ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ - система мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию нарушений жизненных функций при остро возникших тяжелых заболеваниях или сильных воздействиях на организм (большая по объему операция, кровопотеря, травма, кардиогенный шок и др.), когда возникает угроза для жизни больного (см. Терминальные состояния). Все мероприятия И. т. проводятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, куда госпитализируются больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (ц.н.с., паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и др., больные в восстановительном периоде после агонии и клин, смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функции жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития, больные с тяжелыми отравлениями (при невозможности госпитализации в соответствующие центры).

Основные задачи И. т.- интенсивное наблюдение и собственно леч. мероприятия.

Методы интенсивного наблюдения предусматривают в первую очередь непрерывное наблюдение за состоянием больного со стороны медперсонала. Оптимальным вариантом интенсивного наблюдения является мониторное наблюдение (см.) при помощи установок, автоматически регистрирующих пульс, дыхание, АД, биотоки сердца и др. Когда эти показатели выходят за пределы установленных величин, мониторные установки дают сигнал тревоги. Наряду с мониторным наблюдением необходим постоянный контроль биол, сред организма: состава крови, кислотно-щелочного равновесия, газов крови, концентрации основных катионов (калий, натрий), хлора, а также суточного их выведения с мочой и др.

Интенсивное наблюдение дает возможность своевременно провести адекватные профилактические и леч. мероприятия, которые позволяют снизить летальность, например при острой коронарной недостаточности на 5 - 10%.

Лечебные меpоприятия направлены на поддержание на должном уровне гемодинамики, газообмена, состава внутренней среды организма и на профилактику неврологических нарушений.

Для предупреждения и устранения гемодинамических сдвигов первостепенное значение имеет инфузионная терапия (см.) и целенаправленная фармакотерапия. Инфузионная терапия предусматривает поддержание должного баланса воды в организме, объема циркулирующей крови и ее компонентов, улучшение органного кровотока и микроциркуляции. Особое внимание уделяют вопросам профилактики и лечения аритмий сердца (см.), которые часто служат непосредственно причиной ухудшения состояния больных.

В обеспечении надлежащего газообмена особо важную роль играет поддержание проходимости верхних дыхательных путей посредством систематического очищения полости рта, носоглотки, устранения западения языка (см.), применения воздуховодов, языкодержателей, интубации трахеи в показанных случаях. Не менее важное значение имеют профилактика и устранение трахеобронхиальной непроходимости, для чего проводят соответствующую терапию (вибрация, поколачивание грудной клетки, постуральный дренаж, ингаляция препаратов, способствующих разжижению мокроты и облегчающих ее эвакуацию из бронхов).

В наиболее тяжелых случаях прибегают к стимуляции кашля (микротрахеостомия, аппарат «искусственный кашель»). Только в исключительных ситуациях с этой целью допустимо применение трахеостомии (см.). Рекомендуются по показаниям ингаляция увлажненного кислорода через катетер, введенный в носоглотку, продолжение искусственной вентиляции легких после операций или вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску или интубационную трубку (см. Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких).

При правильном и своевременном осуществлении инфузионной терапии и поддержании должного газообмена, как правило, не возникает грубых сдвигов в состоянии внутренней среды организма. Если же эти сдвиги имеют место, в задачу инфузионной терапии входит также коррекция электролитного и водного баланса организма, кислотно-щелочного состояния, коагулирующих свойств крови и др. Если невозможно полноценное питание через жел.-киш. тракт, не менее важно своевременно начать и правильно проводить парентеральное питание, направленное па поддержание энергетического баланса организма и профилактику катаболизма (см. Питание искусственное). В таких случаях показано в первую очередь обеспечение организма необходимым количеством энергии (30-50 ккал/кг в сутки), азота (0,14-0,3 г/кг в сутки) и воды (20-40 мл/кг в сутки). Соотношение аминокислот, жиров и углеводов в рационе должно составлять 20, 30 и 50% соответственно. Парентеральное питание сочетают с применением витаминов, электролитов и микроэлементов.

Особое значение придается профилактике возможных психоневрол, осложнений, возникающих в этих условиях чаще всего вследствие гипоксических нарушений. Для их предупреждения проводятся лечебные мероприятия, направленные на насыщение крови кислородом, улучшение микроциркуляции головного мозга, снижение окислительно-восстановительных процессов в нем (литические смеси, общая и локальная гипотермия, кортикостероиды, искусственное дыхание в режиме умеренной гипервентиляции) в раннем периоде и применение средств, улучшающих обмен веществ (глутаминовая к-та, энцефабол, аминалон) в более позднем периоде. Применяют также транквилизаторы и наркотические средства.

К методам И. т. относится также местное и общее обезболивание (см.). В ряде случаев, напр, при травме, ишемии миокарда, боли могут быть столь острыми, что обезболивание приобретает первостепенное значение. Здесь особое место занимают нейролептаналгезии и анестетики короткого действия, а также лечебный наркоз. Эффективным средством является ГОМК, который, оказывая аналгезирующее и снотворное действие, не снижает легочную вентиляцию и повышает тонус сердечной мышцы. В определенных случаях полезна гипербаротерапия (см. Гипербарическая оксигенация).

Организация мероприятий интенсивной терапии. И. т. проводится в специально оборудованных палатах, которые входят в состав отделений реанимации и интенсивной терапии. Эти отделения организуются в городах с населением от 500 тыс. чел. и выше в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 800 (в детских больницах - 400). Число коек в отделении реанимации и интенсивной терапии не более 20-25. Отделение должно иметь специальные помещения для реанимации (см.), для проведения интенсивной терапии, оснащенные необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, в том числе для искусственного поддержания и контроля основных функций организма, экспресс-лабораторию, обеспечивающую круглосуточные лабораторные исследования важнейших жизненных функций организма. Отделение может использовать лаборатории, рентгеновский и другие лечебно-вспомогательные и лечебно-диагностические кабинеты (отделения) больницы. Отделение должно быть обеспечено медикаментами, трансфузионными средствами в количествах, необходимых для полноценного проведения реанимации и интенсивной терапии. В отделении реанимации и интенсивной терапии предусматриваются должности врача анестезиолога-реаниматолога (1 круглосуточный пост на 6 коек) и врача-лаборанта (1 круглосуточный пост на отделение).

Большую роль в работе отделений И. т. играет средний медперсонал, на к-рого непосредственно возложено повседневное и непрерывное наблюдение за состоянием больных.

Библиография Внезапная смерть при острой коронарной недостаточности, под ред. И. К. Шхвацабая и М. Е. Райскиной, с. 31, М., 1968; Лубе некий Ю. М. и Рапопорт Ж. Ж. Интенсивная терапия в пульмонологии, Л., 1977, библиогр.; Лужников Е. А., Д а г а-е в В. Н. и Ф и р с о в H. Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях, М., 1977, библиогр.; Михельсон В. А. и Маневич А. 3. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии, М., 1976; Основы реаниматологии, под ред. В. А. Неговского, Ташкент, 1977; Реаниматология, под ред. Г. Н. Цы-буляка, М., 1976; Руда М. Я. Палаты интенсивного наблюдения для больных с острой коронарной недостаточностью, Кардиология, т. 16, № 4, с. 148, 1976; Ч а-зов Е. И. и Боголюбов В. М. Нарушения ритма сердца, М., 1972; Lehr-buch der Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivtherapie, hrsg. v. R. Frey u. a., B. u. a., 1972; StephensonH. E. Cardiac arrest and resuscitation, St Louis, 1974, bibliogr.

В. А. Неговский.

Сердечно-легочная реанимацияпри клини­ческой смерти у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Разница заключается в частоте и объеме искусствен­ного вдоха, частоте и силе надавливания на нижнюю треть грудины, а также в неко­торых технических приемах. Верхние дыха­тельные пути у новорожденных и грудных детей можно освободить от жидкого содер­жимого, потряхивая ребенка, перевернутого вниз головой. Его удерживают за ноги, а голову резко разгибают. Детей дошколь­ного возраста укладывают животом на согну­тое колено человека, проводящего реанима­цию. При этом голова ребенка разгибается и опускается вниз.

ИВЛ новорожденным и грудным детям проводится с частотой 26-40 в минуту, детям более старшего возраста - 20 - 24 в минуту. У новорожденных и грудных детей вдох одновременно производят в рот и в нос, если не интубирована трахея. У новорож­денных и детей раннего возраста непрямой массаж сердца осуществляется надавливанием на нижний край грудины непосредственно над мечевидным отростком большим паль­цем или двумя пальцами с частотой 80- 100 в минуту. При этом грудина должна смещаться на 1,5-2 см. В процессе сердеч­но-легочной реанимации внутрисердечно или в магистральные вены вводят адреналин в дозе 0,25 мг новорожденным и 0,5 мг детям более старшего возраста в разведении 1:10 000. Этим же шприцем или отдельно вводят 2 - 5 мл 5 % раствора хлорида кальция. Гидрокарбонат натрия вводят в 4% растворе в дозе 1,5 - 2 мл/кг.

Постреанимационные нарушения мета­болизма корригируются различными метода­ми, направленными на поддержание оксигенации и газообмена, уменьшение интенсив­ности обмена, нормализацию КЩС, обеспе­чение энергетического баланса, защиту био­логических мембран, стимуляцию синтеза белка, детоксикацию, борьбу с гиповолемией, С этой целью проводят следующие меро­приятия: оксигенотерапию постоянными ин­галяциями кислородом в смеси с воздухом (40 - 60 %) или гелием, спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях до 5-15 см. вод. ст., ИВЛ; уменьшение интенсивности обмена и повышение устой­чивости к гипоксии с помощью КЦТ, вве­дения ГОМК в дозе 200 - 500 мг/(кгсут), применения седуксена, дроперидола, аминазина.

Энергетический резерв обеспечивается час­тичным или полным парентеральным пи­танием, в сутки ребенок должен получать не менее 120-150 ккал/кг. Для этого в сутки вводят глюкозу по 7 -14 г/кг, жировые эмуль­сии по 2 - 5 г/кг, 1 %раствор АТФ по 0,3-0,6 мл/кг. Аэробный метаболизм стимулируется с помощью ГБО. Проводят 2 - 4 сеанса в сутки в режиме 0,3 - 0,8 ати в течение 40 - 60 мин. Применяют кокарбок-силазу по 20-30 мг на каждые 100 ккал, липоевую кислоту по 0,5 - 1 мг/100 ккал, витамин С по 2,5 - 5 мг/100 ккал и вита­мин К по 0,5-1 мг/кг, гепарин по 150- 250 ЕД/(кг-сут).

Защита биологических мембран осуще­ствляется ингибиторами протеаз (трасилол, контрикал) по 2000 ЕД/(кг * сут), гепарином, пипольфеном (по 2-4 мг на год жизни в сутки), преднизолоном . Синтез белка стимулируется применением токоферола (0,1-0,2 мл 10% раствора), ре­тинола (5000-10 000 ME), фолиевой кислоты (1,5 - 2 мг/100 ккал), анаболическими сте­роидами (ретаболил, нероболил по 25 мг 1 раз в 5 дней). Парентерально вводят аминокислоты по 3-4 г/(кгсут). С целью детоксикациии и улучшения микроциркуляции используют гемодез, желатиноль, альбумин в дозе 8 - 10 мл/(кг-сут).

Гиповолемия и анемия корригируются пря­мым переливанием крови по 10 - 15 мл/кг через 1-2 дня, переливанием отмытых эритроцитов по 50-80 мл через 2 - 3 дня, трансфузией крови и кровезаменителей.

Спонтанное дыхание с положи­ельным давлением в дыхатель­ных путях (СДППД) - один из эффективных методов интенсивной терапии у детей с проявлениями дыхательной недостаточ­ности.

Механизм положительного влияния этого метода обусловливается тем, что при неболь­шом повышении внутрилегочного давления расправляются гиповентилируемые и ателектазированные альвеолы, увеличивается функциональная остаточная емкость легких, улучшаются вентилянионно-перфузионные отношения, снижается веноартериальное шун­тирование, уменьшается интерстициальный и внутриальвеолярный отек. Спонтанное ды­хание с положительным давлением в дыха­тельных путях выполняет роль биологи­ческого проектора при сниженном уровне сурфактанта и практически не нарушает ве­нозного возврата у детей с нормоволемией. Положительного давления в дыхательных путях можно достигнуть несколькими спо­собами. К интубационной (удобнее назотрахеальная интубация) или трахеостомической трубке подключают четырехходовый коннек­тор. Один его патрубок соединяют с труб­кой, на второй надевают резиновый мешок с выходным отверстием на резиновой трубке, перекрываемой зажимом Мора, третий па­трубок соединяют с источником кислородно-воздушной смеси и четвертый - с водяным манометром. Поток вдыхаемой смеси дол­жен в 3 - 4 раза превышать МОД ре­бенка. Регулируя зажимом Мора обьем
выдыхаемого воздуха и сброс газа из сис­темы, на манометре устанавливают необ­ходимое давление. Вдыхаемую смесь га­зов следует подогревать и увлажнять. СДПП Д можно проводить, надев на голову ребенка полиэтиленовый мешок и подавая в него смесь газов для дыхания. Мешок подбирают с таким расчетом, чтобы расстояние между головой ребенка и стенками мешка было 7 - 8 см. К мешку герметично подсоединяютдве резиновые трубки. Через одну из нихподают смесь кислорода с воздухом, другуюсоединяют с водяным манометром (банка Боброва). Высота воздушного столба, вы­тесняющего воду, указывает на давлениев системе. Вдыхаемую смесь можно не по­догревать и не увлажнять, так как больнойдышит через естественные дыхательные пути. Мешок неплотно фиксируют на шее 2-3 ту­рами поролоновой ленты шириной 3 - 4 см. Иногда вместо мешка применяют специаль­ные маски или шлемы. У новорожденных вместо назотрахеальной интубации и мешка иногда используют интраназальные канюли, так как практически эти больные дышат носом, а через рот начинают дышать тогда,когда интраназальное давление повышаетсядо 10-12 см. вод. ст.

Вначале в мешок подают чистый кислород с давлением на выходе 7-10 см. вод. ст. Если ребенок начинает беспокоиться, то дав­ление несколько снижают. В течение 20 - 30 мин подают чистый кислород, а затем переходят на кислородно-воздушную смесь, содержащую не меньше 50-60% кислорода.

В тех случаях, когда Ра02 ниже 60 мм рт. ст., постепенно увеличивают давление на выдохе и концентрацию кислорода. При стабилизации Ра02 выше 60 мм рт. ст. постепенно снижают концентрацию кислорода до 40 - 45 % и уменьшают давление на выдохе. Обычная продолжительность сеансов 60 - 180 мин. При необходимости СДППД продолжают непрерывно в течение нескольких суток. Применение этого метода показано детям при Ра02 ниже 55 - 60 мм рт. ст. и РаС02 не выше 50-55 мм рт. ст.

Противопоказаниями к примене­нию этого метода служат тяжелая сердеч­но-сосудистая недостаточность на фоне дегидратации и гиповолемии, бронхоплевральные свищи и пневмоторакс.

Искусственная вентиляция лег­ких (ИВЛ) у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. Бесспор­ные показания к ИВЛ у детей: отсутствие спонтанного дыхания вследствие асфиксии новорожденных, родовой травмы, болезни гиалиновых мембран, постнаркозной депрес­сии дыхательного центра, миоплегии и т. п.; необходимость выключения спонтанного ды­хания и поддержания ИВЛ при ряде опера­тивных вмешательств, а также при некоторых состояниях (устранение судорог, некупирующийся приступ бронхиальной астмы).

При сохранении спонтанного дыхания пока­заниями к ИВЛ являются: увеличение числа дыхательных актов в 2 раза выше нормы, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарастание цианоза или резкой бледности, глухость сердечных тонов на фоне дыхания чистым кислородом. Показанием к переводу ребенка на ИВЛ являются Ра02 ниже 50 мм рт. ст., РаС02 выше 70 мм рт. ст. и рН меньше 7,2. Существенное значение имеет динамика показателей КЩС. Их ста­билизация с некоторой тенденцией к улуч­шению позволяет применять СДППД, ГБО. Ухудшение этих показателей требует применения ИВЛ.

У детей ИВЛ проводят методом рот в рот, с помощью дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и с помощью респи­раторов. У новорожденных и грудных детей целесообразнее проводить ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Оживление новорожденных при асфиксии значительно затруднено анатомо-физиологическими особенностями организма новорож­денного - малая масса тела, узость верхних и нижних воздухоносных путей, спавшиеся легкие, нередко спазмированная голосовая шель, обтурация воздухоносных путей около­плодными водами, сгустками крови, слизью. Наиболее частыми причинами общей депрес­сии новорожденного и длительного апроэ являются наркотические анальгетики, нейро­лептические, атарактические и наркотизирующие средства, применяемые для обезбо­ливания в родах или при кесаревом сечении. Причиной внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного может быть и различная патология в родах - чрезмерная стимуляция родовой деятельности окситоцином и другими сокращающими матку сред­ствами, слабость родовых сил, утомление в родах, обвитие пуповины вокруг шеи, нарушение маточно-плацентарного кровооб­ращения различного генеза и ряд других непредвиденных осложнений.

Объем реанимационной помощи и длитель­ность последующей интенсивной терапии у до­ношенных новорожденных зависят от тяжести асфиксии, которая оценивается в баллах к концу 1-й и 5-й минуты по общепри­нятой шкале Апгар.

Легкой асфиксии соответствуют 6 - 5 бал­лов, асфиксии средней тяжести - 4-3 балла, тяжелой - 2 балла и менее. Новорожденные, получившие при рождении 10-7 баллов (к концу 1-й минуты), не нуждаются в спе­циальных мерах оживления.

Легкая асфиксия обычно требует следующих мероприятий: сразу после рож­дения у ребенка восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей путем аспирации содержимого из ротовой полости, глотки и носовых ходов с помощью элект­роотсоса или специальной груши, осуществ­ляют ингаляцию кислородом с помощью ли­цевой маски, при необходимости производят кратковременную вспомогательную вентиля­цию или ИВЛ чистым кислородом или кислородно-воздушной смесью (50 % кисло­рода и 50 % воздуха) масочным способом. При легкой асфиксии успешно применяется метод оживления по Л. С. Персианинову: в артерию пуповины вводят 3-4 мл 10% раствора глюконата кальция и 6 - 7 мл 10% раствора глюкозы, в вену пуповины вводят 4 -5 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия. У большинства новорожденных на фоне этих лечебных мероприятий появляются рефлексы, ускоряется первый вдох, начинается громкий крик и устанавливается стойкий ритм ды­хания.

Среднетяжелая асфиксия требует расширенного комплекса лечебных меро­приятий по оживлению. Вначале последова­тельно выполняют все мероприятия, указан­ные для легкой асфиксии. Если в течение 2 - 3 мин они не дают стойкого эффекта и быстро нарастают признаки гипоксии, то немедленно производят интубацию трахеи с помощью ларингоскопа. Акушеры и педиатры предпочитают производить интубацию трахеи «вслепую» по методике Снегирева, что анестезиологи не поддерживают. Сразу же после интубации трахеи начинают ИВЛ ап­паратным способом, используя детские рес­пираторы («Вита-1», ДП-5) или дыхательные приборы типа «Амбу», ДП-1 и др. Главное - быстро и атравматично осуществить инту­бацию трахеи, расправить легкие и начать их адекватную вентиляцию.

При среднетяжелой асфиксии в вену пупо­вины дробно вводят 1-2 мл аналептической смеси, предложенной А. Н. Кудриным. Ее состав: кофеин-бензоат натрия - 0,01 г, коразол - 0,01 г, стрихнина нитрат - 0,00005 г, пикротоксин - 0,00005 г, вода для инъекций - 1 мл. Аналептическая смесь вводится вместе с 4 - 5 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. По мере восстановления адекватного самостоя­тельного дыхания, появления рефлексов и двигательной активности производят экстубацию трахеи с последующей ингаляцией кислородом или гелий-кислородной смесью (1:1 или 2:1) масочным способом до стойкой нормализации функции дыхания, га­зообмена и кровообращения.

Тяжелая асфиксия. Очередность про­ведения реанимационных мероприятий дикту­ется тяжестью состояния новорожденного. Возникает необходимость одновременного восстановления и поддержания функции ды­хания и кровообращения. Срочно производят аспирацию слизи из ротовой полости и верхних дыхательных путей, вставляют рото­вой воздуховод, осуществляют ИВЛ чистым кислородом или кислородно-воздушной смесью ручным или аппаратным способом с помощью лицевой маски. Одновременно производят закрытый массаж сердца по мето­дике, принятой в детской реаниматологии.

Если через 1 - 2 мин с момента начала реанимационных мероприятий кожные покро­вы ребенка остаются цианотичными или блед­ными (остановка сердца), то немедленно производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ ручным или аппаратным способом одновременно с закрытым массажем сердца. В сосуды пуповины вводят 3-4 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 - 6 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, 1-2 мл аналептической смеси. По показаниям внутрисердечно вводят 0,1-0,2 мл адреналина или норадреналииа вместе с 2-3 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Реанима­ционные мероприятия продолжают до пол­ного восстановления адекватного самостоя­тельного дыхания, устойчивого ритма сер­дечных сокращений, нормализации газообме­на и КЩС. Реанимационные мероприятия прекращают, если в течение 15 - 20 мин сердечную деятельность не удалось восстано­вить и нет признаков спонтанного дыхания. Дальнейшее проведение ИВЛ и закрытого массажа сердца, как правило, беспер­спективно. В случае успешной реанимации в ближайшем постреанимационном периоде для профилактики вторичного ателектазирования легких или расправления оставшихся участков ателектаза осуществляют ингаляцию гелием с кислородом (50 %гелия и 50 % кислорода) по 10-20 мин через каждые 3 - 4 ч на протяжении суток. По мере нор­мализации функции дыхания, газообмена и кровообращения для профилактики гипоксического отека мозга и лечения постгипоксических повреждений ЦНС показана КЦГ. Наиболее эффективна КЦГ в первые 2-3 ч с момента рождения ребенка. Однако ее можно с успехом применять и в более поздние сроки - в течение первых суток. Температура в пищеводе снижается до 30 - 32 °С, в прямой кишке - до 32-34 °С. В целях нейровегетативной блокады и защиты ново­рожденного от холодового воздействия при­меняют нейролептические (дроперидол) и дру­гие нейротропные средства в индивидуально подобранных дозах с учетом массы тела и состояния ребенка. КЦГ предпочтительнее осуществлять с помощью специальных аппа­ратов с воздушным охлаждением при од­новременном согревании тела.

Для ускорения реабилитации новорожден­ного, перенесшего тяжелую асфиксию в родах, применяют ГБО в специальных детских баро­камерах (КВ-2) или барокамерах для взрослых типа ОКА-МТ. Наиболее приемлемы следующие параметры: давление в барокамере в пределах от 0,25 до 0,5 ати, длительность сеанса 20 - 30 мин, влажность 60-80 %. Общее число сеансов 4-5, по одному сеансу в те­чение 4 - 5 дней.

Большинство злокачественных новообразо­ваний у детей встречается в возрасте до 7 лет. Независимо от локализации опухоли проявляются такие общие симптомы, как вялость, отсутствие аппетита, повышение тем­пературы, обнаруживаются лейкоцитоз, уве­личение СОЭ, анемия, гипопротеинемия, калийурия, калышурия, азотемия.

При опухолях средостения, больших (не­сколько килограммов) опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства отме­чается синдром компрессии легких, органов брюшной полости, нижней полой вены с одышкой, нарушением газообмена, гипок­сией, респираторным ацидозом, нарушениями венозного оттока, асцитом, рвотой. У детей с опухолью Вильмса частыми симптомами являются артериальная гипертония (систоли­ческое АД может повышаться до 140 - 160 мм рт. ст.) и гипохромная анемия. При нейробластомах превалируют симптомы катехоламиновой интоксикации: бледность, потливость, рвота, диарея.

Выраженная катаболическая реакция и иммунодепрессия, характерные для злокачест­венных опухолей любой локализации, зна­чительно увеличивают риск операции и нар­коза. Специальное предоперационное лече­ние (химиотерапия, облучение) оказывает побочное отрицательное действие на орга­низм: угнетает кроветворение, углубляет анемию, приводит к лейкопении, тромбоцитопении, нарастанию катаболизма.

Целями предоперационной инфузионной те­рапии являются: поддержание белкового и водно-электролитного обмена на уровне, приближенном к возрастной норме; поддер­жание тканевого метаболизма и обеспечение нулевого (положительного) азотистого балан­са; поддержание гемопоэза; активная десен­сибилизация. Вливание растворов осуществляют через катетер, введенный в под­ключичную вену под контролем ЦВД. Тера­пия включает ежедневные переливания 10% раствора глюкозы, крови, неокомпенеана, электролитных смесей, важной составной частью трансфузионной терапии является парентеральное питание.

Общее количество жидкостей и их ингре­диентов рассчитывают по номограмме Абер­дина, за исключением полного парентерального питания. Медикаменты рас­считывают с учетом «дозис-фактора». Вводят инсулин в/в из расчета 1 еД на 4 г глю­козы. Назначают витамины.

Для лучшего усвоения введенных препара­тов 1 раз в неделю вводят анаболи­ческие стероидные гормоны (нероболил в/м). Для новорожденных и грудных детей доза этого препарата составляет 5 мг (0,2 мл).

После 7-10-дневной подготовки общее состояние ребенка улучшается: поведение становится более активным, улучшается аппе­тит, стабилизируются гематокрит и пока­затели КЩС. При высоком АД в подго­товку к операции включают дроперидол (детям до 1 года 0,2 мл/кг; старше 1 года от 0,18 до 0,16 мл/кг, следствием чего является снижение АД и уменьшение пери­ферического сосудистого сопротивления (обычные гипотензивные средства - фенотиазины, раувольфия неэффективны).

В послеоперационном периоде независимо от локализации опухоли и вида операции у детей развивается однонаправленная не­специфическая катаболическая реакция, явля­ющаяся следствием предшествующего заболевания, операционной травмы, кровопотери, наркоза и иммунодепрессии. Реакция ребенка на операционно-наркозную травму неадекват­на. Удаление объемных новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства, средостения создает необычные условия кровообращения. Вследствие дли­тельного послеоперационного приспособительного периода и иммунодепрессии неред­ко возникают послеоперационные осложнения в виде недостаточности кровообращения, несостоятельности швов анастомоза, перито­нита, эвентрации. При переливании донор­ской крови во время и после операции воз­никает реальная угроза нарушений свертыва­ющей системы крови. В связи с этим стара­ются как можно больше использовать заме­нители крови (плазма, декстран и т. д.).

Непосредственно после онкологических опе­раций общее состояние ребенка, как правило, бывает тяжелым: выраженная тахикардия (до 130 уд/мин, пульс слабого наполнения), одышка (более 20 в 1 мин, иногда с участием вспомогательных мышц), умеренная артери­альная гипертензия по сравнению с исходом, умеренная гипотермия. При неосложненной операции и восстановленном ОЦК (контроль гематокрита и ЦВД!) - это обычное состоя­ние ребенка.

Необходимо непрерывное наблюдение и до­полнительное обезболивание уже через 30- 40 мин после выхода из наркоза (даже при НЛА). С целью обезболивания вводят смесь промедола (1 мг на год жизни) и пи польфена (1 мг/кг) в/м в одном шприце через каждые 4 ч на протяжении суток. При продолжающейся артериальной гипертензии (исключить дыхательную недостаточ­ность и гипоксию!) вводят дроперидол (0,2- 0,18 мл/кг) через каждые 8 ч (противопока­зано при артериальной гипотонии!). Наряду с этим проводят запланированную инфузионную послеоперационную терапию: плазма, декстран, 10% раствор глюкозы с инсули­ном, при необходимости гемотрансфузия. Под непрерывным контролем ЦВДчерез каждые 2-3 ч определяют гематокрит и КЩС, измеряют кожную (при необходимости рек­тальную) температуру. У грудных детей, особенно после удаления внутрибрюшных и забрюшинных опухолей, наблюдение за температурной реакцией на протяжении пер­вых 10-12 ч особенно важно, как и контроль КЩС. Особенно опасен метаболический аци­доз, который может быть обусловлен рядом факторов: всасыванием продуктов распада тканей, невосполненной кровопотерей, ком­пенсаторной реакцией в результате гипервентиляции при управляемом дыхании, низ­кой температурой в операционной. Метаболи­ческий ацидоз может привести к артери­альной гипотонии, олигурии, гипертермии. Последняя особенно опасна, поскольку быстро приводит к отеку головного мозга с развитием судорог, комы и остановкой кровообращения.

При гипертермии проводят интенсивную терапию антипиретиками (1 % раствор амидопирина в/м в дозе 0,5 мл/кг; 50% раствор анальгина - 0,1 мл на год жизни), дегидратационными средствами (6 % раствор маннитола), щелочными растворами (4% раствор бикарбоната натрия или ТНАМ). Применение больших доз антибиотиков на фоне метаболического ацидоза для снижения температуры является ошибкой.

К концу первых суток после операций на брюшной полости и в забрюшинном про­странстве развивается парез кишечника с яв­лениями интоксикации, к которым дети крайне чувствительны. Следует заранее начать профилактическую дезинтоксикационную тера­пию. При стойком парезе кишечника и бе­зуспешной антипаретической терапии обыч­ными средствами (гипертонические растворы в/в, гипертонические клизмы, прозерин и др.) как крайняя мера показана эпидуральная анестезия. При острой дыхательной недоста­точности, тяжелых нарушениях кровообращения, остановке сердца проводят весь ком­плекс реанимации.

Год выпуска: 2007

Жанр: Анестезиология, реаниматология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Интенсивная терапия (реаниматология) является составной частью единой специальности «Анестезиология и реаниматология», которая в свою очередь входит в медицину критических состояний (МКС), куда также можно отнести неотложную медицину (скорую и неотложную помощь) и медицину катастроф. Различие между анестезиологией и реаниматологией состоит лишь в объекте коррекции жизненно важных функций: в анестезиологии критическое состояние связано с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической и терапевтической процедурой, а в реаниматологии - возникает в результате утяжеления патологии или травмы, не требующей оперативного вмешательства. Реанимацию следует рассматривать как интенсивную терапию, начинающуюся с момента остановки сердца и дыхания.
В большинстве учебников по анестезиологии и реаниматологии эти два раздела МКС разбирают последовательно. Традиционно гораздо больше внимания уделяют проблемам анестезиологии, которая раньше возникла и глубже разработана. Однако в повседневной клинической практике хирургов, терапевтов, педиатров и других клиницистов проблемы критических состояний, относящиеся к деятельности врачей-интенсивистов (так в зарубежных странах называют реаниматологов), встречаются, пожалуй, чаше, чем сугубо анестезиологические. С учетом этого авторы предприняли попытку более подробно, чем в других учебниках, представить основные теоретические и практические вопросы интенсивной терапии (включая реанимацию) в соответствии с действующей учебной программой.

Глава 1. Краткая история интенсивной терапии и реаниматологии
Глава 2. Специфика, структура и организация медицины критических состояний
2.1. Понятие «критическое состояние»
2.2. Структура и специфика медицины критических состояний
2.3. Организация медицины критических состояний
Глава 3. Полиорганная дисфункция и недостаточность как основа критического состояния
3.1. Характеристика полиорганной дисфункции и недостаточности
3.2. Патогенез и танатогенез полиорганной недостаточности
3.3. Ведение больных с полиорганной недостаточностью

Глава 4. Принципы и методы интенсивной терапии
4.1. Общая характеристика методов интенсивной терапии
4.2. Мониторинг критического состояния

4.3. Общая и регионарная аналгезия
Глава 5. Дыхательная недостаточность и гипоксия
5.1. Понятие «дыхательная недостаточность»
5.2. Классификация дыхательной недостаточности
5.3. Неизбежное поражение дыхания при критических состояниях
5.4. Клиническая картина острой дыхательной недостаточности
5.5. Диагностика острой дыхательной недостаточности
5.6. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
Глава 6. Общие принципы длительной инфузионной терапии и гемотрансфузии
6.1. Краткая история инфузионной терапии
6.2. Способы введения инфузионных растворов
6.3. Виды инфузионной терапии
6.4. Важнейшие растворы для инфузионной терапии
6.5. Водно-электролитный баланс и водно-солевой обмен
6.6. Построение инфузионных программ
6.7. Гемотрансфузии
Глава 7. Первичная сердечно-легочная реанимация
7.1. Общая характеристика первичной сердечно-легочной реанимации
7.2. Основные этапы первичной сердечно-легочной реанимации
Глава 8. Критические состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
8.1. Внезапная коронарная смерть
8.2. Острый инфаркт миокарда
8.3. Тромбоэмболия легочной артерии
8.4. Гипертонический криз
Глава 9. Критические состояния при поражении органов дыхания
9.1. Синдром острого легочного повреждения
9.2. Астматический статус
9.3. Острый стенозирующий ларинготрахеит
9.4. Послеоперационная дыхательная недостаточность
Глава 10. Острая кровопотеря и геморрагический шок
10.1. Клиническая физиология острой кровопотери
10.2. Принципы интенсивной терапии кровопотери
Глава 11. Острая недостаточность печени и почек
11.1. Острая печеночная недостаточность
11.2. Острая почечная недостаточность
11.3. Гепаторенальный синдром
Глава 12. Острая недостаточность иммунореактивной системы
12.1. Современные представления о функциях иммунореактивной системы
12.2. Синдром общего реактивного воспаления. Критическое состояние как синдром дисиммунитета
12.3. Проблема апоптоза и аутокоррекция иммунореактивной системы
12.4. Иммунореактивная система при критических состояниях
12.5. Анафилактический шок
Глава 13. Сепсис и септический шок
Глава 14. Коматозные состояния
Глава 15. Острые отравления
15.1. Общая характеристика отравлений
15.2. Терапия при отравлениях
Глава 16. Несчастные случаи
Глава 17. Острая патология беременности и родов
17.1. Преэклампсия и эклампсия
17.2. Амниотическая эмболия
17.3. Асфиксия новорожденных
Глава 18. Этические и юридические проблемы в условиях медицины критических состояний
18.1. Этическая ответственность медицинского работника
18.2. Юридическая ответственность медицинских работников
18.3. Ятрогения
18.4. Убийство и эйтаназия
Приложение 1. Деловые игры (ситуации для размышления)
Приложение 2. Растворы для инфузионной терапии

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ. Термин «сердечно-легочная реанимация» является общепринятым, потому что сегодня практически при терминальных состояниях есть возможность корригировать эти две наиболее жизненно важные функции. В конечном итоге основная цель реанимации - восстановление жизнедеятельности всего организма.

Под терминальным состоянием понимают конечный период жизнедеятельности организма, предшествующий биологической смерти, когда происходят необратимые изменения прежде всего в клетках коры большого мозга. К терминальным состояниям относятся преагональный период, агония и клиническая смерть. Преагональный период характеризуется резкой заторможенностью, снижением артериального давления до 60- 70 мм рт. ст., очень поверхностным дыханием. При агонии еще больше угнетается сердечная деятельность; артериальное давление, как правило, не определяется, тоны сердца очень глухие, пульс на периферических

артериях либо нитевидный, либо не определяется. Дыхание резко угнетено и аритмично. Клиническая смерть - это состояние, которое является переходным между жизнью и биологической смертью, оно характеризуется полным отсутствием сознания, дыхания и кровообращения, арефлексией и расширением зрачков.

Причины возникновения терминальных состояний у детей чрезвычайно разнообразны. Чаще одна и та же причина может привести к остановке дыхания и сердечной деятельности, но даже временное сохранение деятельности сердца или дыхания при отсутствии одной из этих функций уже свидетельствует о терминальном состоянии и требует проведения реанимационных мероприятий.

Остановка дыхания у детей может быть вызвана тяжелыми травмами, утоплением, отравлением химическими веществами, токсикозами, воспалительными заболеваниями, судорогами, нарушением проходимости дыхательных путей (инородное тело). Наиболее частой причиной асфиксии у детей является обструкция дыхательных путей, чему способствуют такие анатомо-физиологические особенности органов дыхания, как узость дыхательных путей, большой корень языка, снижение рефлексов с глотки и трахеи, плохое развитие дыхательной мускулатуры, неспособность детей откашливать мокроту.

Механизм остановки дыхания: в результате перечисленных выше причин возникают гипоксия, гипер-капния и ацидоз, которые в свою очередь угнетают дыхательный центр.

Остановка кровообращения у детей чаще всего наступает в результате асфиксии, гипоксии, массивных кровотечений, заболеваний сердца, побочного действия фармакологических препаратов (адреналин, сердечные гликозиды, новокаин и др.), нарушений водно-электролитного равновесия, гипертермии, передозировки наркотических средств. У детей чаще, чем у взрослых, остановка кровообращения может наступить рефлек-торно, например, при манипуляциях на рефлексогенной зоне.

Механизм остановки сердца очень разнообразен. В большинстве случаев причиной остановки сердца является комбинация гипоксии, гиперкапнии, гиперка-лиемии, метаболического ацидоза, которые нарушают возбудимость, проводимость и сократимость миокарда. Рефлекторные остановки сердца возникают или в результате усиления вагусного рефлекса, или при раздражении солнечного сплетения, приводящего к резкому падению артериального давления.

Клиническая картина. Терминальное состояние характеризуется остановкой дыхания или кровообращения либо резким их угнетением. Признаками несостоятельности дыхания являются потеря сознания, резкий цианоз, полное отсутствие дыхания или отдельные дыхательные движения, иногда непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Остановка кровообращения нередко начинается с таких продромальных признаков, как резкое падение артериального давления, брадикардия или резкая тахикардия, быстрое нарастание цианоза или появление землистого цвета кожи, дыхательной аритмии, возникновение экстрасистолии, желудочковой тахикардии, предсердие-желудочковой блокады II степени. Наиболее ранний симптом остановки кровообращения - отсутствие пульса на крупных артериях. Расширение зрачков возникает через 30-60 с после остановки кровообращения, поэтому не следует ждать его появления.

Лечение. В связи с тем что клетки коры большого мозга при остановке кровообращения сохраняют жизнеспособность в течение 3-4 мин, этот срок является критическим, после которого наступают необратимые изменения головного мозга. Иногда, например на фоне гипотермии, повреждение клеток коры головного мозга может наступить и позже, но в обычных условиях запас времени для начала реанимации не превышает 3-4 мин.

Реанимационные мероприятия должен начинать тот, кто первым обнаружил пострадавшего, при этом не следует ожидать полного прекращения деятельности дыхания или сердца. Сердечно-легочную реанимацию следует начинать уже в преагональном и атональном состоянии, когда имеется резкое угнетение дыхания и кровообращения. Основные принципы реанимации отличаются максимальной стереотипностью независимо от причины, вызвавшей терминальное состояние.

Реанимация может быть условно разбита на два этапа. Первый этап (доврачебный или даже домедицин-ский) включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), непрямой массаж сердца. Второй этап (специализированная помощь) состоит в проведении мероприятий, направленных на восстановление самостоятельного дыхания и кровбобращения.

Последовательность реанимационных мероприятий на первом этапе следующая:

0. Никаких лекарственных средств, нельзя тратить на это время!

1. Уложить ребенка на спину на что-либо твердое (пол, стол).

2. Освободить дыхательные пути и поддерживать их свободную проходимость: запрокинуть голову (руку под плечи), очистить ротоглотку тупфером или отсосом, вывести вперед нижнюю челюсть (указательный палец другой руки под угол нижней челюсти).

3. Два-три искусственных вдоха: способом изо рта в рот, с помощью дыхательного мешка.

4. Начать непрямой массаж сердца: 4-5 надавливаний на нижнюю треть грудины ладонью строго посредине, так, чтобы вызвать приближение грудины к позвоночнику на 4-5 см у старших детей, а у грудных детей - надавливанием большого пальца со смещением грудины на 1,5-2 см. Ритм должен соответствовать возрастной частоте сердечных сокращений.

5. Продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца в соотношении на один вдох 4 сжатия сердца. Во время дыхания не производят массажа, во время массажа - ИВЛ. Критерии успешного поддержания жизни - прощупывание пульса на магистральных артериях и сужение зрачка.

На втором этапе продолжают и проводят следующие мероприятия:

6. Продолжать непрямой массаж сердца и ИВЛ, при возможности провести интубацию трахеи с использованием приема Селлика (надавливание на щитовидный хрящ, чтобы ригидная трахея пережала эластичный пищевод и предупредила регургитацию) и подключить кислород.

7. Внутривенно или внутрисердечно (при невозможности внутривенно) ввести адреналин и фазу вслед за ним внутривенно струйно 4 % раствор гидрокарбоната натрия - 2-4 мл/кг. Введение указанных препаратов повторяют каждые 5-10 мин. Также внутривенно вводят хлорид кальция (2-5 мл 5 % раствора) и гидрокортизон (10-15 мг/кг).

8. Обложить голову льдом - краниоцеребральная гипотермия.

9. Подключить электрокардиограф и при необходимости произвести электрическую деполяризацию сердца - первая доза у ребенка 2 Дж/кг, высшая повторная - 5 Дж/кг.

10. Для лечения преждевременных желудочковых сокращений внутривенно медленно ввести лидокаин в дозе 1-2 мг/кг.

11. Для ликвидации гиповолемии используют ин-фузии «Лактасола» или глюкозокалиевые растворы с инсулином (смесь Лабори), при кровопотере - рео-полиглюкин с отмытыми эритроцитами.

12. При возможности подключить аппарат ИВЛ.

НАПРАВЛЕННАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ

ОТЕК МОЗГА. Увеличение объема головного мозга за счет проникновения жидкости из сосудистого русла в мозговую ткань в результате кислородного голодания, нарушений гемодинамики, водно-солевого обмена и ряда других факторов. Отек мозга возникает у детей при многих заболеваниях: гриппе, пневмонии, токсикозах, отравлениях, травме черепа и др.

Главной причиной отека мозга является гипоксия, особенно в сочетании с повышением уровня углекислоты. Важную роль в развитии отека головного мозга играют расстройства метаболизма (гипопротеинемия), ионного равновесия, аллергические состояния. Повреждающие факторы в первую очередь нарушают энергетический метаболизм мозга, усиливая анаэробное дыхание. Острая кислородная недостаточность, воспалительные процессы, травмы приводят к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, вследствие чего изменяется баланс электролитов внутри клеток и во внеклеточной жидкости (трансминерализация), возникает гиперосмотичность внутриклеточной среды. В результате этого нарушается проницаемость мембран, увеличивается онкотическое давление в клетках, денатурируются белки, в мозговое вещество из циркулирующей крови проникает жидкость.

Отек мозга часто сочетается с набуханием мозга. Если при отеке мозга происходит скопление жидкости в межклеточном пространстве, то при набухании мозга - связывание воды коллоидами клеток вследствие их гидрофильное™. Вероятно, это разные стадии одного процесса.

Различают два типа отека мозга - генерализован-ный и местный. Генерализованный отек охватывает весь мозг и развивается при интоксикациях, тяжелых ожогах. Он часто приводит к ущемлениям. Местный отек наблюдается при объемных образованиях (вокруг опухолей, абсцессов), при ушибах, инфарктах мозга и может вызвать большее или меньшее вклинение мозга.

Клиническая картина. В зависимости от длительности, локализации очага, тяжести и распространенности поражения различны клинические проявления. Иногда на фоне основного заболевания нарастают слабость, вялость, возникает головная боль. Наблюдаются или усиливаются парезы и параличи, возникает отек соска зрительного нерва. По мере распространения отека на ствол мозга возникают судороги, нарастают вялость, сонливость, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, появляются патологические рефлексы.

В значительной мере клиническая картина обусловлена дислокациями и ущемлением мозга. Клиническое проявление дислокации: синдром сдавливания ствола и среднего мозга. Для компрессии среднего мозга характерны окуломоторные кризы с расширением зрачка и фиксацией взора, повышение мышечного тонуса, тахикардия, колебания артериального давления, гипер-термия. При сдавлении ствола наступает утрата сознания, наблюдаются мидриаз, анизокория, рвота. К симптомам ущемления мозжечка относятся брадикардия, брадипноэ, внезапная рвота, дисфагия, парестезии в области плеч и рук. Частый симптом - ригидность затылочных мышц, возникающая до появления других симптомов. Самый тяжелый симптом при ущемлении - внезапная остановка дыхания.

Диагноз. О возникновении отека мозга нужно думать при любой диагностически неясной потере сознания, судорогах, гипертермии, особенно на фоне какого-либо заболевания. Кроме того, любая гипоксия той или иной продолжительности не проходит для мозга бесследно, повторные даже кратковременные гипо-ксические состояния способны вызвать повреждения мозга.

Своевременно диагностировать отек мозга помогает рентгенография черепа: на снимке обнаруживается де-минерализация турецкого седла, углубление пальцевых вдавлений, у детей раннего возраста первый признак - расхождение швов. Важным диагностическим тестом является поясничная пункция: давление цереброспинальной жидкости более 13 см вод. ст. свидетельствует о наличии отека мозга. Однако при наличии блока, вызванного ущемлением мозга, давление может оказаться нормальным или даже сниженным несмотря на внутричерепную гипертензию.

Интенсивная терапия. Прежде всего направлена на снижение внутричерепного давления, нормализацию жизненно важных функций, улучшение мозгового кровотока и энергетического обмена мозга.

1. Одним из наиболее важных элементов терапии отека мозга является борьба с гипоксией. Гипоксия нейрона при отеке мозга наступает в условиях нормального парциального давления кислорода в крови, а при гипоксемии происходит гибель клеток. Поэтому необходимо любым путем обеспечить адекватную вентиляцию легких при активной оксигенотерапии и полной проходимости дыхательных путей. При малейшей угрозе асфиксии показана ИВЛ. При отеке мозга очень важно определить состояние жизненно важных функций. При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы проводится необходимая симптоматическая терапия.

2. Дегидратационная терапия проводится различными методами:

В целях дегидратации используют салуретики. Ртутные диуретики (новурит, фонурит) вводят из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Быстрый эффект оказывает фуросемид, который вводят из расчета 3- 5 мг/кг в сутки. Он циркулирует в крови в течение 4 ч. Первая доза должна быть не менее 10 мг;

Значительно реже при отеке мозга используют осмотические диуретики, лучшим из которых является маннитол. Он вызывает интенсивный диурез и используется в виде 10-30 % раствора, вводится внутривенно быстро в дозе 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Маннитол показан даже при нарушении функции почек. Перед введением маннитола проводят динамическую пробу: вводят внутривенно быстро Уз часть всей дозы маннитола; если после этого диурез не усилился, то введение препарата прекращают, если усилился, вводят всю дозу маннитола;

Все более широкое распространение при лечении отека мозга получает глицерин в дозе 1-2 г/кг. Его назначают перорально вместе с фруктовыми соками, при отсутствии сознания вводят через зонд.

Глицерин оказывает хороший гипотензивный эффект, может применяться повторно, его противоотеч-ное действие не зависит от диуреза;

Показано применение гипертонических растворов: 10 % раствора хлорида кальция, 25 % раствора сульфата магния. Как гипертонический раствор и для улучшения метаболизма мозговой ткани назначают 10-20-40 % раствор глюкозы, АТФ, кокарбоксилазу, большие дозы аскорбиновой кислоты, инсулин;

Для увеличения онкотического давления крови вводят 20 % раствор альбумина или гипертонический раствор сухой плазмы (50 или 100 г сухой плазмы разводят соответственно в 25 или 50 мл дистиллированной апирогенной воды).

3. В комплекс терапии отека мозга входит -и гипотермия, особенно краниоцеребральная. Гипотермия уменьшает потребность клеток в кислороде. Наиболее простым способом является охлаждение головы (пузырь со льдом). Гипотермия очень хорошо сочетается с нейроплегией, для чего используют дроперидол или аминазин. Эффективны также оксибутират натрия (ГОМК) и седуксен (см. Судорожный синдром), так как они, кроме того, являются протекторами мозга при кислородном голодании.

4. Обязательным является применение кортикосте-роидов, которые прежде всего нормализуют функцию клеточной мембраны, а также снижают проницаемость капиллярной стенки сосудов мозга. При тяжелых отеках назначают гидрокортизон в дозе 5-15 мг/кг или преднизолон в дозе 2-5 мг/кг.

В последние годы вопрос о схеме проведения интенсивной терапии при отеке мозга в значительной мере пересматривается, ведется дискуссия о целесообразности применения диуретиков. Опыт ведущих нейрохирургических учреждений свидетельствует о том, что в основе интенсивной терапии отека мозга должно лежать обеспечение нормальной циркуляции крови в бассейне головного мозга. В связи с этим на первое место при лечении отека мозга выдвигается фактор поддержания адекватной гемодинамики посредством использования новых естественных или синтетических катехоламинов (допамин, добутамин) в дозе от 2 до 20 мкг/(кг мин), а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, таких, как гепарин, трентал, ага-пурин и др.

Терапия отека мозга не должна ослабевать при появлении некоторого клинического улучшения, так как всегда возможен рецидив. Огромные пластические возможности коры головного мозга в период роста ребенка позволяют надеяться на полное его излечение при проведении рационального и своевременного лечения.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ. Частое клиническое проявление поражения ЦНС. У детей судороги возникают особенно часто.

К возникновению судорог может привести ряд эндогенных и экзогенных факторов: интоксикация, инфекция, травмы, заболевания ЦНС. Судорожный синдром - типичное проявление эпилепсии, спазмофилии, токсоплазмоза, энцефалитов, менингитов и других заболеваний. Часто судороги возникают при нарушениях обмена веществ (гипокальциемия, гипогликемия, ацидоз), эндокринопатологии, гиповолемии (рвота, понос), перегревании. У новорожденных причинами судорог могут быть асфиксия, гемолитическая болезнь, врожденные дефекты ЦНС. Судороги часто наблюдаются при развитии нейротоксикоза, осложняющего различные заболевания у детей раннего возраста, в частности, такие, как сочетанные респираторно-вирусные инфекции: грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция.

Клиническая картина. Проявления судорожного синдрома очень разнообразны и отличаются по длительности, времени возникновения, состоянию сознания, частоте, распространенности, форме проявления. Большое влияние на характер и вид судорог оказывает тип патологического процесса, который может быть непосредственной причиной их возникновения или играть провоцирующую роль.

Клонические судороги - это быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они бывают ритмическими и неритмическими и характеризуются возбуждением коры головного мозга.

Тонические судороги представляют собой длительные мышечные сокращения, возникают медленно и длятся продолжительное время. Они могут быть первичными или возникают сразу после клонических судорог, бывают общими и локализованными. Появление тонических судорог свидетельствует о возбуждении подкорковых структур мозга.

При судорожном синдроме ребенок внезапно теряет контакт с окружающей средой, его взгляд становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты, челюсти сжаты. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, возможно апноэ. Это тоническая фаза клони-ко-тонических судорог, которая длится не более минуты.

Клонические судороги начинаются с подергивания мышц лица, затем переходят на конечности и становятся генерализованными; дыхание шумное, хрипящее, на губах появляется пена; кожа бледная; тахикардия. Такие судороги бывают разной продолжительности, иногда могут привести к летальному исходу.

Диагноз. Важное значение имеют анамнез жизни (течение родов), анамнез заболевания. Среди дополнительных методов исследования используют электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, исследование глазного дна и по показаниям - компьютерную томографию черепа. Большое значение в диагностике судорожного синдрома имеют поясничные пункции, которые позволяют установить наличие внутричерепной гипертензии, серозного или гнойного менингита, субарахноидального кровоизлияния или других заболеваний ЦНС.

Интенсивная терапия. Придерживаются следующих основных принципов: коррекция и поддержание основных жизненно важных функций организма, противосудорожная и дегидратационная терапия.

1. Если судорожный синдром сопровождается резкими нарушениями дыхания, кровообращения и водно-электролитного обмена, непосредственно угрожающими жизни ребенка, интенсивную терапию следует начинать с коррекции этих явлений. Она осуществляется по общим правилам и состоит в обеспечении свободной проходимости верхних дыхательных путей, кис-лородотерапии, при необходимости - искусственной вентиляции легких, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

2. Противосудорожная терапия проводится различными препаратами в зависимости от состояния ребенка и личного опыта врача, но предпочтение отдают препаратам, которые вызывают наименьшее угнетение дыхания:

Мидазолам (дормикум) - препарат из группы бензодиазепинов, обладает выраженным противосудо-

рожным, седативным и снотворным эффектом. Внутривенно вводят в дозе 0,2 мг/кг, внутримышечно в дозе 0,3 мг/кг. При ректальном введении через тонкую канюлю, введенную в ампулу прямой кишки, доза достигает 0,4 мг/кг, а эффект наступает через 7-10 мин. Длительность действия препарата около 2 ч, побочный эффект минимален;

Диазепам (седуксен, реланиум) - безопасное средство в экстренных ситуациях. Его вводят внутривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг; в последующем половину дозы вводят внутривенно, половину - внутримышечно;

Хороший противосудорожный, снотворный, а также противогипоксический эффект оказывает окси-бутират натрия (ГОМК). Его вводят внутривенно или внутримышечно в виде 20 % раствора в дозе 50-70- 100 мг/кг или по 1 мл на год жизни ребенка. Можно применять внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы, чтобы избежать повторных судорог. Очень эффективно сочетанное использование диазепама и ок-сибутирата натрия в половинных дозировках, когда по-тенциируется их антиконвульсантный эффект и удлиняется период действия;

Внутримышечно или внутривенно вводят дропе-ридол или аминазин с пипольфеном по 2-3 мг/кг каждого препарата;

Быстрый и надежный эффект оказывает введение 2 % раствора гексенала или 1 % раствора тиопентала натрия; вводят внутривенно медленно до прекращения судорог. Следует учитывать, что эти препараты могут вызвать резкое угнетение дыхания. Гексенал можно применять внутримышечно в виде 10 % раствора в дозе 10 мг/кг, что обеспечивает длительный сон;

При отсутствии эффекта от других препаратов можно применить закисно-кислородный наркоз с добавлением следов фторотана;

Крайнее средство борьбы с судорожным синдромом, особенно при проявлениях дыхательной недостаточности, - использование длительной ИВЛ на фоне применения мышечных релаксантов, наилучшим из которых является в данном случае тракриум: он практически не влияет на гемодинамику и действие его не зависит от функции печени и почек больного. Препарат используют в виде постоянной инфузии в дозе около 0,5 мг/кг в час;

У новорожденных и детей грудного возраста судороги могут быть обусловлены гипокальциемией и гипогликемией, поэтому в качестве антиконвульсантов в терапию «экс ювантибус» необходимо включать 20 % раствор глюкозы по 1 мл/кг и 10 % раствор глкжоната кальция по 1 мл/кг.

3. Дегидратационную терапию проводят по общим правилам (см. Отек мозга). В настоящее время считается, что при судорогах не следует спешить с назначением дегидратирующих средств. Целесообразно начинать дегидратацию с введения сульфата магния в виде 25 % раствора внутримышечно из расчета 1 мл на год жизни ребенка. В тяжелых случаях препарат вводят внутривенно.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Под гипертермическим синдромом понимают повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающееся нарушениями со стороны гемодинамики и ЦНС. Наиболее часто он наблюдается при инфекционных заболеваниях (острые респираторные заболевания, пневмония, грипп, скарлатина и др.), острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.) в связи с проникновением микроорганизмов и токсинов в организм ребенка.

Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма. Легкость возникновения гипертермии у детей объясняется несколькими причинами: относительно большим, чем у взрослых, уровнем теплопродукции на 1 кг массы тела, так как поверхность тела у детей больше объема тканей, обеспечивающих теплопродукцию; большей зависимостью температуры тела от температуры окружающей среды; неразвитостью потоотделения у недоношенных детей, что ограничивает потери тепла с испарением.

Клиническая картина. У ребенка при внезапном повышении температуры тела наблюдаются вялость, озноб, одышка, он отказывается от еды, просит пить. Увеличивается потоотделение. Если своевременно не была проведена необходимая терапия, появляются симптомы нарушения деятельности ЦНС: двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, кло-нико-тонические судороги. Ребенок теряет сознание, дыхание частое, поверхностное. В момент судорог может наступить асфиксия, ведущая к смертельному исходу. Часто у детей с гипертермическим синдромом наблюдаются нарушения кровообращения: падение артериального давления, тахикардия, спазм периферических сосудов и т. д.

Для клинической оценки гипертермического синдрома необходимо учитывать не только величину температуры тела, но и продолжительность гипертермии, и эффективность антипиретической терапии. Неблагоприятным прогностическим признаком является ги-пертермия выше 40 С. Длительная гипертермия также является прогностически неблагоприятным признаком. Отрицательное прогностическое значение имеет и отсутствие реакции на жаропонижающие и сосудорасширяющие препараты.

Интенсивная терапия. Проводится по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма.

1. Для снижения температуры тела следует проводить комбинированное лечение, используя как фармакологические, так и физические методы охлаждения организма.

2. К фармакологическим методам относится прежде всего применение анальгина, амидопирина и ацетил-салициловой кислоты. Анальгин вводят из расчета 0,1 мл 50 % раствора на 1 год жизни, амидопирин - в виде 4 % раствора из расчета 1 мл/кг. Ацетилсали-циловую кислоту (в последние годы чаще парацетамол) назначают в дозе 0,05 -0,1 г/кг (парацетамола 0,05- 0,2 г/кг). При лечении гипертермии, особенно при нарушении периферического кровообращения, находят применение препараты сосудорасширяющего действия, такие, как папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин и др.

3. Физические методы охлаждения применяются в следующей последовательности: раскрытие ребенка; обтирание спиртом кожи; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание больного вентилятором; промывание желудка и толстой кишки ледяной водой через зонд. Кроме того, при проведении инфузионной терапии все растворы вводят охлажденными до 4 °С.

Не следует снижать температуру тела ниже 37,5 °С, так как, как правило, после этого температура снижается самостоятельно.

Коррекция нарушения жизненно важных функций складывается из следующих компонентов:

1. В первую очередь следует успокоить ребенка. В этих целях используют мидазолам в дозе 0,2 мг/кг, диазепам в дозе 0,3-0,4 мг/кг или 20 % раствор оксибутирата натрия в дозе 1 мл на год жизни ребенка. Эффективно применение литических смесей, в состав которых входят дроперидол или аминазин в виде 2,5 % раствора по 0,1 мл на год жизни и пипольфен в той же дозе.

2. Для поддержания функции надпочечников и при снижении артериального давления используют корти-костероиды: гидрокортизон по 3-5 мг/кг или предни-золон в дозе 1-2 мг/кг.

3. Проводят коррекцию метаболического ацидоза и водно-электролитных расстройств, особенно гиперка-лиемии. В последнем случае используют инфузию глюкозы с инсулином.

4. При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов.

При лечении гипертермического синдрома следует воздерживаться от применения вазопрессоров, атропина и препаратов кальция.

ОТЕК ЛЕГКОГО. Грозное осложнение, возникающее у детей при многих заболеваниях: тяжелой сливной пневмонии, бронхиальной астме, коматозных состояниях, опухолях мозга, отравлениях ФОС, травмах головы, грудной клетки, при врожденных и приобретенных пороках сердца, сопровождающихся острой недостаточностью левых отделов сердца, при тяжелой почечной и печеночной патологии. В последние годы в связи с увлечением инфузионной терапией у детей отек легкого часто имеет ятрогенную этиологию, особенно при применении массивных инфузий у детей раннего возраста с острой пневмонией.

Отек легкого обусловлен переходом жидкой части крови из легочных капилляров в полости альвеол и строму с образованием пены. Усиление транссудации могут вызывать различные причины: 1) повышение гидростатического давления в системе малого круга кровообращения (левожелудочковая недостаточность, гиперволемия); 2) увеличение проницаемости легоч-

ных мембран (гипоксия, ишемия, гистаминемия); 3) снижение онкотического и осмотического давления крови (гипопротеинемия, гипергидратация); 4) значительное разрежение в альвеолах (обструктивные расстройства); 5) нарушение обмена электролитов с задержкой натрия в легочной ткани; 6) повышение возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы.

В большинстве случаев условия развития отека легких бывают комплексными, однако основными причинами являются перегрузка малого круга кровообращения, повышение проницаемости легочных мембран для воды и белка и нарушение нейрогуморальной регуляции обмена электролитов.

Возникновению отека легких способствует нарушение газообмена между кровью и воздухом в альвеолах, прогрессивно нарастает гипоксия, которая еще более увеличивает проницаемость легочных мембран. Все это приводит к нарастанию отека легких. Смешиваясь с воздухом, жидкость вспенивается (из 200 мл плазмы образуется около 2-3 л пены) и заполняет просвет альвеол, еще более усугубляя нарушения газообмена.

Клиническая картина. Отек легкого может протекать молниеносно, но иногда его развитие затягивается на несколько суток. Чаще всего приступ возникает ночью. Больной просыпается, садится и испытывает чувство страха в связи с начинающимся приступом удушья. Вслед за этим отмечается выделение пенистой мокроты, окрашенной в розовый цвет. Нарастает одышка, появляется клокочущее дыхание, усиливается цианоз, развивается выраженная тахикардия.

В легких прослушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов, из-за чего тоны сердца выслушиваются с трудом. Динамика артериального давления зависит от причины возникновения отека легких и состояния миокарда. При декомпенсации сердечной мышцы наблюдается снижение артериального давления, при отсутствии декомпенсации - его повышение.

При рентгенологическом обследовании характерно наличие симметричных облаковидных теней с наибольшей интенсивностью в прикорневых зонах. Для раннего распознавания отека легкого необходимо измерение так называемого давления заклинивания, которое позволяет оценить левожелудочковую преднагрузку, однако для его измерения нужно введение «плавающего» катетера с баллончиком. Чтобы избежать отека легких, довольно надежным методом служит динамическая проба с измерением центрального венозного давления: его измеряют перед началом инфузий (нормальные цифры 6-8 см вод. ст.) и затем постоянно контролируют при проведении инфузий. Если центральное венозное давление выше нормы или быстро нарастает, значит сердце не справляется с притекающим объемом крови и возможно развитие отека легких.

У детей раннего возраста отек легкого имеет ряд особенностей. Прежде всего он может быть заподозрен, если на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности сначала в паравертебральных областях, а затем над всей поверхностью легких выслушиваются

влажные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые, реже среднепузырчатые. Другой особенностью является отсутствие розовой пенистой мокроты, что связано с низкой активностью сурфактанта, так что отек легких может проявляться легочным кровотечением.

Интенсивная терапия. Начинают немедленно при возникновении приступа проводить следующие мероприятия.

1. Восстановление свободной проходимости дыхательных путей:

Дыхательные пути освобождают от накапливающейся слизи отсасыванием;

Для прекращения пенообразования используют ингаляции кислорода через спирт, налитый в увлажнитель или банку Боброва. У детей старшего возраста используют 96 % спирт, у маленьких детей применяют 30-70 % его раствор. Ингаляцию кислорода со спиртом проводят в течение 30-40 мин с 10-15-минутными интервалами при использовании только кислорода;

Для этих же целей используют кремнийоргани-ческий полимер антифомсилан. Его также заливают в банку Боброва в виде 10 % раствора и дают дышать через маску в течение 15 мин. Такие ингаляции повторяют при необходимости до трех раз в день. Про-тивовспенивающий эффект антифомсилана наступает уже через 3-4 мин, тогда как при ингаляции спирта - через 20-25 мин.

2. Уменьшение венозного притока к правому желудочку сердца:

Накладывают венозные жгуты на нижние конечности, придают больному положение Фовлера - с приподнятым головным концом кровати;

Широко применяется дегидратационная терапия, причем препаратом выбора в данном случае является фуросемид, который вводят внутривенно в дозе не менее 3-4 мг/кг одномоментно. Использование осмоди-уретиков типа маннитола, а также гипертонических растворов альбумина, плазмы и др. противопоказано;

Известную роль в борьбе с отеком легкого играет внутривенное введние 2,4% раствора эуфиллина в дозе от 3 до 10 мл;

Разгрузке малого круга кровообращения способствует применение гипотензивных средств. У детей старше 3 лет при отеке легких с артериальной гипер-тензией применяют внутривенно капельно или в виде постоянной инфузии ганглиоблокатор ультракороткого действия арфонад в виде 0,1 % раствора с 5 % раствором глюкозы со скоростью 10-15 капель в минуту до снижения артериального давления, или 5 % пент-амин, или 2,5 % бензогексоний внутривенно медленно или капельно под контролем артериального давления. Доза пентамина для детей до 1 года 2-4 мг/кг, старше года - 1,5-2,5 мг/кг. Доза бензогексония составляет половину дозы пентамина. При артериальной гипер-тензии можно использовать высокоэффективный ва-зодилататор прямого и быстрого действия нитропрус-сид натрия. Его вводят в виде медленной инфузии со скоростью 1-3 мкг/кг в 1 мин под контролем артериального давления.

3. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки применяют кортикостероиды, витамины Р и С.

4. Для улучшения сократительной функции миокарда используют внутривенное введение строфантина в изотоническом растворе хлорида натрия. Разовая доза для детей раннего возраста составляет 0,02 мл/кг 0,05 % раствора, суточная доза - 0,05 мл/кг; препарат вводят 3 раза в сутки. Строфантин можно вводить внутривенно капельно, что повышает его эффективность и снижает опасность токсического проявления.

5. Эффективным средством для борьбы с легочной гипертензией при отеке легких и тахикардии являются препараты из группы блокаторов кальциевых каналов - изоптин или финоптин, которые вводят со скоростью 0,002 мг/кг в 1 мин. При выраженной тахикардии без признаков сердечной недостаточности целесообразно использование р-адреноблокатора обзидана (индерала), который вводят в виде 0,05 % раствора в общей дозе не более 0,016 мг/кг с обязательным мониторингом ЭКГ, причем оптимальным уровнем следует считать урежение пульса до 120-130 в минуту.

6. Для снятия патологических рефлексов с сосудов малого круга кровообращения и седативного эффекта используют внутривенное и внутримышечное введение дроперидола в дозе 0,3-0,5 мл на 1 год жизни, который, кроме того, вызывает снижение давления в легочной артерии. Можно внутривенно ввести литиче-скую смесь из дроперидола, антигистаминных препаратов и 1 % раствора промедола. Доза каждого препарата 0,1 мл на год жизни, вводят в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

7. Следует широко использовать методы самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД), которые сводятся к созданию в дыхательных путях ребенка постоянного избытка давления в пределах от +4 до +12 см вод. ст. Это избыточное давление может, в частности, привести к исчезновению отека легкого. Обычно метод СДППД осуществляется с помощью полиэтиленового мешка (метод Мартина - Бауэра), в углы которого вставляют трубки: в одну трубку вдувают кислородно-воздушную смесь (она может быть пропущена через спирт), а другую помещается в банку с водой, причем глубина погружения в сантиметрах отражает давление в системе. Мешок закрепляют на шее пациента с помощью ватно-марлевой повязки, но не слишком герметично. Величину потока смеси подбирают так, чтобы мешок был раздут, а избыток давления сбрасывался через водяной манометр и ватно-марлевую повязку. Другим способом СДППД является метод Грегори: ребенок дышит через интубационную трубку с постоянным дополнительным сопротивлением на выдохе. При отеке легких у детей обычно начинают СДППД 80-100 % кислородом при давлении 7-8 см вод. ст, причем кислород пропускают через спирт. При неэффективности давление повышают (опуская трубку под воду) до 12-15 см вод. ст. По достижении эффекта постепенно снижают концентрацию кислорода и давление в дыхательных пугях.

Метод СДППД должен проводиться на фоне поддержания свободной проходимости дыхательных путей, иначе он неэффективен.

8. При отсутствии эффекта от СДППД прибегают к ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) с использованием мышечных релак-сантов.