Патологические процессы могут неизменно влиять на наш организм. Как известно, почки для нашей жизни играют очень значительную роль и, если произойдет сбой работы этого органа, нарушится вся система. Неправильное функционирование нефронов приводит к снижению выведения из организма натрия, таким образом увеличивается приток крови и повышается артериальное давление.

Если у человека почти работают практически без сбоев или с небольшим нарушением, давление должно прийти в норму. Гипертония возникает в тех случаях, когда скорость фильтрации очень снижена и наблюдается недостаточность почек. Таким образом, почки не в силах выводить лишнюю жидкость из нашего организма и вредные вещества скапливаются, отравляя организм.

Зачастую повреждение паренхимы почек сопровождает гиперсекреция ренина, что также вызывает повышение давления.

Повреждение паренхимы почек: основные заболевания

Как уже писалось выше, большинство патологических процессов влияют на работу почек. С повышенной циркуляцией крови повышается и артериальное давление. Зачастую данная патология проявляется такими болезнями:

• Интерстициальный нефрит — заболевание, при котором наблюдается воспаление почечной, приводит к дисфункции органа. Признаки воспаления возникают внезапно и могут резко перейти в хроническую форму, когда воспаление сохраняется в течение длительного периода времени.
• Острая почечная недостаточность является внезапным нарушением функции почек с повышением креатинина в крови, часто сопровождается снижением диуреза (менее 500 мл в день). В результате повреждение паренхимы почек сопровождается потерей функций большого количества нефронов.
• Аплазия почки. При этом заболевании паренхима левой почки (возможно правой) остается немного недоразвитой. Данная патология может также сопровождаться недостачей в организме мочеточника.
• Поликистоз. Поражаются одновременно паренхимы обеих почек.

Поражение паренхимы почек могут принести серьезные проблемы со здоровьем. Если вы чувствуете боль в пояснице, обезвоживание, или озноб, нужно сразу обращаться к врачу.

Лечение

Лечение повреждения паренхимы почек следует начать как можно раньше. Пройти все назначенные диагностические обследования, чтобы выявить причину и начинать лечение. Пациенты должны узнать средства, которые могут помочь восстановить поврежденные ткани в почках и улучшить их функции. Кроме того, нужна специальная диета, которая помогает поддерживать сохранившиеся функции почек.

Высокое кровяное давление и диабет, являются ведущей причиной заболевания паренхимы почек. Болезнь вызывает рубцевание тканей и приводит к потере функциональности органа, при чем постепенно. При отсутствии лечения вам грозит почечная недостаточность. Лечение должно быть комплексным, поэтому врач вам предложит такие процедуры:

• Очистка крови. Очищения крови относится к группе методов, которые помогают удалить различные отходы и жидкости из крови. Диализ помогает удалить мелкие отходы, такие как креатинин, повышенный сахар и жидкости. Когда токсины в крови удаляются, многие симптомы, такие как зуд кожи, высокий уровень креатинина, отеки будут уменьшены.
• Диета. Когда почки больны, они теряют свою функцию постепенно. Они постепенно перестают выводить токсины и некоторые электролиты, такие как фосфор, натрий и калий. Поэтому врач назначит вам диету с низким содержанием калия и натрия.

Все процедуры для паренхиматозных заболеваний должны быть под наблюдением врача. Не занимайтесь лечением дома, остерегайтесь осложнений, ведь с такими заболеваниями шутки плохи.

Почки исполняют свою основную - выделительную функцию благодаря структурным особенностям. Паренхима почки содержит элементы, без которых невозможно произведение мочи и ее выведение. Поэтому пораженная паренхима требует незамедлительного восстановления. Вредить почечной структуре способны многие заболевания, а потому важно знать, какие основные признаки указывают на ту или иную проблему, и как провести восстановление, чтобы привести почки в нормальное состояние.

Общие сведения о паренхиме почки

Тканевое образование, которое полностью выстилает почки снаружи, и есть паренхима. Она состоит из двух слоев - мозгового и коркового. Паренхиматозная ткань очень тонкая, состоит из небольших капсул, которые переплетены кровеносными сосудами. В этих капсулах производится мочевая жидкость. В правой и левой почке их содержится больше миллиона. Через мозговой слой паренхимы, вдоль ее синусов, перетекает жидкость и дальше собирается в лоханки и чашечки.

Толщина человеческой паренхимы имеет свойство меняться с возрастом. Пока человек молод паренхиматозная ткань в норме составляет 1,3-1,6 см в толщину. После 16-ти лет у представителей обеих статей она истончается - норма до 1-1,1 см. Больше с возрастом она не меняется. На уменьшение и увеличение размеров паренхимы в дальнейшем может повлиять только заболевание почек. Но после того как пациент вылечится, возможно полное восстановление паренхиматозной структуры.

Вернуться к оглавлению

Виды диффузных изменений, их причины

Диффузные изменения паренхимы почки.

Диффузные изменения почек означают, что их размер увеличивается. Но, в случае с паренхимой, диффузные изменения бывают нескольких основных видов:

утолщение/истончение;развитие участков повышенной/пониженной эхогенности;возникновение жидкостных включений;изменение артериального кровотока;неправильные пропорции обеих почек.

Зачастую наличие диффузных изменений значит, что у человека обострение хронических почечных заболеваний. Существует ряд болезней, из-за которых возникают диффузные изменения:

Стремительное развитие уролитиаза - формирование в полости почки кальцификатов.Воспаление канальцев и узелков паренхимы, а также тканей вокруг нее.Болезни эндокринной системы - гипертериоз, сахарный диабет.

Холестериновые и жировые образования нарушают нормальный процесс функционирования паренхимы, блокируя отток мочи по синусам. Характерным для этой проблемы является наличие отеков. Болезнь сосудов почек и воспаление жировой ткани вокруг приводят к гиперэхогенности паренхимы, что является одним из диффузных поражений. Гиперплазия паренхимы может указывать на врожденные дефекты строения органа и его сосудов. Изменения такого типа обычно наблюдаются отдельно в правой или отдельно в левой почке.

Вернуться к оглавлению

Болезни, вызывающие изменения

Изменения паренхимы могут быть вызваны воспалениями или возникать как следствие некорректного и запоздалого лечения почечных болезней. Под влиянием воспалительных процессов может наблюдаться как уменьшение (истончение) паренхимы, так и увеличение размера (утолщение). Причем симптомы могут проявляться и на левой, и на правой почке одновременно или же только на одной из них. Если у больного истончена паренхима, скорее всего, в почках находится инфекция, которая стремительно прогрессирует.

Вернуться к оглавлению

Истончение паренхимы

Как сказано выше, нормальная толщина паренхимы почки - 1-1,1 см. Когда паренхима истончена, это свидетельствует о наличии у человека серьезных почечных болезней. Одной из возможных причин является хроническая болезнь, под влиянием которой почка и уменьшилась. Болезнь развивается из-за попадания в организм возбудителя инфекции или же из-за неверно назначенного лечения. Уменьшение площади паренхиматозной ткани происходит постепенно, но если болезнь перейдет в стадию обострения - произойдет резкое уменьшение. При этом ткань будет очень истончена. В таком состоянии паренхима почек не способна корректно исполнять свои функции, поэтому медлить с обращением к врачу опасно.

Вернуться к оглавлению

Кальцинаты

Камни очень часто провоцируют диффузные изменения паренхимы почек. Такие отложения формируются из-за нерационального питания, нарушений метаболизма, болезней других органов. В паренхиме образуется такой вид камней, как кальцинат - скапливаются отмершие структурные почечные ткани, на поверхности которых образуются соли кальция. Эти отложения возникают независимо от возраста. Во время течение болезни могут наблюдаться отеки. Так как лечить их достаточно сложно, проще придерживаться профилактических мер, тем более они помогают предотвратить и другие болезни почек. Профилактикой является исполнение правил здорового образа жизни и умеренная активность, восстановление органа после перенесенных инфекций и воспалений.

Вернуться к оглавлению

Образования кистозного характера

Кисты образовываются в паренхиме почки, когда нефроны задерживают жидкость. Такие новообразования возникают в виде одиночных и множественных наростов округлой или овальной формы с тонкими стенками. Могут поражать синусы почек. Если вовремя обнаружить кистозные наросты и удалить их, начнется восстановление паренхимы и вскоре она придет в норму. Умеренный размер составляет до 10-ти см.

Боли в пояснице, переходящие в подреберье, укажут на наличие кист. При этом наблюдается повышенное кровеносное давление. Вместе с мочой могут выходить кровяные сгустки. Единичные наросты устраняются методом пункции, отмечается быстрое восстановление почек. Если образование кист - это врожденная патология, больному придется регулярно проходить специальную терапию для восстановления (количество скапливающейся жидкости должно уменьшаться).

Вернуться к оглавлению

Образование опухолей

Опухоли паренхимы почки.

В паренхиме могут формироваться опухоли двух типов - доброкачественные и злокачественные (рак). Из доброкачественных опухолей появляются аденома, ангиомиолипома, онкоцитома и другие. Они могут перерастать в рак. Чтобы точно разобраться с природой опухоли необходимо пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Если же рак развивается в самой почке, например, поражен синус, его легко можно будет выявить даже при пальпации.

Но не стоит забывать о том, что такая серьезная болезнь, как рак, имеет еще ряд скрытых признаков. Поэтому в обязательном порядке необходимо пройти полное медицинское обследование. Как только пациенту поставят диагноз - рак, сразу же необходимо начинать лечение, чтобы уменьшился риск затягивания процесса восстановления. Если опухоль не удается уничтожить медикаментозно, прибегают к хирургическому удалению. Одними из проявлений рака, кроме почечной симптоматики, будут повышенная температура, ощущение озноба. Наблюдается повышенное кровеносное давление, из-за расширения вен появляются отеки.

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Первоначально паренхиматозные ткани оцениваются врачом с помощью УЗИ. Основной диагностический признак диффузных изменений паренхимы - измененный размер (утолщение/уменьшение) определенных участков. С помощью радиоизотопного обследования доктор определяет состояние границ почки, умеренные и четкие ли у нее очертания или волнообразные, нет ли асимметрии. При поражениях почек у пациента есть постоянные болевые ощущения в пояснице (с пораженной стороны - левой почки или справа) и ему больно мочиться, продолжительно сохраняется отек нижних конечностей. В анализах мочи концентрация белка будет выше нормы. Для получения более детальной информации пациенту проводят КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

С помощью УЗИ можно оценить диффузных изменений паренхимы.

Перечисленные выше характеристики появляются, когда капсулы паренхимы растягиваются. Это происходит из-за значительной гиперплазии почек. Еще одной причиной таких симптомов являются кисты, поскольку они сдавливают кровеносные сосуды, тем самым перекрывая их. Если диффузные изменения или кистозные поражения - в запущенной форме, пациенту требуется срочная госпитализация. Когда УЗИ выявляет гиперплазию паренхимы почек, которая не связана с врожденными особенностями человека, это указывать на наличие в полости или синусах органа кальцинатов.

Вернуться к оглавлению

Эхогенность

Эхогенность почек определяется при помощи УЗИ. Если этот параметр повышен, такой симптом указывает на:

раннюю стадию развития воспалительного процесса или неправильную и непродуктивную терапию болезней почек;нарушения метаболизма, проблемы в функционировании эндокринной системы;запущенную форму гломерулонефрита и другие болезни.

Если в диагнозе упоминаются «эхогенные образования», значит, в полости органа был обнаружен песок, его скопления или камни. Уровень эхогенности напрямую зависит от типа камней. В здоровом состоянии эхогенность почек на УЗИ будет в пределах нормы, а почечная структура однородная. Когда данное исследование неинформативно, прибегают к другим методам.

Вернуться к оглавлению

Как лечить диффузии?

Единственно правильного метода лечения диффузных изменений и восстановления паренхимы не существует, поскольку они являются одним из симптомов других заболеваний. Когда первопричиной являются инфекционные болезни, первым делом для восстановления необходимо обнаружить инфекционный очаг. Больному назначаются антибиотики, диета и отдых. Лечить проблемы с оттоком мочи необходимо назначенными врачом медикаментами, при этом придерживаясь специального режима питания. Если паренхима не восстанавливается, прибегают к хирургическим методам. Самолечение при любых заболеваниях паренхимы - исключено.

Больная почка от здоровой отличается наличием деструктивных патологий. Специалисты различают два типа явления: диффузные или очаговые. Диффузные изменения почек характеризуются распространенностью по всему органу, очаговые локализуются в определенной точке. Оба явления представляют опасность для здоровья пациента.

Диффузные деструкции паренхимы почки

Анатомическое строение почки включает паренхиматозную ткань и чашечно-лоханочную систему накопления, выведения мочи

Анатомическое строение почки включает паренхиматозную ткань и чашечно-лоханочную систему накопления, выведения мочи. Паренхимы почек что это такое? Это образование тканевого типа, покрывающее поверхность органа и имеющее наружную и внутреннюю часть. Снаружи паренхима почек состоит из особых клубочков, окруженных системой кровотока, а внутренняя из почечных канальцев, образующих своеобразные пирамидки, собирающие жидкость и переносящие ее в чашечки и лоханки органа.

Толщина паренхимы почки меняется: утончается с возрастом или вследствие патологий. Норма показателя для молодых нормально здоровых людей – 16-25 мм, для людей от 60 лет – 11 мм. Паренхима почки уязвима для различных заболеваний: кровеносная система, питающая наружную часть – среда, загрязненная токсинами, продуктами распада, обмена и первой на все изменения реагирует именно паренхиматозная ткань.

Важно! Диффузное изменение в почках не является болезнью или синдромом. Это патология, характерная наличием физиологических и других деструкций, в основе которых лежит определенное заболевание. Определить основную болезнь и уровень изменения паренхимы почки можно только после тщательного обследования, после чего специалист назначает терапию, направленную на лечение основного заболевания и восстановление тканей органа

Вне зависимости от возраста пациента, диффузные изменения в почках дополняются сменой размеров органа: острые патологии вызывают утолщение ткани, хронические – истончение. Но если в случае достижения пациентом возраста от 60 лет, истончение паренхимы почек является следствием возрастных перемен, то явление у детей – это сигнал об очень серьезном заболевании органов.

Важно! Патологии диффузного типа у новорожденного ребенка могут иметь самые разные причины:

врожденные: поликистоз, нефротический синдром; приобретенные: пиелонефрит, вторичные поражения почек.

Из-за особенностей развития организма малыша, диффузное изменение у новорожденного протекает стремительно и потому особенно опасно. Проведение диагностики затруднено дольчатой структурой почки ребенка до 3 лет, что требует дополнительного обследования в случае обнаружения признаков почечного недуга

Причины возникновения патологии

Диффузные изменения паренхимы почек могут быть последствием мочекаменной болезни

Диффузные изменения паренхимы почек могут быть последствием следующих факторов:

Мочекаменная болезнь. На начальной стадии в пирамидках происходит образование бляшек, из которых формируются конкременты; Кальцинаты – это скопления отмерших фрагментов почечной ткани с налетом солей кальция. Образования появляются вне зависимости от возраста или пола и сигнализируют о нарушении обмена веществ, неправильном рационе, очаговом воспалении органов. Если кальцинат носит единичный характер – этот элемент не опасен, множественное образование часто говорит об онкологических изменениях; Врожденные изменения в паренхиме, например, из-за поликистоза; Неспецифические структурные изменения, связанные с возрастом; Хронические почечные патологии: нефриты, уролитиаз; У тучных пациентов наблюдается избыточное образование жировой ткани, нарушающей нормальный ток жидкости. Скопление и застой урины может спровоцировать начало воспалительного процесса тканей и сосудов. Кистоз в паренхиме представляет намного большую опасность, нежели в любой другой части тела. Кистой называется образование в виде мешочка, заполненного секрецией серозного типа или жидкостью. При минимальных размерах и формах, полость не наносит вреда, однако развиваясь, начинает сдавливать ткани, провоцируя нарушение функции, а потом и некроз. При вялотекущей патологии без роста и размножения образования, требуется лишь наблюдение специалиста, если динамика прогрессирует, возможно назначение хирургического вмешательства.

Важно! Как правило, признаки изменений у детей имеют врожденный характер, у взрослых – приобретенный. Чаще всего киста паренхимы возникает в области левой почки, а вот врожденный поликистоз проявляется как в левой, так и в правой почке. В 70% случаев дети, рожденные с таким заболеванием, не выживают или сразу рождаются мертвыми

Изменение почек может иметь и такие причины, как:

Наличие доброкачественных образований: онкоцитомы, аденомы. Симптоматика явная, в виде гематурии, олиогурии, болей в пояснице. Амилоидоз – это отложение в паренхиме нерастворимого белка, что приводит к снижению эффективности работы и появлению почечной недостаточности хронического типа. Атеросклероз сосудов почек – патология, характерная сужением сосудистой системы из-за множественных холестериновых отложений. Нарушенный обмен веществ, острые или хронические заболевания в анамнезе пациента.

Важно! К прочим факторам риска относятся вредные привычки, избыточный вес, нарушение режима питания, сахарный диабет. Если после проведенного обследования почки не имеют обструктивных изменений, достаточно придерживаться диеты и отказаться от привычек, чтобы полностью восстановить поврежденные ткани паренхиматозного слоя и всего органа в целом

Виды изменений почек

По своим характеристикам диффузные деструкции имеют несколько типов

По своим характеристикам диффузные деструкции имеют несколько типов:

По изменениям, на которые указывает почечная паренхима: Расширение почек из-за воспалительных процессов – ткань при этом уплотняется; Уменьшение толщины ткани вследствие хронического недуга; Утолщение ткани выше стандартных размеров в 25 мм; Истончение – допустимо лишь в возрасте от 60 лет, но если пациент в группе до 50 лет, значит в почках есть повреждения инфекционного характера; Изменение почек и ткани в виде уплотнения может показывать на модифицированную структуру синуса. Причины: почечнокаменная болезнь, атеросклероз или кистоз.

Важно! Преобразования по различным типам заболеваний имеют свою симптоматику, обнаружить диффузные деструкции у малышей до месяца, основываясь на внешние признаки, не представляется возможным из-за неявности проявлений

Острое течение болезни скрывает симптомы признаками основного заболевания:

Увеличение в размерах. Причины увеличения могут быть любые: у взрослых – нефриты, которые переходят в стадию развития и обострения. Признаки: рвота, тошнота, локальные боли в пояснице и области сердца. Болезнь уже диагностируется УЗИ, но при хроническом течении потребуется провести анализ на эхогенность. Уменьшение размеров – это хроническое заболевание, протекающее с той или иной динамикой. Почка меняет свой размер, может наступить асимметрия, паренхиматозная ткань истончается неравномерно – признаки явно говорят о наличии хронического недуга, даже если клиническая картина смазанная. Утолщение паренхимы – точный показатель кистоза или новообразования. Первый симптом – отечность, затем резкие скачки АД в сторону повышения.
Высокое почечное давление провоцирует застой мочи, вследствие чего нарушается нормальный ток урины

Высокое почечное давление провоцирует застой мочи, вследствие чего нарушается нормальный ток урины, фиброзная капсула оказывает давление на кисту и появляется симптом сильной боли, кровь в моче и другие признаки недомогания.

Важно! Истончение паренхимы возрастное или из-за перенесенного заболевания сходно по признакам с почечной недостаточностью. Постепенное отмирание нефронов приводит к снижению функциональности почек, что провоцирует появление никтурии, снижения объема мочи, болевые ощущения, изменения в составе мочи, крови. Любой сигнал почек – основание для тщательного обследования и подбора терапии. В противном случае возможно появление диффузных изменений почечных тканей, деструкция члс почек. Итог: хроническая почечная недостаточность

Эхогенность почек – это метод обследования органов, определяющий наличие патологий. Проводится посредством ультразвука. Повышенная эхогенность почек на УЗИ обозначает присутствие поврежденных тканей паренхимы, а также:

степень развития воспалительного процесса; неэффективность подобранного терапевтического лечения; нарушение метаболических процессов; проблемы с эндокринной системой; динамическое развитие или запущенную форму нефритов.

Если в диагнозе пациента указана строка «эхогенные образования», значит, орган содержит песок, камни. Исследование считается достаточно информативным и помогает понять строение типа камней. В случае отсутствия патологических изменений тканей органа, почечная эхогенность будет в норме, структура – однородная.

Диагностика, лечение

Диагностические мероприятия назначает специалист, в основном это УЗИ

Диффузные изменения разделяются на: четкие/нечеткие, слабые и выраженные. Диагностические мероприятия назначает специалист, в основном это УЗИ. В заключении доктор описывает клиническую картину наблюдений:

эхотени, микрокалькулез означают наличие камней, песка; объемные образования – кистоз, новообразования, опухоли, воспаления; эхо-положительное формирование говорит о том, что есть раковая опухоль, имеющая неровные участки и неоднородность структуры. Кроме того, эхонегативные зоны говорят о том, что слой ткани поврежден некрозом, вследствие кровоизлияния; гиперэхогенность зон – липомы, аденомы, кисты, фибролипомы; количество и динамика развития этих образований диагностируется дополнительными исследованиями.

Если обнаружена киста и доктор написал «анэхогенное образование», значит образование имеет четкие границы, заполнение однородное, содержимое не является злокачественным.

Важно! При диагнозе амилоидоз эхогенность коркового и мозгового вещества почки повышена, границы в областях гиперэхогенности неразличимы, а зоны нормального строения ткани четко очерчены. Такая смазанность границ – явный признак диффузного изменения

Обнаружение изменений не является поводом для паники. Каждый конкретный случай требует последовательного исследования, обнаружения причины изменений и лечения. В этом случае терапия назначается в зависимости от первичного недуга и при выполнении рекомендаций доктора, восстановление паренхимы не представляет сложности.

Для ведения нормальной жизнедеятельности организму требуется осуществлять обмен веществ. Чтобы организм получал всё необходимое из окружающей среды, должен осуществляться беспрерывный цикл между человеком и внешней средой.

Во время процессов обмена в нашем организме образуются продукты метаболизма, которые должны экскретироваться из организма. Сюда относятся мочевина, углекислый газ, аммиак и прочее.

Выводятся вещества и избыток воды, а также минеральные соли, органические вещества и токсины, поступающие в организм с пищей или другими путями.

Процесс выведения происходит при помощи выделительной системы, а именно при помощи почек.

Почка является парным паренхиматозным органом, бобовидной формы . Находятся почки в брюшной полости, в поясничной области, забрюшинно.

Нормальные показатели почек:

длинна 10-12 см, ширина – 5-6 см, толщина от 3 до 4 см; масса одной почки – 150-200 г.

Также в строение почки входит основная ткань – паренхима .

Что такое паренхима почки?

Сам термин «парнехима» определяется как совокупность клеток, которые выполняют специфическую для органа функцию. Паренхима – это ткань, которая наполняет орган.

Паренхиму почки составляет мозговое и корковое вещество, которые находятся в капсуле. Она отвечает за все функции выполняемые органом, в том числе за самую главную – экскрецию мочи .

Рассматривая строение паренхимы при помощи световой микроскопии можно увидеть мельчайшие клетки густо оплетенные кровеносными сосудами.

В норме толщина паренхимы почки здорового человека составляет от 14 до 26 мм, но может становиться тоньше с возрастом.

Например, у людей в старческом возрасте размер паренхимы почки в норме составляет не более 10-11 мм.

Интересно, что почечная ткань имеет способность к регенерации и восстановлению своих функций. Это является большим плюсом при лечении различных заболеваний.

Для лечения почечных заболеваний наши читатели успешно используют метод Галины Савиной .

Многие люди не знают, где находятся почки, поэтому иногда даже не догадываются, что у них могут быть нарушены функции почек.

Боли в почках могут свидетельствовать о различных заболеваниях. О том, как болят почки при различных патологиях, читайте в нашей статье.

Повышенная эхогенность паренхимы почек - опасно ли это?

По статистике на сегодняшний день на фоне общей заболеваемости люди чаще страдают проблемами
мочевыделительной системы. Патологические процессы в почках не всегда можно наблюдать, чаще они протекают скрыто.

Эхогенность почек можно диагностировать при помощи УЗИ.

Методика является инвазивной, проводится абсолютно безболезненно и имеет большой плюс : при помощи УЗИ можно выявить малейшие патологические изменения даже на ранних стадиях.

Это повысит шансы пациента выздороветь. Сам процесс диагностики занимает не больше 20-25 минут, за это время можно выяснить такие параметры как:

размер самого органа, его расположение, новообразования, если такие имеются.

Повышенная эхогенность почек может свидетельствовать о:

диабетической нефропатии (увеличение почек, но при этом пирамиды, расположенные в мозговом веществе, имеют пониженную эхогенность); гломерулонефрит , который протекает в тяжелой форме, а сама парнехима почек диффузно усиливает свою эхогенность. усиленная эхогенность почечного синуса говорит о том, имеют место быть воспалительные процессы, обменные и эндокринные нарушения .

Почки, ткань которых здорова, имеют нормальную эхогенность, она однородна на УЗИ.

Диффузные изменения паренхимы почек

Серьезным сигналом для подробного исследования почек являются изменения их паренхимы. Причины изменения органа в размерах могут быть разные:

развитие мочекаменной болезни воспаление клубочков или канальцев болезни поражающие мочевыделительную систему формирование жировых бляшек вблизи пирамидок заболевания, приводящие к воспалению сосудов почки и жировой ткани

Киста паренхимы почки

Возникает и развивается данное заболевания при задержке жидкости в нефронах почки, развивается из паренхимы. Киста может возникнуть как на паренхиме правой, так и левой почки.

Киста характеризуется овальной или округлой формой, имеет размеры 8-10 см .

Для профилактики заболеваний и лечения почек и мочевыделительной системы наши читатели советуют

Монастырский чай отца Георгия

Он состоит из 16 самых полезных лекарственных трав, которые обладают крайне высокой эффективностью в очищении почек, в лечении почечных болезней, заболеваний мочевыводящих путей, а также при очищении организма в целом.

Мнение врачей… »

Иногда размеры кисты достигают немаленьких размеров (жидкость накапливается до 10 л), тем самым сдавливая структуру лежащие рядом.

Вовремя удаленная киста - залог не просто быстрого выздоровления, а спасение почки. Диагностируют заболевание при помощи УЗИ.

Симптомы определить нетрудно. Это могут быть приглушенные боли в подреберье и пояснице, повышается кровяное давление и наличие крови в моче.

К сожалению, симптомы проявляются не всегда, и болезнь протекает в латентной форме.

В таких случаях заболевание выявляется на поздних стадиях, когда единственным методом лечения является оперативное вмешательство.

Истончение паренхимы почки

Причины появления данной патологи могут быть разными. Например, неправильный подбор метода лечения или инфекционное заболевание .

Нужно помнить, что паренхима почки может уменьшаться возрастом, но иногда наблюдается сморщивание при хронических заболеваниях.

Если вы ощущаете дискомфорт в области поясницы или боли при мочеиспускании – обратитесь за помощью к специалистам, не занимайтесь лечением самостоятельно.

Это сэкономит не только ваше время, но и улучшит здоровье.

Видео: Почему почки так важны для нормального функционирования человеческого организма

25 октября 2010 днем в белорусском городе Пинске на заводе «Пинскдрев-ДСП» произошел взрыв и обрушение части крыши и стен рабочего цеха, в результате чего на месте погибли 2 человека и 19 были доставлены в стационар, из них 14 человек получили термические ожоги 3 и 4 степени на площади 60 % кожи. По сообщениям прессы, в стационаре все они находились без сознания и на искусственной вентиляции легких. На утро 31 октября в больницах из 14 скончалось 9 человек.

Примерная хроника :

• 25 октября, пн - 2 погибших на месте.
• 26 октября, вт - еще 1 скончался в больнице.
• 27 октября, ср - еще 1.
• 28 октября, чт - еще 1.
• 29 октября, пт - еще 2.
• 30 октября - умерло еще 2.
• на 31 октября - еще 2.

К чему привожу такую подробную статистику? Чтобы показать, как тяжело протекают ожоги и вызванная ими ожоговая болезнь . Не только термические. Ранее я писал 2 подробных материала об отравлении уксусной эссенцией , которая приводит к сильным химическим ожогам ротовой полости, глотки, пищевода и дыхательных путей. Но сегодня расскажу самое важное о термических ожогах, используя в качестве основы пособие «Общая хирургия » С. В. Петрова (1999).

Ожоги пламенем относятся к числу самых тяжелых, т. к. температура пламени достигает 2000 - 3000° С и дополнительно происходит отравление угарным газом и другими продуктами горения.

Локализация ожогов также очень важна, поскольку отличается толщина кожи и степень защиты одеждой. Например, ожоги лица и передней поверхности шеи бывают глубокими намного чаще, чем, например, ожоги стоп.

При прочих равных условиях ожоги лица и промежности более опасны для жизни:

• при ожогах лица повреждаются глаза, рот и дыхательные пути , что весьма утяжеляет состояние пациентов. Признаками ожога дыхательных путей могут служить копоть в носу и обгорание там волосков.
• очень неприятными являются ожоги промежности , так как возможно повреждение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что требует хирургического вмешательства.

По сообщениям прессы, на пострадавших в Пинске была синтетическая рабочая форма, которая сгорела чуть ли не полностью, что недопустимо с точки зрения пожарной безопасности. Одежда должна быть негорючей и защищать от ожогов , а не способствовать им.

Классификация ожогов по глубине поражения

В России распространена 4-степенная классификация ожогов по глубине (I степень, II, IIIа, IIIб, IV), а на Западе - 5-степенная (там российская IIIa стадия идентична III; IIIб - IV, а IV - V соответственно).

Глубина повреждения при разных степенях ожога .

Ожог I степени : поверхностное повреждение эпидермиса. Сразу после ожога видна краснота и отечность. Через несколько дней верхний слой высыхает и слущивается.

Ожог II степени : поражается эпидермис и частично дерма, проявляется покраснением кожи, ее отеком и образованием тонкостенных пузырей с серозной жидкостью. К 10-12 дню происходит самостоятельная эпителизация.

При ожогах I-II степени кровообращение и чувствительность сохранены. Заживление происходит без нагноения.

При ожогах IIIa бывает одновременно омертвение и экссудация (выход плазмы из кровеносного русла) с образованием толстостенных пузырей по всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа (плотная мертвая ткань) светло-коричневого цвета или серого цвета. Ожоги IIIa степени заживают за счет:

• роста грануляций (молодая зернистая соединительная ткань, о ней чуть ниже),
• образования эпителия за счет сохранившихся луковиц волос, протоков потовых и сальных желез,
• краевой эпителизации (нарастания эпителия с краев раны).

Обратите внимание, что ожоги I, II, IIIa степени называются поверхностными , а IIIб и IV - глубокими . Дело в том, что поверхностные ожоги заживают с самостоятельным закрытием дефекта, а при глубоких ожогах все источники роста эпителия гибнут и самостоятельная эпителизация раны становится невозможной.

Для ожогов IIIa, IIIб и IV степени характерно омертвение тканей с образованием струпа . Потом развивается гнойное воспаление , за счет которого омертвевшая ткань отторгается и рана очищается. Далее образуются грануляции, происходит рубцевание и (только при ожогах IIIa) эпителизация.

Так выглядит ,
которая потом может превратиться в рубцовую.

При глубоких ожогах IIIб, вызванных пламенем, происходит формирование плотного сухого струпа коричневого цвета. Заживление возможно путем рубцового стяжения и краевой эпителизации (правда, за счет последней возможно образование полоски эпителия не более 2-3 см шириной).

Ожог IV степени возникает при длительном воздействии в областях без толстого подкожного жирового слоя. Образуется коричневый или черный ожоговый струп. Очень тяжело протекают циркулярные ожоги конечностей, которые сжимают конечность, как панцирь, вызывая дополнительный ишемический некроз тканей (от недостатка кислорода). Возможно обугливание отдельных частей тела.

О грануляционной ткани

Грануляционная ткань (лат. granulum - зернышко) - молодая соединительная ткань, образующаяся при заживлении ран, зон инфарктов, тромбов, экссудатов. Сосуды, достигая раневой поверхности, образуют петли и вновь уходят в глубь ткани; вершины этих петель имеют вид красноватых зерен , вследствие чего молодая соединительная ткань и получила название грануляционной, зернистой . В дальнейшем по мере выработки фибробластами коллагеновых волокон последние вытесняют все другие тканевые элементы, клеток становится все меньше, сосуды почти совсем исчезают и формируется рубцовая ткань , представляющая собой пучки грубых коллагеновых волокон с расположенными среди них немногочисленными клетками и сосудами.

Грануляционная ткань в свежей ране .

Весь цикл развития и созревания грануляционной ткани занимает в среднем 2-3 нед. В некоторых случаях (например, при нарушениях иннервации, кровообращения, авитаминозе и др.) наблюдаются вяло текущие грануляции или их чрезмерно быстрое созревание с формированием избыточных грубых рубцов, называемых келоидными .

Грубые келоидные рубцы (пояснение ниже).

Пример: девушка 27 лет в феврале 2007 г. получила термический ожог пламенем IIIа-IIIб степени 25% поверхности тела, в т. ч. лица, шеи и передней поверхности грудной клетки. Поскольку в лечении ожога использовались исключительно консервативные методы, у пострадавшей развилась тяжелая рубцовая контрактура шеи 4-й степени, сопровождавшаяся рубцовым выворотом нижней губы. Пример взят с сайта http://www.pirogov-center.ru/infoclinic/13/139/ (Национальный Медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова).

Оценка глубины поражения

Несмотря на то, что методов много, абсолютно точно и на ранней стадии отличить поверхностные и глубокие ожоги зачастую не удается. Имеют значение данные анамнеза (информация о повреждающем агенте, площади и длительности его действия) и осмотра. Привожу только самые простые методы.

1) Определение нарушения кровообращения .

По нарушению кровообращения выделяют 3 зоны поражения:

• зона покраснения (гиперемии) характерна для поверхностных ожогов. Повреждения клеток обратимы. При надавливании кожа бледнеет.
• зона застоя (стаза) отчетливо развивается к концу первых суток, что связано с выраженным венозным застоем. При надавливании окраска не меняется.

  Можно выше участка ожога наложить манжетку тонометра и поднять давление до 60-80 мм рт. ст., при этом если цианоз не наступит, то в дальнейшем здесь будет некроз (струп). Повреждения клеток в зоне стаза частично обратимы (т.е. возможен некроз).

• зона полного отсутствия кровообращения . Изменения необратимы. Характерно для глубоких ожогов.

Зоны нарушения кровообращения при ожогах разной степени .

По температуре : чтобы отличить ожоги IIIa от IIIб, измеряют температуру обожженной кожи обследуемого участка. На участках ожога IIIа температура на 1.5-2° С выше.

2) Определение болевой чувствительности .

При ожогах IIIa болевая чувствительность резко снижена . При ожогах IIIб и IV - отсутствует полностью . Однако нужно учитывать состояние больного, а также введение лекарств (наркотические анальгетики уменьшают боль).

Оценить болевую чувствительность можно не только с помощью уколов иглой , но и обрабатывая раневую поверхность 96%-ным спиртом . Или с помощью эпиляции волос : при глубоком ожоге волосы удаляются легко и без боли для пациента, при поверхностном - с трудом и болезненно.

Оценка площади ожогов

Поскольку тело человека имеет сложную форму, определить площадь ожога обычными способами затруднительно. Поэтому в комбустиологии (наука об ожогах) используются свои хитрые правила и методы. Естественно, они дают упрощенную картину, но легки в использовании.

1) «Правило девяток » (метод Уоллеса, 1951): согласно этому правилу, у взрослого все части тела равны по площади одной или двум девяткам . Итак,

• голова и шея - 9%,
• передняя поверхность туловища - 18%,
• задняя поверхность туловища - 18%,
• каждая рука - по 9%,
• каждая нога - по 18%,
• промежность - 1%.

Определение площади ожога по правилу девяток.

У детей пропорции иные.

2) «Правило ладони » (метод Глумова, 1953): площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, равной 1% от всей поверхности тела.

Обычно правило девяток и правило ладони используют одновременно. Другие методы определения площади ожогов применяются редко, т.к. небольшая разница в точности результатов обычно не оправдывает затраченных усилий и времени.

Формула обозначения ожогов по Джанелидзе

Формула была впервые предложена в 1939 году и в дальнейшем несколько раз дополнялась и изменялась. Сейчас обозначение ожога выглядит как дробь , где в числителе написана общая площадь поражения в %, рядом в скобках - площадь глубоких ожогов, в знаменателе - степень ожога. Перед дробью указывается этиологический фактор (термический, химический, лучевой ожог), а после нее - зоны поражения (голова, туловище и др.).

Это означает термический ожог головы и шеи II-III степени с общей площадью ожога 10%, из которых 5% - глубокий ожог.

Прогноз выживания про ожогах

Согласно пособию 1999 года, критическими на то время считались тотальный (всего тела) ожог I степени и ожоги II-IIIa степени > 30% поверхности тела (хотя уже тогда иногда удавалось спасти пострадавших с ожогами до 60%). Опасными для жизни считаются ожоги IIIб и IV степени более 10-15% тела, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности.

Ориентировочными методами определения прогноза при ожогах являются «правило сотни» и индекс Франка.

1) Правило сотни (годится только для взрослых). Складывают возраст пациента и % ожогов тела.

Результат:

• 61-80 - прогноз относительно благоприятный,
• 81-100 - прогноз сомнительный,
• > 100 - прогноз неблагоприятный.

2) Индекс Франка . Складывают % поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких .

Результат:

• 31-60 - прогноз относительно благоприятный,
• 61-90 - прогноз сомнительный,
• > 91 - прогноз неблагоприятный.

Вывод: если вы разобрались, что здесь написано, то уже при чтении новостей должны понимать, что при 35-40% и выше глубоких ожогов помочь пострадавшим современная медицина бессильна.

При площади поверхностных ожогов > 20% или глубоких > 10% (у детей и стариков - от 5% глубоких) развивается ожоговая болезнь . Но о ней - в другой раз.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
· на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез:
· Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость . Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.

Лабораторные исследования
Взятие крови на лабораторные исследования проводятся в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии приёмного отделения.
Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка , креатинина, остаточного азота, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.

Инструментальные исследования (УД А):
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· Бронхоскопия- при термоингаляционных поражениях (УД А);
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости- для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);

Другие методы исследования
· По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для реципиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.

Диагностический алгоритм: , УД А (схема)

· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов - оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
· Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
· Внешний осмотр.
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
· Определение пульса, АД, ЧСС, аускультация.
· Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистоф оболочки, пальпация живота.
· Определение глубины и площади ожогов.
· Интерпретация лабораторных анализов
· Интерпретация результатов инструментальных обследований

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ

2. Определение глубины и площади ожога.

3. Диагностика поражения дыхательных путей

4. Диагностика ожогового шока

Перечень дополнительных диагностических мероприятий , (УД А):
· Бактериальный посев из ран - по показаниям или при смене антибактериальной терапии (УД А);
· Рентген грудной клетки по показаниям - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· ФБС -при термоингаляционных поражениях (УД А);
· ФГДС - для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).

Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.

«Правило девяток» (метод предложен А. Wallace , 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
- передняя и задняя поверхности туловища - по 18%
- каждая верхняя конечность - по 9%
- каждая нижняя конечность - по 18%
- промежность и половые органы - 1%.

«Правило ладони» (J . Yrazer , 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 4).

Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 4

Анатомическая область	Новорождённые	1 год	5 лет	10 лет	15 лет	Взрослые пациенты
Голова	19	17	13	11	9	7
Шея	2	2	2	2	2	2
Передняя поверхность тела	13	13	13	13	13	13
Задняя поверхность тела	13	13	13	13	13	13
Ягодица	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Промежность	1	1	1	1	1	1
Бедро	5,5	6,5	8	8,5	9	9,5
Голень	5	5	5,5	6	6,5	7
Стопа	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5
Плечо	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Предплечье	3	3	3	3	3	3
Кисть	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5

Диагностика ОШ
Все пациенты с общей площадью ожогов более 50%, глубокими ожогами более 20% поступают с клиникой тяжёлого или крайне тяжёлого ОШ (таблица 5)

Степени тяжести ожогового шока у взрослых
Таблица 5

ОШ относится к гиповолемическому типу гемодинамических нарушений. Для ожогового шока характерны:
1. Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части объёма циркулирующей крови («белое кровотечение»).
2. Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода ожогового шока (от 12 до 72 часов).
3. Выраженная ноцицептивная импульсация.
4. В большинстве случаев проявляется гипердинамический тип гемодинамики.
5. В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки, сквозь которую способны проходить крупные молекулы (альбумин), что приводит к интерстициальному отёку зоны паранекроза, «здоровых» тканей и усугубляет гиповолемию.
6. Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопровождается гиперкалиемией.

При легкой степени ОШ (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.

При тяжелом ОШ (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств . Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.

При 3-й (крайне тяжелой) степени ОШ (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета "кофейной гущи". Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ожоге дыхательных путей (ОД).

Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).

Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
· Данные фибробронхоскопии (ФБС) - в 100% случаев;
· Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) - в 95% случаев;
· Ожоги лица, шеи, полости рта - в 97%;
· Опаление волос носовых ходов - в 73,3%;
· Кашель с копотью в мокроте - в 22,6%;
· Дисфония (осиплость голоса) - в 16,8%;
· Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное - в 6,9% случаев.

Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар (категория доказательности А) , УД А
Таблица 6

Степени тяжести ТИТ по данным ФБС (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):
1. Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).
3. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.
4. Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.

Диагностические мероприятия в ОРИТ (ПРИТ) , (УД А)
Таблица 7

Мероприятие	Категория пациентов
	1-е сутки после травмы	2-е сутки после травмы	3-е сутки после травмы	4-е и последующие сутки
Сбор жалоб	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Сбор анамнеза	Все пациенты	-	-	-
Оценка площади и степени ожога	Все пациенты	Все пациенты	-	-
Оценка сознания по шкале Глазго	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Оценка влажности и тургора кожных покровов	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Термометрия тела	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
ЧД, ЧСС, АД	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
ЦВД	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
SpO2	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Диурез	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
ЭКГ	Все пациенты	По показаниям	По показаниям	По показаниям
Рентгено- графия ОГК	Все пациенты	Пациенты сТИТ, СОПЛ	Пациенты с ТИТ, ОРДС	Пациенты с ОРДС
Диагности-ческая ФБС	По табл. 3	-	-	-
Диагности-ческая ФГДС	-	-	Пациенты с ЖКК	Пациенты с ЖКК
Общий анализ крови	Все пациенты	-	Все пациенты	Все пациенты
Hb, Ht крови каждые 8 часов	Все пациенты	Все пациенты	Пациенты с ЖКК	Пациенты с ЖКК
Общий анализ мочи	Все пациенты	-	Все пациенты	Все пациенты
Удельный вес мочи каждые 8 часов	Все пациенты	Все пациенты	-	-
АЛТ, АСТ крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Общий билирубин крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Альбумин крови	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты	Все пациенты
Глюкоза крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Мочевина крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Креатинин крови	Все пациенты	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Электролиты крови	-	-	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
АЧТВ, МНО, фибриноген крови	-	Все пациенты	Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Газовый состав крови	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
Миоглобин мочи	При поражении мышечной ткани	-	-
Карбокси-гемоглобин крови	Пациенты с пожара при утрате сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго	-	-	-
Алкоголь крови и мочи	Пациенты с утратой сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго; с признаками алкоголь-ного опьянения	-	-	-

Тактика лечения

Лечению в условиях ОРИТ подлежат:

· пациенты с ОШ;
· пациенты с площадью ожога свыше 20% поверхности тела с тяжёлой острой ожоговой токсемией;
· пострадавшие сТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
· пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
· пациенты с клиникой сепсиса, желудочно-кишечного кровотечения, психоза, ожоговым истощением, нарушениями сознания;
· пациенты с признаками полиорганной недостаточности.

Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.

Лечебные мероприятия в ОРИТ
Таблица 8

Интенсивная терапия	Категория пациентов
	1-е сутки после травмы	2-е сутки после травмы		3-е сутки после травмы	4-е и последующие сутки
Промедол 2% - 1 мл каждые 4 часа в/в (у детей 0,1-0,2 мг/кг/час в/в) - I вариант	Все пациенты (один или несколько вариантов)	Все пациенты (один из вариантов)		Пациенты с болевым синдромом (один из вариантов)	Пациенты с выраженным болевым синдромом (один из вариантов)
Трамадол 5% - 2 мл каждые 6 часов в/в (у детей после 1 года по 2 мг/кг каждые 6 часов в/в) - II вариант
Кеторолак 1 мл каждые 8 часов (кроме детей до 15 лет) в/м до 5 дней - III вариант
Метамизол натрия 50% - 2 мл каждые 12 часов в/в, в/м (у детей анальгин 50% по 0,2 мл/10 кг каждые 8 часов в/в, в/м) - IV вариант				Все пациенты	Все пациенты
Декомпрессионные лампасные некротомии	Пациенты с глубоким циркулярным ожогом шеи, грудной клетки, живота, конечностей			-
Преднизолон по 3 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с лёгким ОШ	-		-	-
Преднизолон по 5 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с тяжёлым ОШ	Пациенты с тяжёлым ОШ		-	-
Преднизолон по 7 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с крайне тяжёлым ОШ	Пациенты с крайне тяжёлым ОШ		-	-
Преднизолон по 10 мг/кг/сутки в/в	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		-	-
Аскорбиновая кислота 5% - 20 мл каждые 6 часов в/в капельно	Все пациенты	Кроме пациентов с лёгким ОШ		-	-
Фуросемид 0,5-1 мг/кг в/в каждые 8-12 часов при соблюдении темпа в/в инфузии	Пациенты с диурезом	Пациенты с диурезом		Пациенты с диурезом	Пациенты с диурезом
Гепарин 1000 ед./час в/в (у детей - 100-150 ед./кг/сутки п/к) без ингаляций гепарина	Кроме пациентов с лёгким ОШ	Кроме пациентов с лёгким ОШ		-	-
Эноксапарин 0,3 мл (или Надропарин 0,4 мл, Цибор 0,2 мл), кроме детей до 18 лет 1 раз в сутки п/к	-	-		Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Инсулин (Рапид) каждые 6 часов п/к				Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л	Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л
Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) 1 раз на ночь в/в капельно	Кроме пациентов с лёгким ОШ	Кроме пациентов с лёгким ОШ		Все пациенты	Все пациенты
Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) каждые 12 часов в/в капельно	-	-		Пациенты с ЖКК	Пациенты с ЖКК
			(у взрослых категория доказательности А)
Стерофундин Изо (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%)	По табл. 9	По табл. 9		-	-
Стерофундин Г-5 (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%)	-	По табл. 9		-	-
ГЭК	По табл. 9	По табл. 9		-	-
Альбумин 20%	-	По табл. 9		По табл. 9	Пациенты с уровнем альбумина ≤ 30 г/л (общего белка ≤ 60 г/л)
Нормофундин Г-5 (максимально до 40 мл/кг/сутки)	-	-		По табл. 9	Все пациенты
Реамберин 400-800 мл (у детей 10 мл/кг) в сутки до 11 дней	-	-		-	Все пациенты
Цефалоспорины III поколения в/в, в/м	-	Все пациенты		Все пациенты	Все пациенты
Ципрофлокса-цин по 100 мл каждые 12 часов (кроме детей)	-	-		Пациенты с сепсисом	Пациенты с сепсисом
Амикацин по 7,5 мг/кг каждые 12 часов (включая детей) в/в, в/м	-	-
ПСС 3000 ед.	-	-		-	Согласно Приложению 12 к Приказу МЗ РФ №174 от 17.05.1999 г.
ПСЧИ	-	-		-
СА	-	-		-
АКДС	-	-		-
Инвазивная ИВЛ	Пациенты с утратой сознания 40% (категория доказательности А); глубоким ожогом на лице и прогрессирующим отёком мягких тканей (категория доказательности В); тяжёлой ТИТ с поражением гортани и риском обструкции (категория доказательности А); тяжёлой ТИТ продуктами горения (категория доказательности В); ОРДС
Адреналин 0,1% каждые 2 часа ингаляции до 7 дней	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
АСС 3-5 мл каждые 4 часа ингаляции до 7 дней	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
Гепарин по 5000 ед. на 3 мл физ. раствора каждые 4 часа (через 2 часа после АСС) ингаляции до 7 дней	Пациенты с ТИТ	Пациенты с ТИТ		Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ
	(категория доказательности В)
Санационная ФБС каждые 12 часов	Пациенты сТИТ продуктами горения			Пациенты с тяжёлой ТИТ продуктами горения	-
Сурфактант БЛ по 6 мг/кг каждые 12 часов эндо-бронхиально или ингаляции до 3-х дней	Пациенты с тяжёлой ТИТ	Пациенты с тяжёлой ТИТ		Пациенты с ОРДС	Пациенты с ОРДС
Регидрон в зонд	По табл. 9	-		-	-
Энтеральная белковая смесь в зонд в объёме до 45 ккал/кг/сутки (категория доказательности А) через инфузомат	800 гр	По табл. 9		По табл. 9	Пациенты, которые не могут или не хотят есть
3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки через инфузомат	-	-		Пациенты, которые не переносят энтеральную смесь	Пациенты, которые не могут или не хотят есть и не переносят энтеральную смесь
Иммуновенин 25-50 мл (у детей 3-4 мл/кг, но не больше 25 мл) 1 раз в 2 дня до 3-10 суток	-	-		Пациенты с тяжёлым сепсисом	Пациенты с тяжёлым сепсисом
Глутамин энтерально 0,6 г/кг/сутки или в/в 0,4 г/кг/сутки	-	Все пациенты (категория доказательности А)
Эритроцитная масса	При хронических анемиях и при гемоглобине ниже 70 г/л показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являются клинически выраженные признаки анемического синдрома (общая слабость, головная боль , тахикардия в покое, одышка в покое, головокружение, эпизоды синкопе), которые не могут быть устранены в течение непродолжительного времени в результате патогенетической терапии. Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим наличие показаний. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Переливание эритроцитсодержащих компонентов может быть показано при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО2 и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО2) ниже 35 мм.рт.ст., то есть увеличением экстракции кислорода выше 60 %. Формулировка показания - «снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм.рт.ст., РvО2_____мм рт. ст.». Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то переливание не показано.(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501)
СЗП	Показаниями для переливания СЗП являются: 1) геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии). .(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501)

Сводная таблица регидратации в период ОШ
Таблица 9

Сутки с момента травмы		1-е сутки			2-е сутки	3-е сутки
		8 часов	16 часов		24 часа	24 часа
Объём, мл		2 мл х кг х % ожога*	2 мл х кг х % ожога*	2 мл х кг х % ожога*		35-45 мл/кг (в/в + peros + через зонд)
Стерофундин изотонический. Стерофундин Г-5 (на 2-е сутки)		100% объёма	Оставшийся объём	оставшийся объём		-
ГЭК		-	10 - 20 - 30 мл/кг	10 - 15 мл/кг		-
Альбумин 20% (мл)		-	-	0,25 мл х кг х % ожога		при альбумине крови ≤ 30 г/л
Нормофундин Г-5		-	-	-		не больше 40 мл/кг
Парентеральное питание		-	-	-		по показаниям
Через зонд	Регидрон	50-100 мл/час	100-200 мл/час	-		-
	Энтеральное белковоепитание (ЭП)	800гр	-	50 мл/час х 20 часов		75 мл/час х 20 часов
Ди-ета	Лёгкий ОШ	пить	ОВД	ОВД		ОВД
	Тяжёлый ОШ	Регидрон	Регидрон	ЭП или ВБД		ЭП или ВБД
	Крайне тяжёлый ОШ	Регидрон	Регидрон	ЭП		ЭП

* - при площади ожога больше 50% расчёт проводится на 50%
** - возможен учёт жидкости, введённой энтерально
*** - Допустимо принимать за уровень альбумина крови ½ от содержания общего белка крови. Объём раствора альбумина рассчитывать по формуле:
Альбумин 10% (мл) = (35 - альбумин крови, г/л) х ОЦК, л х 10
где ОЦК, л = ФМТ, кг: 13

Показания к переводу в ожоговое отделение из ОРИТ.
Перевод пострадавших в ожоговое отделение допускается:
1. по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы при отсутствии сохраняющихся нарушений функции жизнеобеспечения.
2. в период ООТ, септикотоксемии при отсутствии или компенсации нарушений дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы, паренхиматозных органов, восстановления функции ЖКТ.

Немедикаментозное лечение , УД А;
· Стол 11,режим 1, 2. Установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.
Таблица 10

Оборудование/аппаратура	Показания	Количество суток
Энтеральное белковое питание (нутритивная поддерка)	Обширные ожоги, невозможность самостоятельно восполнять потери	5 - 30 суток
Пребывание на флюидизирующей ожоговой кровати (типа Редактрон или «SAT»)	Обширные ожоги задней поверхности тела	7 - 80
Помещение больного в палатах с ламинарным подогретым потоком воздуха до 30-33*С, аэроионизирующая установка, противопролежневые матрацы, накрывание больного теплоизолирующим одеялом.	Обширные ожоги туловища	7 - 40 суток
Аргоновый многофункциональный скальпель.		При оперативных вмешательствах
ВЛОК	Обширные ожоги, интоксикация
УФОК	Обширные ожоги, интоксикация
Озонотерапия	Обширные ожоги, интоксикация	Период токсемии и септикотоксемии

Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний - выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять несколько месяцев. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы, раствор аминокислот, синтетические коллоиды, компоненты и препараты крови, жировые эмульсии, многокомпонентные препараты для ентерального питания.

Антибактериальная терапия. При обширных ожогах антибактериальная терапия назначается с момента поступления. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I - IV поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы.
Дезагреганты: п о показаниямацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины, и др. в возрастных дозировках.

Местное лечение ран. , (УД А).
Цель местного лечения очищение ожоговой раны от некротического струпа, подготовка раны к аутодермопластике, создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.

Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.

Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, мазямии гелями на водорастворимой и жировой основах (октенидина
дигидрохлорид, сульфадиазин серебра, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.

Перевязки проводятся через 1 - 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.

Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, пьзотерапия, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
В случае ограничения возможности проведения ранней хирургической некрэктомии возможно проведение химической некрэктомии с использованием Салициловой мази 20% или 40%, бензойной кислоты.

Перечень основных лекарственных средств , (УД А) (таблица 11)
Таблица 11

Препарат, формы выпуска	Дозирование		Длительность применения	Вероятность %			Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты:
Местные анестетики (прокаин, лидокаин)	Согласно форме выпуска		По показаниям	100%			А
Средства для наркоза							А
Антибиотики
Цефуроксим	1,5 г. в/в, в/м, согласно инструкции						А
Цефазолин	1 - 2 г, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Цефтриаксон	1-2 гр согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Цефтазидим	1-2 гр в/м, в/в, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Цефепим	1-2 г, в/м/ в/в согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции				А
Амоксициллин/клавуланат	600мг, в/в согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Ампициллин/сульбактам	500-1000мг, в,м, в/в, 4 раза в сутки		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Ванкомицин	порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	50%			А
Гентамицин	160 мг в/в, в/м, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	80%			А
Ципрофлоксацин, раствор для внутривенных инфузий	200 мг 2 раза в/в, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	50%			А
Левофлоксацин	раствор для инфузий 500 мг/100 мл, согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции	50%			А
Карбопенемы	согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции				А
Анальгетики
Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	50-100 мг. в/в, через рот. максимальная суточная доза 400мг.		По показаниям, согласно инструкции		А
Метамизол натрия 50%	50% - 2,0 внутримышечно до 3 раз		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Кетопрофен	согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции		А
Другие НПВС	согласно инструкции		По показаниям, согласно инструкции		А
Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфин)			По показаниям, согласно инструкции	90%	А
Дезагреганты и антикоагулянты
Гепарин	2,5 - 5 т. ЕД - 4 - 6 раз в день		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Надропарин кальций, раствор для инъекций	0,3, 0,4, 0,6 ЕД п/к		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце	0,4, 0,6 6 ЕД п/к		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Пентоксифиллин 5% - 5,0	в/в, через рот		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
Ацетилсалициловая кислота 0,5	через рот		По показаниям, согласно инструкции	30%		А
		Медикаменты для местного лечения
Повидон-йод	Флакон 1 литр		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Хлоргекседин	Флакон 500 мл		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Перекись водорода	Флакон 500 мл		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Октенидина дигидрохлорид 1%	Флакон 350 мл, 20 гр		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Перманганата калия	Для приготовления водного раствора		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Мази на водорастворимой и жировой основе (серебросодержащие, антибиотик и антисептик содержащие, многокомпонентные мази)	Тюбики, флаконы, контейнеры		По показаниям, согласно инструкции	100%	А
Перевязочные средства
Марля, марлевые повязки	метров		По показаниям, согласно инструкции	100%		А
Бинты медицинские	Шт.		По показаниям, согласно инструкции	100%		А
Бинты эластические	Шт.		По показаниям, согласно инструкции	100%		А
Раневые покрытия (гидрогелевые, плёночные, гидроколлоидные и др)	Пластины		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Ксеногенные раневые покрытия (свиная кожа, кожа телят, препараты на основе перикарда, брюшины, кишечника)	пластины		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Трупная человеческая кожа	пластины		По показаниям, согласно инструкции	50%		А
Суспензии клеток кожи культивированные биотехнологическими методами	флаконы		По показаниям, согласно инструкции	50%		А
Инфузионные препараты
Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Раствор Рингера лактат	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый,	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Глюкоза 5, 10%	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%		А
Глюкоза 10%	Ампулы 10 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Глюкоза 40%	Флаконы 400 мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Декстран, 10 % раствор для инфузий	400мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
	Другие медикаменты (по показаниям)
Витамины группы В	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Витамины группы С	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Витамины группы А	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Токоферолы	капсулы		По показаниям. согласно инструкции	80%	А
Н 2 блокаторы и ингибиторы протоновой помпы	ампулы		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Этамзилат, раствор для инъекций в ампуле 12,5%	ампулы 2мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Аминокапроновая кислота	Флаконы		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Дифенгидрамин	Ампулы 1%-1мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Преднизолон	Ампулы 30мг		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Метоклопрамид	Ампулы 0,5%-2мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Инсулин человеческий	Флаконы 10мл/1000ед		По показаниям, согласно инструкции	90%	А
Аминофилин	Ампулы 2,5%-5мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Амброксол	15мг-2мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Фуросемид	Ампулы 2мл		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Нистатин	Таблеки		По показаниям, согласно инструкции	50%	А
Амброксол	Сироп 30мг/5мл 150мл		По показаниям, согласно инструкции	80%	А
Нандролона деконоат	Ампулы 1мл		По показаниям	50%	А
Энтеральное белковое питание (нутритивная под-дерка) Стерильная смесь в соотношении белки-7,5г, Жиры-5,0г, углеводы-18,8г. Суточный обьем от 500мл, до 1000мл.	Мешки обьемом 800гр		По показаниям	100%	А
3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки 70/180, 40/80 через инфузомат	Мешки обьемом 1000, 1500мл		По показаниям	50%	А

*ОБ протекает с поражением всех органов и систем человеческого организма, поэтому требует применения различных групп медикаментов (например гастропротекторы, церебропротекторы). Приведённая таблица не может охватить всей группы медикаментов, используемых в терапии ожоговой болезни. Поэтому в таблице указаны наиболее часто применяемые лекарственные препараты.

Хирургическое вмешательство

1.Операция- Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХОР ).

Цель операции - Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.

Показания -Наличие ожоговых ран.

Противопоказания.

Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йод, нитрофуран, октенидина гидрохлорид, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.

2. Некротомия.

Цель операции - рассечение рубцов для декомпрессии и восстановления кровоснабжения конечности, экскурсии грудной клетки

Показания. Циркулярное сдавление плотным некротическим струпом грудной клетки, конечностей с признаками нарушения кровообращения.

Противопоказания. При клинике сдавления и угрозе омертвения конечности противопоказании нет.

После обработки операционного поля трижды раствором повидон-йода проводится продольное рассечение ожогового струпа до здоровых тканей. Разрезов может быть 2 и более. При этом края разреза должны разойтись, не препятствовать кровоснабжению конечности и экскурсии грудной клетки.

2. Операция - Некрэктомия

Некрэктомии различается на следующие виды по срокам выполнения.
РХН- ранняя хирургическая некрэктомия 3-7 сутки.
ПХН-поздняя хирургическая некрэктомия 8-14сутки.
ХОГР- хирургическая обработка гранулирующей раны позднее 15суток.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Первоначально планируются сроки предстоящей некрэктомии, вид и обьем предстоящего . Средние сроки проведения некрэктомии 3-14 дней.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Операция является травматичной, затратной, требует массивных трансфузии компонентов и препаратов крови, наличия аллогенных, ксеногенных, биологических, синтетических раневых покрытий, высокой квалификации анестезиологв, реаниматологв, комбустиолов.

Учитывая выраженную травматизацию тканей при проведении данных операций и массивную кровопотерю при их выполнении достигающую до 300 мл с одного процента удаляемых кожных покровов, при планировании некрэктомии более 5% необходим формировать запас одногрупной СЗП и эритроцитарной массы. С целью уменьшения кровопотери необходимо применение гемостатиков как местного действия- аминокапроновая кислота, так и общего- триниксановая кислота, этамзилат.

Цель операции - Иссечение ожогового струпа с целью очищения раны и подготовке к трансплантации кожи, уменьшение инфекционных осложнений, интоксикации.

Показания. Наличие некротического струпа на поверхности раны.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.

Некрэктомия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием.
После 3х кратной обработки операционного поля р-м повидон йод, производится иньецирование по показаниям подкожно-жировой клетчатки с целью выравнивания рельефа и снижение кровопотери.
С помощью некротома: в качестве некротома можно применять электродерматомы, ножи Гамбди, ультрозвуковые, радиоволновые, гидрохирургические десекторы типа различных производителей, аргонового многофункционального скальпеля.

В пределах жизнеспособных тканей производится некрэктомия. В дальнейшем производится гемостаз, как местный (аминокапроновая кислота, перекись водорода, электрокоагулирование) так и общего характера (триниксановая кислота, СЗП, факторы свертывания).
В дальнейшем после формирования стойкого гемостаза при проведении ограниченных некрэктомий на площади до3% и стабильного состояния пациента осуществляется аутодермопластика свободными расщепленными аутотрансплантатами взятыми дерматомом с донорских участков.

При выполнении некрэктомий на площади свыше 3%, имеется высокий риск выполнения нерадикального удаления некротизированных тканей, раневые поверхности закрываются раневыми покрытиями природного (аллогенная кожа, ксеногенные покрытия), биологического так или синтетического характера, с целью восстановления утраченной барьерной функции кожных покровов.
После полного очищения раневой поверхности выполняется восстановление кожных покровов трансплантацией кожи.

Операция - Хирургическая обработка гранулирующей раны (ХОГР)

Цель: иссечения патологических грануляции и улучшения приживления расщеплённых кожных трансплантатов.

Показания.
1. Гранулирующие ожоговые раны
2. Остаточные длительно незаживающие раны
3. Раны с патологическими гранулциями

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения ХОГР обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, ножа Гамби. Более эффективным и менее травматичным является обработка грануляции гидрохирургическими аппаратами.
Проводится обработка операционного поля раствором повидон-йода, хлоргекседином, другими антисептиками. Выполняется иссечение патологических грануляции. При обильных кровотечениях операция сопровождается введением коппонентов и препаратов крови. Операция может закончиться ксенотрансплантацией, аллотрансплантацией кожи, трансплантацией пластов кератиноцитов, раневых покрытий 2 - 4 поколений.

Операция - Аутодермопластика (АДП).
Является основной операцией при глубоких ожогах. АДП может проводиться от 1 до 5-6 (и более) раз до полного восстановления утраченного кожного покрова.

Цель операции - устранить или частично уменьшить рану, возникший в результате ожогов, с помощью трансплантации свободных тонких кожных лоскутов, срезаемых из неповреждённых участков тела самого пациента.

Показания.
1. Обширные гранулирующие ожоговые раны
2. Раны после хирургической некрэктомии
3. Мозаичные раны, остаточные раны на площади более 4 х 4 см 2 поверхности тела
4. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.

Противопоказания.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения АДП обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, перфоратора кожи. Ручные методы взятия кожи приводят к потере («порче») донорского места, что осложняет последующее лечение.

Обработка донорских мест трижды спиртом 70%, 96%, раствором повидон-йода, хлоргекседином, октенидина дигидрохлорид, кожными антисептиками. Электродерматомом снимается расщеплённый кожный лоскут толщиной 0,1 - 0,5 см 2 на площади до 1500 - 1700 см 2 . На донорское место накладывается повязка марлевая повязка с раствором антисептиков или плёночные, гидроколоидные, гидрогелевые раневые покрытия.
Расщеплённые кожные трансплантаты (по показаниям) перфорируются с коэфициентом перфорации 1: 1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.

Перфорированные трансплантаты переносятся на ожоговую рану. Фиксация к ране (при необходимости) проводится степлером, швами, фибриновым клеем. При тяжёлом состояние пациента для увеличения площади закрытия раны проводится комбинированная аутоаллодермопластика, аутоксенодермопластика (сетка в сетке, трансплатация участками и др), трансплантация выращенными в лабораторных условиях клетками кожи - фибробласты, кератиноциты, мезенхимальные стволовые клетки.
Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.

Операция - Трансплантация ксеногенной кожи, тканей.

Цель операции

Показания.

Противопоказания.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины ксеногенной кожи (ткани). При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и ксеногенной кожи (ткани), ксеногенная ткань накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Операция - Трансплантация аллогенной кожи.

Цель операции - Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.

Показания.
1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины аллогенной кожи. При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и аллогенной (трупной) кожи, трупная кожа накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Другие виды лечения
Трансплантация культивированных фибробластов, трансплантация культивированных кератиноцитов, комбинированная трансплантация культивированных клеток кожи и аутокожи.

Показания для консультации специалистов
Таблица 12

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.
2. Осложнение ожоговой болезни - кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность
3. Тяжёлое состояние после обширной кожной аутопластики

Индикаторы эффективности лечения
· Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран;
· срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;

Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, терапевта.

Title Ожоги: реанимация и интенсивная терапия на ранних этапах.
_Author
_Keywords

Robert I Oliver, Jr, MD, Staff Physician, Department of Surgery, University of Louisville

Burns, Resuscitation and Early Management.
Последняя редакция: May 1, 2003

История вопроса реанимации пациентов с ожогами может быть прослежена по наблюдениям, сделанным после больших городских пожаров в Театре Rialto (Нью-Хейвен, Конн) в 1921 и ночном клубе Coconut Grove (Бостон, Масса) в 1942. Врачи отметили, что некоторые пациенты с большими ожогами выжили во время пожара, но умерли от шока в период наблюдения. В 1930-ых - 1940-ых годах Underhill и Moore выдвинули концепцию интраваскулярного дефицита жидкости, вызванного термическим повреждением, а в 1952 году Evans предложил формулы для раннего восстановления дефицита жидкости (Yowler, 2000). В течение последующих 50 лет был достигнут значительный прогресс в возможностях оказания реанимационной помощи, что привело к появлению множества стратегий лечения ожогового шока.

Основному развитию подверглись взгляды на системную и местную воспалительную реакцию, конечный результат которой – почти немедленный переход интраваскулярной жидкости в окружающее интерстициальной пространство. Это происходит вследствие изменения сосудистой проницаемости, поскольку нормальный капиллярный барьер нарушен медиаторами системного воспаления, такими как гистамин, серотонин, простагландины, продукты тромбоцитов, компоненты комплементов и кинины.

Этот процесс происходит в обожженных тканях и, в меньшей степени, в необожженных тканях. Образование большого числа нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов в этих областях связано с выходом большого количества медиаторов воспаления, влияющих на местную и системную проницаемость капилляров. Быстрое транскапиллярное выравнивание интраваскулярных компонентов происходит в состоянии изоосмотической концентрации, достигаемое в интерстиции, при пропорциональном соотношении белков и жидкой части плазмы.

При формировании отека, практически все неповрежденные элементы крови до размера эритроцита (мол. вес 350,000) способны проходить через стенку сосуда обожженной ткани. Однако некоторая степень ограничения барьерной функции капилляров имеет место в необожженных тканях. В результате повышенной проницаемости капилляров замещение понесенного сосудистого дефицита приводит к накоплению отечной жидкости для поддержания жидкостного баланса, при этом почти половина объема введенных кристаллоидов теряется в интерстиции. Когда обширность ожога приближается к 15-20% общей площади поверхности тела, развивается шок, если проводится адекватное восполнению объема потерянной жидкости. Пик этого состояния происходит в интервале от 6 до 12 часов с момента ожога, поскольку капиллярный барьер начинает восстанавливать свою целостность, следовательно, с этого момента происходит уменьшение необходимого объема вводимой жидкости в реанимационных формулах. С этого момента, теоретически, преимущественно следует проводить вспомогательную терапию коллоидами, что позволяет осторожно пошагово снижать объем вводимой жидкости для уменьшения отека.

К другим факторам, вызывающим ожоговый отек, относится коагуляция белка интерстиция под воздействием высокой температуры. У взрослых с площадью ожоговой поверхности 25-30 % поверхности тела, происходит повреждение клеточных мембран (как и при всех других видах гиповолемического шока), что связано с уменьшением трансмембранного потенциала и накоплением внутриклеточных натрия и воды, в результате чего происходит разбухание клеток. Реанимационные мероприятия направлены на нормализацию трансмембранного потенциала, но в отличие от геморрагического шока, при ожоговом шоке он может корректироваться только частично и приводит к многофакторному отеку. Недостаток агрессивного восполнения дефицита объема ведет к прогрессированию снижения мембранного потенциала с возможной смертью клетки.

Классическое описание ожоговой раны и окружающих тканей - система нескольких периферических зон, исходящих из первично обоженной области следующим образом:

1. Зона коагуляции - нежизнеспособные ткани в эпицентре ожога
2. Зона ишемии или застоя – ткани (как глубокие, так и поверхностные), окружающие область коагуляции, которые не погибли первоначально, но, из-за микрососудистого кровоизлияния, через несколько дней могут подвергнуться некрозу, если реанимационные мероприятия не поводить должным образом
3. Зона гиперемии - периферические ткани, которые подвергаются изменениям, вызванными вазодилятацией и высвобождением медиаторов воспаления, но критически не повреждены и остаются жизнеспособными,

Ткани в зоне ишемии могут потенциально быть спасены надлежащими реанимационными мероприятиями в начальных стадиях, надлежащей обработкой ожоговой раны и антимикробной терапией в период выздоровления. В результате неправильной интенсивной терапии эта область может преобразоваться в глубокий дермальный или затрагивающий все подкожные слои ожог в областях, первоначально поврежденных в меньшей степени. Переоценка степени ожога этих областей происходит в течение первых нескольких дней, когда становится ясно, какие ткани необходимо иссечь при оперативном лечении. Необходимо проводить оценку пациента с ожогами подобно таковой у пациента с травмой, начиная с оценки по шкале ABCDE. Необходимо обратить особое внимание на наличие продолжающегося теплового воздействия посредством тлеющей одежды или контакта обоженной поверхности с химическим раздражителем.

Респираторная поддержка.

Респираторная поддержка при ожогах является чрезвычайно важной проблемой, которая может привести к тяжелым осложнениям, если проводится не должным образом. Формирование отека в реанимационном периоде происходит и в дыхательных путях. Необходимо проводить кислородотерапию с мониторингом сатурации кислорода в реальном времени (поддерживать сатурацию > 90 %) у всех пациентов с ожогами с любым существенным повреждением.

Почти все пациенты с большими ожогами требуют незамедлительной интубации и искусственной вентиляции. При ожогах малой или средней площади у пациентов первоначально может не быть нарушений со стороны системы дыхания, но в течение нескольких часов может развиться стридор при нарастании отека, требующий срочной интубации в условиях, далеких от идеальных.. Кроме того, используются большие количества наркотиков, которые также угнетают функцию дыхания.

Подпаленные волосы головы и мокрота, содержащая гарь, являются признаками поражения дыхательных путей, которые в последующем ведут как к нарушению функции дыхания, так и волемическим расстройствам. Пожары в закрытом помещении, когда пациентов находят без сознания, также часто связаны с существенными ингаляционными повреждениями. У незаинтубированных пациентов с возможным ингаляционным поражением, назофарингоскопия - важное дополнительное исследование для оценки степени ингаляционного поражения дыхательных путей и отека гортани, помогающее оценить угрозу надвигающейся дыхательной недостаточности. В качестве вспомогательной оценки используются обычные методики определения газового состава крови, рентгенография грудной клетки и определение уровня карбоксигемогобина (поддерживать на уровне < 7 %).

Внутривенный доступ.

Крайне важно быстрое установление венозного доступа через вену большого диаметра для быстрого возмещения объема пациентам с серьезными термическими поражениями. Никакой другой фактор, кроме защиты дыхательных путей, не имеет такого критического значения в раннем периоде для пациентов с ожогами. В идеале внутривенные катетеры нужно устанавливать в отдалении от обоженных тканей из-за трудности изолировать вены и проблем венозного доступа, (в большей степени, чем из-за опасности инфекционных осложнений; естественная флора кожи по существу была стерилизована высокой температурой при ожоге).

Наиболее молодые пациенты с ожогами малого или среднего размера не требуют катетеризации центральных вен из-за риска осложнений, связанных с установкой катетера. Однако если их использование необходимо, устанавливать их надо в ранние сроки, пока возникающий отек области головы и шеи не затрудняет установку катетера. Если необходимо установить катетер пациенту с выраженным отеком области головы и шеи, для определения места доступа можно воспользоваться помощью ультразвукового исследования. Центральный доступ через бедренную вену обычно избегают из-за высокого риска инфицирования, но эта вена - иногда единственная доступная большая вена в необожженных тканях и в такой ситуации должна использоваться. Безопасность и эффективность этого доступа у пациентов с ожогами были доказаны, и этот доступ является приемлемым при тщательной обработке участка кожи вокруг катетера для предотвращения инфицирования.

Дополнительная оценка.

Пациентам с ожогами, требующим восполнения объема жидкости, необходимо установить катетер Фолея в ранние сроки для определения объема выделенной мочи. Кроме того, необходимы ранняя установка назогастрального зонда и раннее начало энтерального питания.

Оценка периферического пульса крайне важна для пациентов с ожогами, особенно у тех, кто доставлен через несколько часов после получения ожоговой травмы. Слабый пульс может быть вызван недостаточно адекватными реанимационными мероприятиями, а также признаком развившегося синдрома сдавления, требующего проведения удаления струпа и фасциотомиии.

В реанимационном периоде необходимо тщательное наблюдение за пораженными конечностями. Формирование отека хорошо кровоснабжаемых конечностей может привести к их ишемии и почечной недостаточности, связанной с образованием миоглобина. Поэтому в первые 24-48 часов необходимо проводить гравитационно-зависимый отток, поднимая конечности выше уровня сердца и допплер-контроль пульсации сосудов. Пациенты с циркулярными ожогами имеют самый высокий риск развития синдрома сдавления и требуют самого тщательного наблюдения. Если пульс на конечности отсутствует, несколько проблем должны быть рассмотрены. Сначала необходимо выяснить, является ли отсутствие пульса следствием неэффективных реанимационных мероприятий у пациента, нуждающегося в большем объеме жидкости.

Во вторых, следует решить, связана ли травма с возможным сосудистым повреждением. Наконец, необходимо выяснить, не развился ли синдром сдавления. Степень сдавления может измеряться специальными переносными устройствами или с помощью артериального катетера. Давление, сохраняющееся на уровне приблизительно 30 мм Hg, считается высоким и наводит на мысль о возможном синдроме сдавления. Зарегистрированное давление на уровне 40 мм Hg, требует экстренного удаления струпа или фасциотомии. Необходимо убедиться, что электрокаутером можно воспользоваться у постели больного. Струп иссекается в пределах здоровых тканей. Если удаление струпа резко болезненно, это может означать, что слабый пульс на конечности не связан с синдромом сдавления, и необходима переоценка волемического статуса.

Первый шаг в оценке степени тяжести пациента с ожогом и планировании реанимационных мероприятий включает в себя тщательный осмотр всех поверхностей тела. Стандартная шкала Lund-Browder доступна в большинстве неотложных отделений для быстрой оценки обожженной площади поверхности тела. Если такой шкалы нет, «правило девяток» является довольно точным методом оценки у взрослых пациентов. «Правило девяток» выглядит следующим образом. Нужно учитывать, что ладонь пациента - приблизительно 1 % от общей площади поверхности тела (ОППТ), что может использоваться для оценки неоднородных областей.

• Голова/Шея - 9 % ОППТ
• Каждая рука - 9 % ОППТ
• Передняя поверхность грудной клетки - 18 % ОППТ
• Задняя поверхность грудной клетки - 18 % ОППТ
• Каждая нога - 18 % ОППТ
• Промежность - 1 % ОППТ

У детей голова составляет больший процент ОППТ, в то время как верхние конечности составляют меньший процент ОППТ. Это различие отражено в педиатрической диаграмме Lund-Browder.

Полезный инструмент для оценки площади неоднородных ожогов - оценивать площадь размером ладони пациента, которая составляет 1% ППТ.

Глубина ожога классифицируется несколькими довольно стандартизированными категориями: поверхностные ожоги (первая степень), на частичную толщину (вторая степень), на полную толщину (третья степень) и разрушительная полная толщина (четвертая степень).

Поверхностные (первой степени) ожоги ограничены эпидермальным слоем и эквивалентны поверхностному загару без формирования пузыря.

Ожоги второй степени иначе называются дермальными ожогами и могут быть поверхностными ожогами или глубокими ожогами частичной толщины. Поверхностные ожоги частичной толщины вовлекают поверхностные сосочковые дермальные элементы, они розового цвета, влажные и с небольшой болью после осмотра. В последующем формируется пузырь. Этот тип ожогов обычно заживает хорошо в течение нескольких недель, без пересадки кожи. Глубокие ожоги второй степени вовлекают более глубокие ретикулярные слои кожи. Цвет может варьировать от розового до белого, поверхность сухая. Чувствительность может присутствовать, но обычно несколько уменьшена, и наполнение капилляров вялое или отсутствует. Ожоги этой глубины обычно требуют пересадки кожи для удовлетворительного заживления.

Ожоги на полную толщину кожи (третья степень) простираются в подкожные ткани и имеют твердую структуру и нечувствительны при осмотре. Через струп можно увидеть затромбированные сосуды.

Ожоги четвертой степени - ожоги с разрушением всей толщи кожи до мышц и костей.
Оценка глубины ожога крайних степеней относительно легка. Дифференциация степени ожогов дермального уровня трудна, даже для опытных хирургов. Однако, это различие более важно для планирования оперативного лечения и пересадки кожи, чем для планирования объема реанимационных мероприятий. На некоторых ожогах, которые первоначально кажутся, ограниченными эпидермальными слоями (т.е., ожогами первой степени), и таким образом не включены в расчет реанимационных мероприятий, в течение нескольких часов могут появиться пузыри, что является характеристикой ожога дермального уровня.

При оценке глубины ожогового поражения, важно оценивать глубину ожога в зависимости от факторов, влияющих на глубину ожога. Эти факторы - температура, механизм (например, электрические, химические), продолжительность контакта, кровоток в данном участке кожи и анатомическое местоположение. Глубина ороговевшего эпидермиса может разительно изменяться в зависимости от области тела - от менее 1 мм в самых тонких областях (веки, гениталии) до 5 мм (ладони и подошвенные поверхности), обеспечивая различные степени тепловой защиты. Кроме того, дермальные элементы маленьких детей и пожилых пациентов несколько более тонкие чем таковые у взрослых. Это объясняет тот факт, что ожоги у людей этих возрастных групп являются обычно более серьезными, чем подобные поражения у других групп пациентов.

Сообщения о размере и глубине ожога, к сожалению, обычно неточны, особенно от врачей с небольшим опытом работы с ожогами. Оценка статуса пациента и размера ожога только в трети случаев бывает верной. Имея это в виду, всегда следует предполагать, что пациент с ожогом в несколько худшем состоянии, чем оно описано, и быть готовым, чтобы полностью переоценить статус ожогового пациента, т.к. размер ожога имеет существенное влияние на все аспекты начального ведения пациента.

Таблица 1. Различия в общей площади поверхности тела в зависимости от возраста

	Новорож- денные	1 год	5 лет	10 лет	15 лет	Взрос- лые
Голова
Шея
Передняя поверхность тела
Задняя поверхность тела
Ягодица
Промежность
Бедро
Голень
Стопа
Плечо
Предплечье
Кисть

Расчетные формулы и инфузионные растворы.

Исторически, возмещение жидкости у ожоговых пациентов было в большей степени искусством, чем наукой и заключалось в поиске золотой середины между адекватным восполнением объема и предупреждением вредных эффектов перегрузки жидкостью. Подходы и методы реанимационных пособий были высоко индивидуализированы и могли разительно изменяться от одного медицинского учреждения до другого. Однако, в последней четверти прошлого столетия появились серьезные публикации по результатам исследований, анализирующих объемы вводимой жидкости при реанимационных мероприятиях у пациентов с ожогами (проф.Чарльз Бакстер, Больница Parkland в Юго-Западном Университетском Медицинском Центре,Даллас, Texас, 1960-ые годы).

По результатам этих исследований выведена известная формула Parkland, которая является стандартом для расчета полного объема вводимой жидкости пациентам с ожогами в первые 24 часа. (С раствором Рингера лактата [РЛ] - приблизительно 4 мл/кг веса тела Х процент ожога от общей площади поверхности тела ). Половина объема жидкости, рассчитанного по этой формуле, вводится в первые восемь часов, другая половина - в последующие 16 часов после получения ожога. Существует множество формул с различиями как в расчете объема в зависимости от веса, так и типа (или типов) вводимых кристаллоидных или коллоидно-кристаллоидных комбинаций. До настоящего времени, никакая отдельная рекомендация не обеспечивает наиболее успешный подход.

Зависящие от времени переменные всех этих формул рассчитываются с момента получения травмы, а не со времени, когда пациенту начато оказание квалифицированном неотложной помощи. Сценарий, который не является редкостью - ожоговый пациент, переданный из отдаленной больницы через несколько часов после получения ожога, находится в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Вычисления необходимого объема вводимой жидкости должны учитывать и отражать уменьшенный или увеличенный объем жидкости, который вводился на раннем этапе.

Раствор Рингера - относительно изотоничный кристаллоидный раствор, который является ключевым компонентом почти всех реанимационных стратегий, по крайней мере, в течение первых 24-48 часов. Раствор Рингера является более предпочтительным, чем раствор хлорида натрия при больших вводимых объемах, т.к. имеет более низкую концентрацию натрия (130 мЭкв/л против 154 мЭкв/л) и более высокий уровень рН (6.5 против 5.0), что более близко к физиологическим уровням этих показателей. Другая потенциальная польза раствора Рингера - буфеный эффект метаболизированного лактата при метаболическом ацидозе.

Плазмалит - другой кристаллоидный раствор, состав которого еще более близок к составу плазмы крови, чем раствор Рингера. Плазмалит используется как стартовый кристаллоидный раствор пациентам с большой площадью ожогов.

Независимо от реанимационной формулы или используемой стратегии, первые 24-48 часов ведения пациента требуют частой коррекции. Расчетные объемы во всех формулах должны рассматриваться как рекомендуемые объемы соответствующих жидкостей. Слепая приверженность полученному объему может вести к существенному превышению реанимационного объема или недостаточному объему вводимой жидкости, если не интерпретировать его в рамках клинического контекста. Перегрузка объемом может быть главной причиной смерти для ожоговых пациентов, а также может привести к усугублению легочных осложнений и преждевременному отхождению струпа.

Кроме того, не все ожоги требуют для реанимации использования формулы Паркланда. У быстро доставленных взрослых пациентов с ожогами менее 15-20 % общей площади поверхности тела без ингаляционного поражения обычно не возникает системного воспалительного ответа, и эти пациенты могут быть успешно регидратированы прежде всего через рот и небольшим объемом жидкости, вводимым внутривенно.

Основные показатели состояния организма.

По рутинным показателям состояния организма, таким как давление крови и частота сердечных сокращений, бывает очень трудно оценить состояние пациента с большими ожогами. Выброс катехоламинов в течение нескольких часов после получения ожога может поддерживать давления крови, несмотря на существующее обширное интраваскулярное истощение. Формирование отека конечностей может ограничивать полноценность неинвазивного измерения давления крови. Оценка уровня артериального давления также может быть ошибочной из-за периферического вазоспазма и высокого уровня катехоламинов. Тахикардия, обычно являющаяся следствием гиповолемии, может быть результатом реакции на боль и адренергического статуса организма. Таким образом, тенденция в изменении вышеуказанных параметров гораздо более полезна, чем однократная их регистрация.

Витамин C .

Существует большой интерес к использованию антиоксидантов как дополнения к реанимации, чтобы попытаться минимизировать компонент окислительного стресса в каскаде воспалительных реакций. В частности, некоторое время назад изучено введение больших доз витамина С во время реанимации. Некоторые модели на животных продемонстрировали, что введение витамина C в течение 6 часов после ожога, может понизить расчетные реанимационные объемы более, чем на половину. Может ли это явление быть успешно воспроизведено у человека, ясно не продемонстрировано.

Нет единого мнения относительно надлежащей дозы. Ряд исследователей использовали метод разведения до 10 г в литре раствора Рингера, вводимого со скоростью 100 мл/ч (1 г/ч витамина C). Этот объем включался в расчет общего реанимационного объема (как его часть) Недавно опубликованы данные по применению витамина С в дозе 66 мг/кг/час в течение первых 24 часов у небольшой группы пациентов, в результате чего продемонстрировано уменьшение требуемого реанимационного объема на 45 %. Безопасность высоких доз витамина C у людей была доказана, по крайней мере, для краткосрочного применения, но эта стратегия, вероятно, менее безопасна у беременных, у пациентов с почечной недостаточностью и с наличием оксолатных камней в анамнезе.

Конечные точки реанимационного пособия.

Конечные точки реанимационного пособия остаются спорными, но почасовой учет выделенной мочи - известный параметр для контроля адекватности объема вводимой жидкости. Объем вводимой жидкости должен титроваться по выделению мочи 0.5 мл/кг/ч или приблизительно 30-50 мл/ч у большинства взрослых и детей старшего возраста (> 50 кг). У маленьких детей, целью должно быть приблизительно 1 мл/кг/ч (см. ). Если таких целей достичь не удается, необходимо осторожно увеличивать объем вводимой жидкости примерно на 25 %.

Важно иметь в виду, что постепенное увеличение объема гораздо более благоприятно, чем болюсное введение жидкости при низкой продукции мочи. Болюсное введение жидкости приводит к повышению гидростатических градиентов давления, что в дальнейшем увеличивает поступление жидкости в интерстиций и ведет к нарастанию отека. Однако не следует опасаться вводить болюс пациентам на ранних этапах реанимации при шоке. Выделения мочи более 30-50 мл/ч следует избегать. Перегрузка жидкостью в критические часы на ранних этапах ведения ожогового пациента приводит к отеку и легочной дисфункции. Это может привести к болезненному отхождению струпа и потребовать большего времени искусственной вентиляции.

Существуют несколько факторов, которые осложняют контроль над выделением мочи как основным критерием объемного статуса и конечной органной перфузии. Наличие глюкозурии может привести к осмодиурезу и увеличению продукции мочи. Кроме того, пожилые пациенты, которые длительное время принимали диуретики, могут зависеть от них и не способны к необходимой продукции мочи, не смотря на, казалось бы, адекватный реанимационный объем жидкости. Установление катетера Сван-Ганса - важный компонент, необходимый для принятия решения об объеме вводимой жидкости и назначении диуретиков таким пациентам.

Другие физиологические параметры, которые отражают адекватность реанимации, включают улучшение основного дефицита и поддержание сердечного индекса у пациентов, которым проводится инвазивный мониторинг. Из-за некоторых факторов, таких как легочная вазоконстрикция, те же проблемы с интерпретацией существуют для измерений центрального венозного давления и давления заклинивания легочных капилляров. В обычной практике катетеры Сван-Ганса не используются, но могут играть некоторую роль для пожилых пациентов со сниженной сердечной функцией. И вновь, клинический ответ и общие тенденции в этих случаях гораздо более полезны для расчета вводимого объема и лекарственной терапии для поддержания сердечной функции, чем изолированные измерения.
Некоторые популяции пациентов часто требуют больших реанимационных объемов, чем вычисленные. Пациенты с поражением дыхательных путей – возможно, наиболее изученная подгруппа, требующая для адекватной реанимации объем вводимой жидкости на 30-40% больше, чем рассчитано по формуле Паркланда (около 5,7 мл/кг на %). Задержка начала проведения реанимационных мероприятий также требует увеличения объема вводимых растворов на 30%. Пациенты, получавшие терапию диуретиками до получения ожога, зачастую имеют дефицит свободной жидкости в дополнение к ожоговому шоку. Отхождение струпа или фасцитомия могут существенно увеличивать потерю свободной жидкости через раневую поверхность. Пациенты с электрическими ожогами, при которых часто недооценивается большой объем пораженных тканей, также требуют большего объема вводимой жидкости.

Не следует забывать, что сбор анамнеза у пациентов с ожоговой травмой зачастую крайне затруднен. Поэтому неожиданное увеличение требуемого объема жидкости должно повлечь тщательный повторный осмотр пациента для обнаружения пропущенного повреждения. Стратегия, которая использовалась с известным успехом для рефрактерного ожогового шока, была разработана исследователями в Университете Цинциннати и включает в себя переливание плазмы. Кандидатами для такой технологии лечения являются те пациенты, у которых потребность во введении жидкости больше расчетной более, чем в два раза.

Таблица 2.

Формула	Растворы в первые сутки	Кристаллоиды во вторые сутки	Коллоиды во вторые сутки
Parkland	Плазмалит (ПЛ ) или раствор Рингера лактата (РЛ) 4 мл/кг Х процент ожога	20-60% предполагаемого объема плазмы	Титрование по достижению продукции мочи 30мл/ч
Evans (Yowel ,2000)	Хлорид натрия 0,9% 1мл/кг Х процент ожога, 2000 мл 5% декстрозы и коллоиды 1 мл/кг Х процент ожога
Slater (Yowel ,2000)	ПЛ (РЛ) 2 литра/сутки плюс свежезамороженная плазма 75 мл/кг/сутки
Brooke (Yowler , 2000)	ПЛ (РЛ) 1.5 мл/кг Х процент ожога, коллоиды 0.5 мл/кг Х процент ожога и2000 мл 5% декстрозы		50% от объема, вводимого в первые сутки
Модифицирован-ный Brooke	ПЛ (РЛ) 2 мл/кг Х процент ожога
MetroHealth (Cleveland )	ПЛ (РЛ) с50 мЭкв бикарбоната натрия на литр, 4 мл/кг Х процент ожога	Половина хлорида натрия, титруемого по продукции мочи	1 U свежезаморожен-ной плазмы на каждый литр половины хлорида натрия плюс 5% декстроза, если необходимо при наличии гипогликемии
Monafo hypertonic Demling	250 мЭкв/л солевого раствора, титруемого по продукции мочи 30 мл/ч, декстран 40 в хлориде натрия 2 мл/кг/ч в течение 8 часов, ПЛ титруется по продукции мочи 30 мл/ч, свежезаморожен-ная плазма 0.5 мл/ч в течение 18 часов, начиная с 8-го часа от момента получения ожога	1/3 хлорида натрия, титруемого по продукции мочи.

Из-за определенного риска, связанного с реанимацией большими объемами, существует интерес к использованию различных коллоидных растворов как для уменьшения отека и восполнения потребности в жидкости, так и из-за феномена резкой депрессии миокарда при больших ожога. Важная причина для добавления коллоидов в первые 24 часа - потеря капиллярной целостности в раннем периоде ожогового шока. Этот процесс развивается рано и имеет место в течение 8-24 часов. Стратегия тестирования, начала ли капиллярная проницаемость разрешаться, включает в себя замену раствора Рингера равным объемом раствора альбумина. Увеличение продукции мочи свидетельствует о том, что по крайней мере частично проницаемость капилляров разрешилась и что дальнейшее введение коллоидов будет способствовать уменьшению жидкостной нагрузки. Альбумин - плазменный белок, который вносит наибольший вклад во внутрисосудистое онкотическое давление. При внутривенном введении раствора альбумина в количестве 5% от общего объема плазмы, приблизительно половина объема остается в сосудистом русле, тогда как кристаллоидых растворов - 20-30 % . В качестве альтернативы некоторые центры предпочитают использовать свежезамороженную плазму вместо альбумина из-за теоретического преимущества замещения целого диапазона потерянных плазменных белков.

Рекомендуемые стандарты такой инфузии- 0.5-1 мл/кг Х процент ожога в течение первых 24 часов, начиная с 8-10 часа с момента получения ожога в добавление к реанимационному объему Плазмалита (раствора Рингера).

Декстран – полимерный раствор с цепочками глюкозы высокого молекулярного веса, онкотическое давление которого почти вдвое выше альбумина. Декстран улучшает микроциркуляцию за счет уменьшения агрегации эритроцитов. Сторонники декстрана обосновывают его использование уменьшением отека в здоровых тканях. Однако свойство уменьшать отек сохраняется, пока проводится инфузия, но как только она прекращается, и происходит метаболизм глюкозы, происходит быстрый переход жидкости назад в интерстиций, если повышенная капиллярная проницаемость сохраняется. Demling и другие успешно использовали декстран 40 в раннем постожоговом периоде (начиная с 8 ч) в количестве 2 мл/кг/ч наряду с Плазмалитом (раствором Рингера) перед подключением альбумина или свежезамороженной плазмы плюс комбинацию декстрана с Плазмалитом (раствором Рингера) в последующие 18 часов.

Гипертонический раствор хлорида натрия с концентрацией натрия 180-300 мЭкв/л, имеют много теоретических преимуществ. Эти преимущества обусловлены уменьшением потребности объема за счет мобилизации интрацелюллярной жидкости в сосудистое русло увеличенным осмотическим градиентом. Результатом является интрацелюллярное обезвоживание, но оно хорошо переносится. Необходимо тщательное мониторирование уровня натрия сыворотка крови, который не должен быть выше 160 мЭкв/дл.

Как стратегию компромисса для ограничения риска гипернатриемии и задержки натрия, некоторые учреждения используют раствор Рингера с 50 мЭкв бикарбоната натрия на мешок, что составляет 180 мЭкв натрия в литре, и проводят инфузию в течение первых 8 часов реанимации. Такая инфузия заменяет введение гипертонического раствора хлорида натрия, Затем, после первых 8 часов, проводится реанимация раствором Рингера. Введение гипертонического раствора должно тщательно титроваться как по продукции мочи, так и по контролю уровня натрия сыворотки крови и проводиться в специализированных ожоговых центрах. Безопасность и эффективность реанимации гипертоническим раствором касается педиатрических и пожилых пациентов, но безопаснее использовать более низкие конечные концентрации. Особенно показано введение гипертонического раствора пациентам с наиболее ограниченным легочно-сердечным резервом, т.е. с ожогом дыхательных путей, и с ожогами площадью более 40%.

В точности - когда добавлять, сколько и добавлять ли вообще коллоидные растворы – сложная проблема. Как упомянуто ранее, в большинстве формул коллоиды добавляют в течение реанимации, по крайней мере, во вторые сутки. Однако, следует признать, что несмотря на общепризнанное мнение, что использование коллоидов оправдано и полезно, особенно при ожогах более 40%,трудно продемонстрировать результаты, доказывающие улучшение течения заболевания и смертности. Результаты некоторых исследований демонстрировали вредные эффекты, ведущие усилению отека легких и почечной дисфункции как проявлению ухудшения почечной фильтрации.

Для ожогов 20-40% без поражения дыхательных путей - ведение пациентов на Плазмалите (растворе Рингера) , титруемое по продукции мочи- безопасная и хорошо проверенная стратегия.

Пациенты, которым показаны коллоиды - это пациенты с ожогами 40% ОППТ и более, с сердечными заболеваниями в анамнезе, пожилые и пациенты с ожогом дыхательных путей.

В течение 24-30 часов после травмы пациенту должна быть оказана адекватная реанимационная поддержка с почти полным возмещением транскапиллярной потери жидкости. На этом этапе, согласно рекомендациям авторов, возможно ведение пациентов на Плазмалите (растворе Рингера) или их комбинаций с альбумином и 5% декстрозой. Показанием для введения альбумина считается массивная потеря белка, которая произошла в первые 24 часа с момента получения ожога. Восполнение этого дефицита постоянным введением 5% или 20% раствора альбумина поддерживает концентрацию альбумина плазмы более чем 2, что способствует уменьшению отека тканей и улучшению функции кишечника. Потери воды, связанные с повреждением кожного барьера, могут быть восполнены безэлектролитными растворами, такими как 5% декстроза, служащая для восстановления изотонического состояния экстрацелюллярного пространства, особенно, если во время реанимации использовались гипертонические растворы.

Формула для расчета требуемого объема 5% альбумина следующая:

0.5 мл/кг Х процент ожога = мл альбумин в мл в течение 24 часов,

Формула для расчета свободной воды следующая:

(25 + процент ожога) X ППТ (м2) = мл/ч потребность свободной воды.

Институт Хирургических Исследований Армии США использует подобный подход, но в расчете альбумина учитывает оценку общей площади поверхности тела пациента. Для ожогов 30-50 %, они используют 0.3 мл/кг на процент ожога; для ожогов 50-70 %, 0.4 мл/кг на процент ожога; и для ожогов 70 % и более, они используют 0.5 мл/кг на процент ожога.

Потенциальная ловушка – ятрогенная гипернатриемия в результате титрования богатого натрием раствора альбумина. Уровень натрия сыворотки должен контролироваться, по крайней мере, один раз в день. Средний объем вводимого альбумина титруется по продукции мочи и контролируется уровнем натриемии. При повышении уровня натрия сыворотки выше допустимого уровня, увеличивают объем вводимой 5%декстрозы до нормализации уровня натрия сыворотки.

Подводя итог вышесказанному, следует признать, что доказана успешность каждого из вышеперечисленных методов жидкостного ведения пациентов с ожогами. Восполнение дефицита объема для поддержки перфузии тканей и коррекции метаболического ацидоза может быть достигнуто многими типами жидкостей, применение которых обосновано для лечения в течение почти 70 лет. Изменились лишь взгляды на их значение для периферии. Реальный прогресс в понимании комплекса патофизиологических процессов, возникающих при ожоговом шоке, отражен в использовании более новых препаратов для обеспечения реанимации кристаллоидами. Далее прогресс, очевидно, будет касаться оптимизации выбора времени введения коллоидов и гипертонических растворов и исследования возможности влияния на основные медиаторы ожогового шока.

Несколько важных различий существуют в педиатрической ожоговой реанимации. Внутривенная жидкостная реанимация обычно требуется для пациентов с меньшими ожогами (в диапазоне 10-20 %). Венозный доступ у маленьких детей может быть серьезной проблемой, и катетеризация яремной вены является приемлемой альтернативой на короткое время. Дети имеют пропорционально большие площади поверхностей тела, чем взрослые; площади ожогов должен быть оценены с помощью использования педиатрических модификаций к таблицам Lund-Browder. Это ведет к более высоким расчетным объемам на основе веса (почти 6 мл/кг Х процент ожога ) Рекомендованные конечные точки также выше у детей, Продукция мочи приблизительно 1 мл/кг/ч является большим, чем у взрослых, количеством и соответствует цели. К детям, вес которых приближается к 50 кг, вероятно, лучше применять реанимационные параметры и расчеты для взрослых (30-50 мл/ч продукция мочи).
Другая опасность для этой категории пациентов – небольшие запасы гликогена в печени, которые могут быстро истощаться, поэтому иногда требуется замена Плазмалита или раствора Рингера на 5% декстрозу для предотвращения опасной для жизни гипогликемии. По этой причине, определение уровня гликемии каждые 4-6 часов должно быть рутинным в течение всего периода гиперметаболизма, особенно для пациентов с большими ожогами.

Педиатрические реанимационные протоколы основаны на следующей формуле (H - высота [см], W - вес [кг]):

площадь поверхности тела = / 10,000

Педиатрические реанимационные протоколы следующие:

• Институт Ожогов Shriners (Цинциннати) - 4 мл/кг Х процент ожога плюс 1500 мл/м2 ППТ
  
  
  • Первые 8 часов – раствор Рингера с 50 мЭкв бикарбоната натрия на литр
  • Вторые 8 часов – раствор Рингера
  • Третьи 8 часов – раствор Рингера плюс 12.5 г 25% раствора альбумина на литр
• Больница Galveston Shriners - 5000 мл/м2 площади обожженной поверхности тела плюс 2000 /м2 площади поверхности тела, используются раствор Рингера плюс 12.5 г 25% раствора альбумина плюс раствор 5% декстрозы, если требуется коррекция гипогликемии.

Наиболее важная вещь, касающаяся инфузионного ведения пациентов с ожогами, которую нужно помнить, заключается в том, что любой из вышеперечисленных методов доказал свою эффективность. Замещение дефицита объема для обеспечения перфузии тканей и коррекции метаболического ацидоза может быть достигнуто различными типами жидкостей. Изменились лишь взгляды на их значение для периферии. Реальный прогресс в понимании комплекса патофизиологических процессов, возникающих при ожоговом шоке, отражен в использовании более новых препаратов для обеспечения реанимации кристаллоидами. Далее прогресс, очевидно, будет касаться оптимизации выбора времени введения коллоидов и гипертонических растворов и исследования возможности влияния на основные медиаторы ожогового шока.

Список литературы:

1. Arturson G: Microvascular permeability to macromolecules in thermal injury. Acta Physiol Scand Suppl 1979; 463: 111-22
2. Baxter CR, Shires T: Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann N Y Acad Sci 1968 Aug 14; 150(3): 874-94
3. Baxter CR: Fluid volume and electrolyte changes of the early postburn period. Clin Plast Surg 1974 Oct; 1(4): 693-703
4. Carvajal HF: Fluid therapy for the acutely burned child. Compr Ther 1977 Mar; 3(3): 17-24
5. Demling RH, Mazess RB, Witt RM, Wolberg WH: The study of burn wound edema using dichromatic absorptiometry. J Trauma 1978 Feb; 18(2): 124-8
6. Demling RH: Fluid resuscitation. In: Boswick JA Jr, ed. The Art and Science of Burn Care. Rockville, Md: Aspen; 1987.
7. Demling RH, Kramer GC, Gunther R, Nerlich M: Effect of nonprotein colloid on postburn edema formation in soft tissues and lung. Surgery 1984 May; 95(5): 593-602
8. Du GB, Slater H, Goldfarb IW: Influences of different resuscitation regimens on acute early weight gain in extensively burned patients. Burns 1991 Apr; 17(2): 147-50
9. Leape LL: Initial changes in burns: tissue changes in burned and unburned skin of rhesus monkeys. J Trauma 1970 Jun; 10(6): 488-92
10. Merrell SW, Saffle JR, Sullivan JJ, et al: Fluid resuscitation in thermally injured children. Am J Surg 1986 Dec; 152(6): 664-9
11. Monafo WW: The treatment of burn shock by the intravenous and oral administration of hypertonic lactated saline solution. J Trauma 1970 Jul; 10(7): 575-86
12. Moore FD: The body-weight burn budget. Basic fluid therapy for the early burn. Surg Clin North Am 1970 Dec; 50(6): 1249-65
13. Navar PD, Saffle JR, Warden GD: Effect of inhalation injury on fluid resuscitation requirements after thermal injury. Am J Surg 1985 Dec; 150(6): 716-20.
14. O"Neill JA Jr: Fluid resuscitation in the burned child--a reappraisal. J Pediatr Surg 1982 Oct; 17(5): 604-7
15. Sakurai M, Tanaka H, Matsuda T, et al: Reduced resuscitation fluid volume for second-degree experimental burns with delayed initiation of vitamin C therapy (beginning 6 h after injury). J Surg Res 1997 Nov; 73(1): 24-7
16. Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al: Planimetry study of the percent of body surface represented by the hand and palm: sizing irregular burns is more accurately done with the palm. J Burn Care Rehabil 1995 Nov-Dec; 16(6): 605-6
17. Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, et al: Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study. Arch Surg 2000 Mar; 135(3): 326-31
18. Underhill FP: The significance of anhydremia in extensive surface burns. JAMA 1930; 95: 852-7.
19. Warden GD, Stratta RJ, Saffle JR, et al: Plasma exchange therapy in patients failing to resuscitate from burn shock. J Trauma 1983 Oct; 23(10): 945-51