Лимфогранулематоз у детей - злокачественное заболевание, при котором происходит безболезненное хроническое нарастающее набухание лимфатических узлов в одной области тела ребенка или в нескольких.

Лимфогранулематоз диагностируют у детей до 6 и от 6 до 16 лет. Но чаще всего болезнь поражает взрослых, а не детей. Риск заболеть выше у мальчиков.

Что провоцирует / Причины Лимфогранулематоза у детей:

Причины лимфогранулематоза у детей наукой до сегодня не установлены. Исследователи считают, что болезнь может быть вызвана онкогенным вирусом, но вирусная причина болезни не доказана.

Патогенез (что происходит?) во время Лимфогранулематоза у детей:

Патогенез лимфогранулематоза заключается в прогрессирующем размножении потомков клетки-мутанта и метастазировании их по лимфатическим и кровеносным путям. Болезнь в большинстве случаев развивается медленными темпами, на протяжении нескольких лет. В основном у больных наблюдается снижение иммунитета или уменьшение количества в крови Т-лимфоцитов.

В начале болезни происходит реактивное «воспаление» синусов лимфатического узла, позже очагово размножаются ретикулярные клетки, появляются гигантские формы (так называемые клетки Березовского — Штернберга), которые имеют 4-6 гиперхромных ядер и светлую цитоплазму.

Вокруг этих форм клеток находятся лимфоциты, гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы. Это типичная картина гранулемы, откуда и происходит название заболевания. Патогномоничный морфологический признак лимфогранулематоза - наличие гранулем и «смазанность» нормальной структуры лимфатического узла.

В зависимости от соотношения видов клеток в гранулеме и степени разрастания соединительной ткани в лимфатическом узле выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза: склеронодулярная (или узелковый склероз),

• лимфоидная,
• смешанноклеточная,
• ретикулярная (или форма лимфоидного истощения).

Микропрепарат лимфатического узла при лимфогранулематозе: стрелками указаны клетки Березовского — Штернберга

Симптомы Лимфогранулематоза у детей:

Болезнь начинается незаметно. Сначала больной ребенок чувствует себя абсолютно нормально. Он находит на шее увеличенный, безболезненный, плотноватой консистенции лимфатический узел. Реже первыми реагируют узлы средостения, паховые или подмышечные. Еще реже лимфогранулематоз у детей проявляется с изолированного поражения желудка, селезенки, легких, кишечника, костей, костного мозга.

При абдоминальной форме гранулематоза, которая в принципе является очень редкой, сначала поражаются забрюшинные лимфоузлы. При пальпации любые узлы не вызывают болевых ощущений. Сначала они имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и кожей. Постепенно они становятся малоподвижными из-за сращений, уплотняются, не достигая однако степени каменистой плотности и никогда не спаиваясь с кожей.

Распространенный симптом гранулематоза у детей - поражение селезенки. Но для пальпации она доступна примерно в трети случаев. Важным симптомом выступает повышение температуры тела. Сначала лихорадка эпизодическая, потом она наступает волнами, не проходит при приеме ацетилсалициловой кислоты, антибиотиков, анальгина. Вместе с лихорадкой у ребенка появляется потливость, особенно в ночное время суток. Но ознобы не наблюдаются. Лихорадочный синдром наблюдается у 60 детей с данным диагнозом из 100.

В трети случаев болезнь начинается с зуда кожи, который становится все более упорным, его нельзя снять обычными средствами. Дети могут жаловаться на головную боль, скованность в суставах и мышцах, сердцебиение. В начале болезни, как правило, ребенок теряет массу тела, у него возникает слабость, может быть снижение аппетита. Но эти симптомы не называют специфическими. В части случаев бывает и гепатолиенальный синдром.

Иммунитет нарушается, потому часто присоединяются бактериальные и вирусные инфекции. У большинства детей изменен состав: относительная или абсолютная лимфоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным палочко-ядерным сдвигом, повышение СОЭ. В начале заболевания тромбоциты в норме. Может быть эозинофилия, нормохромная анемия.

В терминальной стадии лимфогранулематоза симптомы общей интоксикации выражены больше, нарушается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем. При современных методах лечения больной может прожить 60—80 месяцев от начала заболевания. Но имеются сообщения о случаях полного выздоровления при лимфогранулематозе, когда была проведена адекватная химио- и лучевая терапия.
В конце лимфогранулематоз перерождается в саркому в некоторых случаях, что утяжеляет состояние больного. Анемия и истощение прогрессируют быстрыми темпами, появляются тромбоцитопения и кровоточивость.

Абдоминальная форма лимфогранулематоза у детей протекает тяжело. У ребенка наблюдаются такие симптомы:

• проливной пот
• абдоминальные боли
• высокая лихорадка
• лейкопения
• высокая СОЭ
• резкий сдвиг формулы крови влево

Плохим прогностическим признаком служит поражение печени. Наилучший прогноз дают в тех случаях, когда СОЭ нерезко повышена и уровень лимфоцитов достаточен. неблагоприятный прогноз почти во всех случаях болезни детей.

Две формы болезни по скорости клинического течения:

• хроническая
• подострая

Формы негенерализированного лимфогранулематоза у детей:

• локальная
• регионарная

При локальной происходит поражение 1—2 смежных областей, а при регионарной вовлечены 2 и больше лимфатических узла несмежных зон по одну сторону от диафрагмы. Генерализованной стадии свойственно увеличение 2 и более групп лимфатических узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, а также вовлечение в процесс селезенки.

Лабораторные признаки интоксикации:

• лимфоцитопения
• повышение СОЭ более 30 мм в час
• увеличение содержания С-реактивного белка
• увеличение содержания альфа-2- и гамма-глобулинов, сиаловых кислот
• увеличение содержания церулоплазмина, фибриногена

Диагностика Лимфогранулематоза у детей:

Если увеличенные лимфоузлы находятся на шее, в области средостения или подмышек, тогда диагностика лимфогранулематоза упрощается. Нужно отличать рассматриваемую болезнь от других, при которых также увеличены лимфатические узлы. При лимфадените пальпация узлов вызывает боль. При инфекционном мононуклеозе и лейкозе наблюдается характерная картина крови. Туберкулезная лимфома спаивается с кожей. Лимфосаркома быстро выходит за пределы железистой капсулы, быстро растет, однако для точного диагноза необходимо провести биопсию.

Диагностика в случаях абдоминального лимфогранулематоза представляет затруднение. Общие симптомы проявляются, но длительный срок их причину врачи не могут установить, пока ощущаемое больным давление или пальпация абдоминальных лимфоузлов не подкрепят подозрения на лимфогранулематоз. В таком случае обязательно уточнить диагноз путем проведения лапаротомии.

Лечение Лимфогранулематоза у детей:

Лечение лимфогранулематоза у детей зависит от текущей стадии заболевания. Лучшие результаты отмечают при увеличении одного лимфатического узла в одной области. Такую железу удаляют хирургическим методами, а потом проводят облучение этой области.

При поражении нескольких лимфоузлов показано облучение пораженной области высокими дозами, которое проводят кобальтовой пушкой, что позволяет щадить кожу. Также наряду с кобальтовым облучением предлагается и комбинированная терапия цитостатическими препаратами. Проводят пять двухнедельных циклов лечения с двухнедельными перерывами между отдельными циклами.

Эффективные препараты:

• натулан,
• винкристин,
• блеомицин,
• преднизолон.

Профилактика Лимфогранулематоза у детей:

Детей ставят на диспенсерное наблюдение. В первые два года нужно посещать гематолога 1 раз в 3 месяца, а потом 1 раз в 6 месяцев, поскольку большинство рецидивов фиксируют именно на протяжении первых 2 лет.

Профилактика лимфогранулематоза состоит в уменьшении воздействия мутагенов на организм (химические вещества, радиация, УФ-лучи). Большое значение в профилактическом плане имеют санация инфекционных очагов, закаливание. Иногда полезно проведение флюрографии.

Лимфогранулематоз у детей (лимфома Ходжкина)– заболевание злокачественное. При данном заболевании лимфатические узлы у ребенка постепенно и безболезненно набухают. Чаще это происходит в какой-то одной области тела, но бывает и в нескольких. Чаще лимфогранулематоз поражает взрослых, однако у детей он встречается в 30% случаев, причем мальчики болеют чаще девочек.

Причины появления лимфомы Ходжкина у детей доподлинно не установлены. Существует версия, что болезнь вызывает онкогенный вирус, однако вирусная этиология лимфогранулематоза пока не доказана.

Какие процессы происходят в организме ребенка при лимфоме Ходжкина

Механизм развития заболевания следующий: потомки клеток-мутантов, размножаясь, метастазируют по кровеносным путям и лимфотоку. Процесс небыстрый, болезнь может развиваться не один и не два года, чаще у больных отмечается общее ослабление иммунных сил и снижение уровня Т-лимфоцитов.

Лимфогранулематоз у детей начинает развитие с быстрого воспаления синусов лимфатических узлов, позднее лимфоидно-ретикулярные клетки увеличиваются в количестве и собираются в очаги, их форма становится гигантской. Эти клетки отличаются количеством атипичных ядер (интенсивно окрашенных), и светлой, почти прозрачной цитоплазмой.

Эти клетки окружены гистиоцитами, лимфоцитами, . Такая картина является типичной для лимфогранулематоза: присутствие узелков и неоднородная, смазанная структурность лимфоузла.

По тому, насколько разрослась соединительная ткань в лимфоузле и насколько преобладают одна форма клеток над другой, определяют тип болезни. Их четыре:

• лимфоидный тип
• узелковый (склеронодулярный тип)
• ретикулярный (истощенность лимфы)
• смешанноклеточный тип

Лимфогранулематоз, или лимфома Ходжкина – болезнь не простая, если проигнорировать ее первые симптомы, то последствия для больного могут оказаться плачевными. Начинается лимфома

Ходжкина у взрослых и детей одинаково: лимфоузлы незначительно увеличиваются, не болят. Сперва они достаточно эластичны и подвижны, но через какое –то время «склеиваются» друг с другом, плотнеют и увеличиваются. Важно именно при уже перечисленных первых признаках лимфогранулематоза начать лечение немедленно.

Более поздними симптомами можно назвать кратковременное повышение температуры, а после начинается жар с лихорадкой и обильным потением больного. Особенностью лихорадочного состояния является то, что от него невозможно избавиться обычными жаропонижающими средствами или антибиотиками.

Встречаются и неспецифические признаки:

• зуд на коже. Со временем усиливается и становится невыносимым
• скованность в движениях
• болевые ощущения в мышцах и суставах
• тахикардия
• общий упадок сил
• потеря аппетита и веса
• постоянные вирусные и бактериальные инфекции на фоне иммунных нарушений
• признаки отравления организма токсинами

Окончательным подтверждением заболевания станет анализ крови, который продемонстрирует уровень лейкоцитов (в сторону уменьшения), быстрое оседание эритроцитов и нейтрофильный лейкоцитоз.

Симптомы лимфогранулематоза у детей также важно вовремя распознать и как можно скорее начать лечебную терапию. У детей поначалу симптомы и вовсе не наблюдаются, либо они настолько слабо выражены, что их путают с обычным ОРЗ.

Педиатр должен насторожиться, обнаружив у ребенка незначительное припухание лимфоузлов, которое то проходит, то появляется опять. Если ребенок вдруг начал глубоко вздыхать, часто кашлять без причины, чесать кожу в разных местах, обильно потеть и отказываться от пищи, то имеются все основания подозревать у него наличие лимфогранулематоза. При этом ребенок очень быстро утомляется.

В подавляющем большинстве случаев лимфогранулематоз проявляется увеличением узлов на шее, в зоне под челюстью. Узлы имеют плотную структуру, их пальпация не вызывает боли, гранулемы не спаяны друг с другом или с окружающей соединительной тканью, могут иметь одиночную или множественную форму.

Диагностика лимфогранулематоза проводится методом исключения ЛОР-заболеваний. Если на фоне увеличенных лимфоузлов ОАК (общий анализ крови) показывает высокий уровень СОЭ, то можно заподозрить лимфогранулематоз.

Лимфогранулематоз у детей выявляется при следующих исследованиях:

• БАК (биохимическое исследование крови)
• Рентген увеличенных лимфатических узлов
• Ультразвуковое исследование брюшной и грудной полости
• В некоторых случаях, для проверки состояния узлов, доктор назначает МРТ

Гистологическое исследование образца тканей гранулемы позволяет дать окончательный ответ относительно диагноза. Методом биопсии производится забор материала, и если будут обнаружены гигантские клеткиБерезовского-Штернберга, а также их предшественницы - клетки Ходжкина, то можно с уверенностью утверждать — пациент болен лимфогранулематозом.

Лечение лимфогранулематоза обычно проводится методично, с применением лучевой терапии и химиотерапии. Таким образом стараются остановить увеличение опухоли в лимфоузлах.

Достаточно положительно лучевая терапия действует на больных с первой стадией болезни, чуть позже специалистами применяется комплексная терапия, где радиационные излучения сочетают с лекарственными средствами противоопухолевого направления. Достижение стойкой ремиссии возможно даже у больных детей с очень запущенной стадией лимфогранулематоза.

Всем детям без исключений, вне зависимости от стадии болезни, сначала назначают химиотерапию, а после заканчивают лечение лучевой терапией. На начальных (1-2) стадиях лимфогранулематоза большая часть больных детей излечиваются полностью,при 3-4 стадии полного излечения достигает 80% пациентов. В первые два года рецидивы случаются у 97% больных.

Паховый (венерический) лимфогранулематоз схож с болезнью Ходжкина только названием. Эти два состояния имеют разный механизм возникновения и разную этиологию. Причиной данного вида болезниявляется хламидийная инфекция, которая передается через половой контакт. Оба лимфогранулематоза объединяет только один единственный симптом – увеличенные лимфоузлы.

Паховый лимфогранулематоз относят к категории инфекций, передающихся через сексуальный контакт (ИППП). Имеет распространение в тропических странах (еще одно название – бубон тропический). К нам туристы завозят венерический лимфогранулематоз из Африки, азиатских стран или Южной Америки.

Возбудитель тропического бубона — это определенный, особый вид хламидий (серотип Chlamydia trachomati L-1-2-3). Чтобы патология начала развиваться, инфекция должна проникнуть в организм через повреждения на дерме или слизистых поверхностях. Далее возбудитель «гуляет» по лимфотоку, распространяясь на весь организм.

Половой путь заражения – это основной путь. В особых случаях возможно заражение через контакты в быту, что случается крайне редко.

Паховый лимфогранулематоз начинает проявляться примерно через неделю со дня попадания хламидий в организм. Случается, что этап инкубации длится намного дольше, примерно четыре недели. В том месте, где проникла хламидия сначала появляется воспаленный очаг (единичный или множественный) и небольшое изъязвление.

Иногда пациенты ощущают все признаки отравления организма токсинами: мышечные боли, вялость, усталость, высокие показатели температуры. Поскольку образовавшиеся язвы не болят и быстро затягиваются, большая часть заболевших не спешат за медицинской консультацией.

Венерический лимфогранулематоз на вторичном этапе проявляется более агрессивно. Примерно спустя 45 дней региональные лимфоузлы вырастают в размерах (у мужчин в паху, промежности, малом тазу). Большие узлы неприятно болезненны при прощупывании, срощены между собой. Кожный покров над ними приобретает ярко-красный оттенок, через время шишки вскрываются, образуя свищи и язвы, из которых выделяется гнойный экссудат.

Если не лечить вторую стадию тропического бубона, то спустя несколько лет в толстой кишке формируются фистулы и нагноения (это третичная стадия заболевания).

Последствия:

• неестественные каналы, язвы и нагноения в кишечнике
• элефантиаз половых органов
• прямая кишка значительно сужается
• истончение уретры (стриктура)

Поскольку клиническая картина венерической формы лимфогранулематоза довольно характерная, то на ее основании без труда устанавливается диагноз. Кроме того, больному назначается ИФА и ПЦР-диагностика.

Лечат заболевание антибиотиками. Перед назначением обязательно делают анализ на чувствительность хламидии к антибактериальным препаратам, но обычно бактерия погибает при воздействии доксициклина, макролидов, азитромицина.

Если фистулезные ходы не заживают, применяется рентгенография. Гной из абсцессных полостей отсасывают специальным шприцем.

Что касается профилактики венерической формы лимфогранулематоза, то она ничем не отличается от профилактики других венерических болезней, причина возникновения которых заключается в половом контакте с инфицированным.

Прогноз может быть вполне благоприятным при условии своевременно начатого лечения.

Любой родитель несет ответственность за здоровье своего ребёнка. Очень важно своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью. От этого, зачастую, зависит жизнь.

Лимфогранулематоз – злокачественное опухолевое поражение лимфоидной ткани, сопровождающееся . Такое заболевание чаще встречается у людей, у которых в роду такие больные уже были.

По этой причине существует мнение, что лимфогранулематоз тесно связан с наследственностью. На сегодняшний день точной причины заболевания не обнаружено. Очень долго считалось, что причиной могла быть туберкулёзная палочка.

Редкость явления у детей связана с тем, что развитие болезни происходит медленно, поэтому чаще пациентами становятся люди, начиная с подросткового возраста. В большинстве случаев — представители мужского пола.

Выявлены случаи частоты заболеваний территориально. Сделаны предположения, что на возникновение заболевания влияют внешние факторы окружающей среды. Но определённых выводов в отношении диеты питания, вредных привычек, вредности профессий, химического состава воздуха сделано не было.

Дети в возрасте до 1 года этому заболеванию не подвержены. Малыши же до 5 лет крайне редко заболевают лимфогранулематозом. По статистике из 100000 детей заболевание приходится на одного ребёнка, а из всех больных 15% дети подросткового возраста, а остальные – взрослые люди.

Анализ причин возникновения заболевания показал, что, практически, во всех случаях в организме присутствовал вирус Эпштейна-Барра. Лимфогранулематоз может возникнуть в результате сильного подавления .

Несмотря на то, что конкретные причины возникновения болезни не определены, необходимо отдельно отметить – своевременное обнаружение заболевания на ранней стадии – его излечение на 50%.

Признаки и симптомы лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз у детей и взрослых проявляется одинаково. Сначала заболевание протекает незаметно. Первые признаки проявления болезни начинаются с увеличения размеров шейных лимфатических узлов (около 70-80% случаев).

Прогрессируя, болезнь вызывает опухоль внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлов. Поражаются печень и селезёнка. Локальные симптомы с течением времени вовлекают в процесс всё большее количество лимфатических узлов. При этом возникают разнообразные общие симптомы заболевания, как:

• Нестабильная температура
• Сильная потливость
• Лихорадка
• Отсутствие аппетита и снижение веса
• Болевые ощущения в мышцах и суставах
• Кашель и боль в груди.

Из всех этих симптомов первые три затрудняют прогнозирование болезни, так как видимых причин для этого нет. Иногда единственным признаком бывает хроническая слабость и усталость. При боли в груди затрудняется дыхание, особенно сбивчивым оно становится в положении «лёжа».

У деток все эти симптомы очень подходят к другим заболеваниям. Поэтому лимфогранулематоз у детей на ранней стадии обнаружить довольно сложно. Обращайте внимание на припухлость лимфатических узлов. При обнаружении обратитесь к врачу, даже если припухлости спадут на следующий день.

Стадии заболевания

В зависимости от продолжительности заболевания и отсутствия медицинского вмешательства лимфогранулематоз принято разделять на стадии. Самая общепринятая классификация традиционно делится на четыре стадии:

• Первая стадия – локализованная
• Вторая стадия – регионарная
• Третья стадия – генерализованная
• Четвёртая стадия – диссеминированная.

Первая локализованная стадия характеризуется тем, что при заболевании поражается либо только одна группа лимфатических узлов, либо одна экстралимфатическая зона (реже орган). В случае повреждения смежных лимфатических узлов, то они расположены с одной стороны диафрагмы.

На второй регионарной стадии поражаются две и более группы лимфоузлов, как смежных, так и отдельных. Одновременно в этот процесс могут быть вовлечены экстралимфатические ткани и органы, расположенные по одну сторону диафрагмы.

При третьей генерализованной стадии развитие болезни переключается на весь организм человека в пределах лимфатической системы.

В четвёртой диссеминированной стадии в процесс поражения вовлекаются:

• нервная система
• костный мозг
• печень
• лёгкие
• кишечник.

Чем дольше протекает заболевание, тем оно опаснее, например, при острых осложнениях может возникать желтуха и асцит.

Не стоит забывать, что лимфогранулематоз относится к онкологическим заболеваниям, опухоли достигают очень больших размеров. Поэтому на запущенной стадии смертность — не редкость.

Развитие болезни и отдельных её проявлений

Как и другая болезнь, лимфогранулематоз может иметь различные осложнения специфического и неспецифического характера.

Неспецифический характер заболевания может выражаться в виде зуда кожи. Обычными лекарственными средствами этот зуд не унимается. С течением времени зуд становиться всё интенсивнее. Возникают начёсы, язвы, гнойные ранки. В месте патологического очага может возникнуть . Распространяясь, может занять обширную территорию кожи.

При сдавливании верхней полой вены по причине нарушения нормального кровообращения возникают отёки верхней части тела.

Появление очага поражения в лимфоузлах грудной клетки сопровождается удушьем и отдышкой, болью в груди, деструктивным воздействием на плевру. Кожа может приобретать синий оттенок.

Самым серьёзным осложнением болезни – нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Давление на стенки тракта приводят к их разрушению. Развивается кровотечение из кишечника и желудка, выход их содержимого в брюшную полость. Это нередко приводит к смерти.

Чаще всего осложнения касаются костей и суставов. Происходит их деформация и разрушение. Развивается лейкемия костного мозга, кроветворная ткань истощается.

Осложнения касаются:

Как вы можете видеть, развитие болезни происходит поэтапно, её проявления с каждым разом усиливаются и вызывают не только серьезные осложнения, но и приводят к смерти. Поэтому не стоит недооценивать лимфогранулематоз и считать лёгкое воспаление лимфатического узла – обычной .

Способ лечения и профилактика

Можно ли излечить ребёнка от этой опасной болезни? Можно. Лечение должно происходить в специализированных медучреждениях. К каждому случаю индивидуальный подход и программа лечения, которые зависят от стадии заболевания. Причём процент полного излечения для 1 и 2 стадии достаточно высок – до 95. Для 3 и 4 стадий выживаемость инфекции составляет 85%. Опасность рецидива болезни сохраняется на протяжении двух лет.

Лечение у детей стараются проводить без хирургического вмешательства. Предпочтение отдаётся комбинированной методике: медикаментозная терапия и кобальтовое облучение. Бывают очень редкие случаи, когда требуется пересадка костного мозга.

Как бы эффективны не были методы лечения, все они имеют свои недостатки. Лекарства могут быть, как в виде таблеток, так и внутривенные препараты.

Химиопрепараты эффективно воздействуют на болезнетворные клетки, разрушая их. Но их сильное действие может вызвать облысение, способствовать появлению ранок на слизистой оболочке рта и стать причиной нарушения пищеварения. После курса лечения эти побочные действия проходят.

Лучевая терапия, благодаря кобальтовой пушке, позволяет щадить кожу. Лечение болезни всегда заканчивается именно облучением. При таком виде лечения сохраняется риск повреждения кожи и внутренних органов. В большинстве случаев, как и при химиотерапии, все побочные эффекты лечения проходят бесследно.

К случаям необходимости хирургического вмешательства подход индивидуальный к каждому пациенту.

Профилактика направлена на предотвращение рецидивов. Она состоит из диспансерного наблюдения пациентов гематологом на протяжении первых трёх лет один раз в пол года. К тому же пациентам категорически противопоказано перегревание.

Несмотря на то, что заболевание редкое, не стоит расслабляться. Как уже было сказано, причины возникновения точно не определены, поэтому будьте внимательны к своим детям. Ваше ответственное и бережное отношение к их здоровью поможет Вам вовремя обратиться к врачу.

Лимфогранулематоз у детей – не приговор. Будьте здоровы!

Смотрите видео о лимфотической системе и болезнях лимфоузлов:

Понравилось? Лайкни и сохрани у себя на страничке!

К злокачественным лимфомам относятся болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и большая разнородная группа заболеваний, объединенных названием не-ходжкинские лимфомы.

В 1832 году английский патологоанатом сэр Tомас Ходжкин опубликовал описание 7 случаев первичной опухоли лимфатических узлов и селезенки. Затем гистологическая картина болезни Ходжкина (БХ) была подробно описана Карлом Штернбергом в 1898 году и Дороти Рид в 1902 году соответственно.

Заболеваемость лимфогранулематозом в детском возрасте составляет 0,7-0,8 на 100 000 детского населения, что гораздо ниже частоты этого заболевания у взрослых. Мальчики заболевают чаще, чем девочки, причем в возрастной группе до 10 лет преобладание мальчиков особенно значительно. Заболевание чаще всего начинается с поражения периферических лимфатических узлов. Приблизительно у 90% больных отмечается поражение лимфатических узлов на шее (шейных и надключичных). В типичных случаях пораженные лимфатические узлы безболезненны, плотно-эластичны по консистенции, их увеличение может регистрироваться долгое время, в течение нескольких недель, и часто размеры их могут изменяться. Шейная лимфаденопатия - явление довольно частое в детском возрасте, она сопровождает многие воспалительные процессы носо- и ротоглотки, но, как правило, при воспалительных процессах чаще вовлекаются верхне-шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Поражение нижне-шейных и особенно надключичных лимфатических узлов более подозрительно в плане лимфогранулематоза. Некоторые дифференциально-диагностические признаки неспецифического лимфаденита и лимфогранулематоза представлены в таблице 1. Подмышечные лимфоузлы вовлекаются в процесс приблизительно у 20% больных, паховые - в менее, чем 5% случаев. Примерно у 60% больных (особенно старшего возраста) поражаются медиастинальные лимфатические узлы, иногда с возникновением плеврита (Рис. 9-1). При массивном поражении лимфатических узлов средостения в процесс могут вовлекаться перикард, плевра, грудная стенка, ткань легкого. Поддиафрагмальные лимфатические узлы поражаются реже, и при их вовлечении в процесс особых жалоб больные не предьявляют.

Диагноз БХ основывается на обнаружении причудливых многоядерных гигантских клеток, так называемых, клеток Рид-Штернберга (Р-Ш) или их одноядерного варианта - клеток Ходжкина(Х), окруженных реактивной воспалительной клеточной реакцией, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, гранулоцитов, эозинофилов, плазматических клеток и клеток стромы. (Kaplan,1980). Природа клеток Р-Ш и клеток Х до конца неясна, однако ряд признаков указывает на их гемопоэтическое происхождение.

Согласно общепринятой "Rye" классификации различают 4 основных гистологических подтипа лимфогранулематоза (Luces et al,1966):
1) лимфоидное преобладание,
2) смешаноклеточный вариант,
3) нодуллярный склероз,
4) лимфоидное истощение.

В последние годы в классификацию было внесено дополнение, касающееся типа нодулярный склероз, который разделен на 2 подтипа: grade 1 и grade 2. Последний отличается частой резистентностью к терапии.

Различные гистологические подтипы связаны c характерной локализацией патологического процесса, отличающимся биологическим поведением и различным клиническим прогнозом: нодулярный склероз часто вовлекает в процесс лимфоузлы шеи и средостения, тогда как при смешаноклеточном варианте и лимфоидном преобладании часто поражается селезенка. Соотношение неопластических и реактивных клеток имеет некоторое прогностическое значение. Так, в случае лимфоидного преобладания, когда число клеток Х и Р-Ш невелико, прогноз благоприятнее, чем в случае лимфоидного истощения, когда в гистологической картине преобладают злокачественные клетки. Хотя нужно отметить, что при использовании современных программ ХТ прогностическое значение гистологических подтипов в большей степени утрачено. Основную массу составляют больные со смешанноклеточным вариантом и нодулярным склерозом. На долю лимфоидного преобладания и лимфоидного истощения приходится около 10% случаев.

Стадирование

Согласно международной классификации Ann Arbor (1971) при БХ клинически различают 4 стадии заболевания:

Стадия I - поражение одной группы лимфатических узлов (I) или одного экстралимфатического органа (IЕ);

Стадия II - поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону от диафрагмы (II) или локализованное вовлечение одного экстралимфатического органа и одной или более лимфатических областей по одну сторону от диафрагмы (IIЕ);

Стадия III - поражение лимфатических областей по обе стороны от диафрагмы (III), которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного экстралимфатического органа (IIIЕ) или вовлечением селезенки (IIIS), или того и другого (IIIES);

Стадия IV - диссеминированное поражение одного или более экстралимфатических органов или тканей в сочетании или без вовлечения лимфатических узлов.

При стадировании учитывается также наличие или отсутствие общих симптомов (так называемых, В-симптомов): лихорадка, потеря массы тела на 10% и более за последние 6 месяцев, профузные ночные поты.

Кожный зуд, который часто встречается у больных с выражеными общими симптомами, согласно классификации не входит в определение В-симптомов. Таким образом, формируются подстадия-А (при отсутствии общих симптомов) и подстадия-В - при их наличии. Наличие В-симптомов ухудшает прогноз заболевания, поэтому дети с одинаковой степенью распространения процесса, но имеющие подстадию-В должны лечиться более интенсивно, чем больные без наличия общих симптомов.

По данным НИИ Онкологии им.Петрова (Колыгин.А., 1983) превалирующими стадиями у первичных больных являются III и IV стадии, по данным немецкого ракового регистра в Германии и Австрии преобладают I и II стадии заболевания.

Рядом исследователей выделяется биологическая стадия процесса (Колыгин Б.А. и др.,1978) на основе анализа некоторых лабораторных показателей. Патологическими считаются следующие значения: СОЭ >40мм/ч, количество лейкоцитов периферической крови >12 10 9/л, содержание железа в сыворотке <12,5мкмоль/л, содержание фибриногена >5г/л, альбумины <35%, альфа2- глобулины >12%. При наличии двух или более патологических показателей регистрируется высокая степень активности лимфогранулематоза - биологическая подстадия-В, в случае нормальных значений - подстадия-А. По данным Б.А.Колыгина подстадия-В чаще регистрируется у больных с распространенными формами заболевания

Обследование больного с БХ должно включать:
1) Сбор анамнеза с фиксацией внимания на общих симптомах;
2) Осмотр и пальпация всех зон периферических лимфатических узлов;
3) УЗИ брюшной полости;
4) КТ грудной клетки (даже при нормальной рентгенограмме грудной клетки), брюшной полости, забрюшинного пространства и носоглотки. При анализе томограмм особое внимание следует обращать на возможное поражение мягких тканей "по контакту", что будет характеризовать подстадию Е. Наличие подстадии Е усугубляет прогноз, поэтому такие дети должны лечиться более интенсивно, чем больные с той же степенью распространения заболевания, но без поражения экстралимфатических органов.
5) Биопсия увеличенных периферических лимфатических узлов (выбирается наиболее увеличенный лимфатический узел) с гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Аспирационной биопсии недостаточно! Необходимо проведение дифференциального диагноза с неспецифическими лимфоидными гиперплазиями и с крупноклеточной анапластической лимфомой (ККАЛ): (см. раздел "Иммуногистохимия"). При отсутствии увеличения периферических лимфатических узлов - открытая биопсия медиастинальных или абдоминальных лимфатических узлов.
6) Диагностическая лапаротомия выполняется крайне редко в случае специальных показаний (Табл. 9-2).
7) Трепанбиопсия костного мозга у больных с распространенными стадиями заболевания и при наличии общих симптомов. (Аспирационной биопсии недостаточно для исключения поражения костного мозга).
8) Остеосцинтиграфия (с прицельной рентгенографией выявленных очагов) у больных с "костными" жалобами и у детей с повышенным уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
9) Сцинтиграфия тела с Ga 67
10) Гемограмма
11) Биохимический анализ крови.

Сдержанное отношение к диагностической лапаратомии со спленэктомией в ряде стран обьясняется возникновением ряда послеоперационных осложнений и риском развития пневмококкового сепсиса. Однако, в то же время значимость информации, полученной при гистологическом исследовании подозрительных лимфатических узлов, трудно переоценить. Например, у девочек, при подозрении на вовлечение в процесс подвздошных лимфатических узлов, отрицательное гистологическое заключение дает возможность исключить эти зоны из облучения, что благоприятно скажется на их репродуктивной функции в дальнейшем (при облучении подвздошных лимфатических узлов в зону облучения попадают яичники). Для защиты яичников от облучения во время эксплоративной лапаротомии проводится овариопексия.

Лечение.

Единого стандарта лечения лимфогранулематоза не существует. Исторически лечение БХ начиналось с радикальной лучевой программы (облучение всех лимфатических коллекторов в дозах 40-45 Гр). Для локализованных стадий (I и II) такой подход позволял излечивать до 90% больных. Достаточно высокий уровень излечения детей даже со стадией III заболевания возможен при использовании только лучевой программы, однако серьезные отдаленные последствия лучевой терапии делают этот метод ограниченным. Использование только ХТ, например, 6-12 курсов МОРР (мустарген, винкристин, преднизолон, натулан) способно излечить большой процент больных, однако отрицательное действие алкилирующих агентов и натулана (стерильность и вторичные лейкемии) делают этот метод неприемлемым в детской практике. Поэтому в настоящее время существует тенденция к сочетанию обоих методов лечения, чем преследуется цель максимальной эффективности при минимальном количестве осложнений. Одной из эффективных программ лечения, которая к тому же имеет минимальное количество поздних осложнений, является немецкая программа HD-DAL-90 (руководитель- профессор G. Schellong). Эта программа предусматривает проведение курсов химиотерапии (ОРРА*, ОЕРА**, СОРР***), число которых (2-6) зависит от стадии заболевания, и облучение только вовлеченных зон в дозе 25-30 Гр. После проведения необходимого числа курсов ХТ ребенок должен находиться в состоянии полной ремиссии, что необходимо регистрировать при помощи всех доступных методов обследования ранее пораженных зон. В случае отсутствия полного регресса в той или иной зоне поражения доза лучевой терапии на эту зону увеличивается на 5 Гр. Уровень 5-летней выживаемости, достигнутый при использовании этой программы составляет 98% (Schellong G., 1996). Подобная стратегия используется и в Великобритании, где в качестве химиотерапии используется комбинация ClVPP****, число курсов (6-8) зависит от скорости регресса опухоли и далее тоже проводится облучение только вовлеченных зон в дозе 30 Гр. В настоящее время выживаемость детей с лимфогранулематозом составляет 80-95%.

Рецидивы.

Стратегия лечения рецидивов лимфогранулематоза ("salvage" - терапия) складывается из анализа локализации рецидивного очага (облученная зона или нет) и использованных при первичном лечении схем полихимиотераии. При лечении рецидивов хорошо зарекомендовали себя комбинации химиопрепаратов ABVD (адриамицин, блеомицин, винкристин, дакарбазин), IEP (ифосфамид, этопозид, преднизолон),

Доза локального облучения зависит от предшествующей лучевой терапии. Лечение рецидивов лимфогранулематоза достаточно успешно почти у 80% больных. На курабельность рецидива время его возникновения после достижения полной ремиссии влияния не оказывает. В случае возникновения последующих рецидивов необходимо проведение мегадозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией костного мозга или периферических стволовых клеток.

Прогрессирование заболевания на фоне лечения.

В случае рефрактерных форм заболевания и прогрессирования процесса на фоне лечения показана аутотрансплантация костного мозга или периферических стволовых клеток.

1. Б.А.Колыгин. Лимфогранулематоз у детей. Медицина 1983
2. Sarah S. Donaldson, Hodgkin s Disease in Children, Seminars in Oncology, Vol.17, N6,1990: pp 736-748

Лимфогрануематоз, или болезнь Ходжкина, относящаяся к злокачественным лимфомам, составляет приблизительно 12-15% от всех злокачественных новообразований у детей. Регистрируется данная патология в любом возрасте, однако существуют два пика повышения заболеваемости лимфогранулематозом: это 4-6 лет и 12-14 лет. В возрасте до 3 лет болезнь Ходжкина встречается крайне редко. Мальчики до 7 лет заболевают в 2-3 раза чаще, чем девочки, но где-то к 15-16 годам соотношение выравнивается.

Ни этиология, ни патогенез лимфогранулематоза до сегодняшнего дня окончательно не установлены. Предположительно играет роль вирус, обладающий низкой вирулентностью и иммунодепрессивными свойствами (например, по типу Эпштейн-Барра). Сама болезнь носит уницентричный характер возникновения с дальнейшим распространением процесса по организму метастатическим путём, в основном лимфогенно и отчасти гематогенно.

Вероятно, опухоль исходит из Т-лимфоидной ткани и тем самым обусловливает нарастающий иммунодефицит. Основным гистологическим признаком являются клетки Березовского-Штернберга, обладающие такими свойствами, как анеуплоидия и клональность.

Наиболее постоянный объективный симптом лимфогранулематоза - это увеличение лимфатических узлов: в подавляющем большинстве (60- 80%) случаев в первую очередь поражаются шейные, остальные реже. Увеличенные лимфоузлы плотные на ощупь, безболезненны, между собой и окружающими тканями не спаяны, могут быть одиночными либо множественными, напоминая картошку в мешке. Обычно их впервые замечает или сам больной, или же его родители. При этом характерно отсутствие регионарного воспалительного процесса, способного объяснить имеющуюся лимфаденопатию.

Нередко при длительном бессимптомном течении на фоне удовлетворительного состояния вовлекаются лимфатические узлы средостения. В этот период их обнаруживают при рентгенографии грудной клетки, выполненной по другой причине. Затем появляется кашель (часто сухой), одышка и другие симптомы, возникшие из-за сдавления трахеи и/или бронхов, верхней полой вены. Могут поражаться забрюшинные лимфоузлы, различные внутренние органы: чаще всего селезёнка, печень, костный мозг, лёгкие и кости.

Состояние детей, больных лимфогранулематозом, долгое время может быть относительно удовлетворительным. Наиболее распространены неспецифические жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, потерю в весе, потливость, субфебрилитет.

Анализ периферической крови нередко неинформативен. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия. Возможно увеличение СОЭ. Анемия и тромбоцитопения встречаются обычно только при диссеминированной форме заболевания. Для установления диагноза оценивают уровень гаптоглобина, церулоплазмина, α-глобулина, и фибриногена. Верифицируют лимфогранулематоз только на основании гистологического подтверждения процесса. Увеличенные периферические лимфатические узлы обязательно подвергают биопсии.

Лечение болезни Ходжкина у детей независимо от стадии начинают с проведения полихимиотерапии и заканчивают лучевой терапией. Большинство больных в I-II фазах лимфогранулематоза излечиваются, в III-IV - уровень выживаемости составляет 85%. Пациенты находятся на диспансерном наблюдении, посещая врача-гематолога в первые два года 1 раз в три месяца, а затем 1 раз в полгода. Такая тактика объясняется тем, что 95%рецидивов наблюдается именно в течение первых двух лет.