Паллиативная медицина - это помощь людям, чья болезнь не поддается излечению, с целью облегчения их страдания и оказания этим людям поддержки в трудное для них время.
Для чего нужна паллиативная медицина?
Для помощи людям, страдающим от:
■ ВИЧ-инфекции.
■ Прогрессирующих неврологических заболеваний.
■ Других жизнеугрожающих заболеваний.
Целостный подход к проблеме:
■ Физические аспекты.
■ Психологические аспекты.
■ Социальные аспекты.
■ Духовные аспекты.
Паллиативная медицина - это помощь не только умирающим, но и живущим.
Паллиативная медицина существует наряду с другими программами и внутри других программ.
Паллиативная медицина не знает слов «больше мы ничего не можем сделать».
Глава 1: Что такое паллиативная медицина?
Определение паллиативной медицины ВОЗ
Паллиативная медицина - это подход, направленный на улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, находящихся перед лицом жизнеугрожающего заболевания, путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, точной оценке и лечению боли и других проблем физического, психического, психосоциального и духовного
характера. http://www.who.int/cancer/paNiative/definition
Что такое паллиативная медицина?
Что мы делаем, когда больным не становится лучше? Во всем мире, даже в тех странах, где велико число работников здравоохранения, достаточно медикаментов и самое современное оборудование, есть пациенты, которых нельзя излечить. Можно ли как-то помочь этим людям? Ответ на этот вопрос и ищет паллиативная медицина. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформулировала определение паллиативной медицины (см. ниже). Возможно, для многих из нас это может быть новый термин, однако он просто означает заботу о людях с неизлечимыми заболеваниями, облегчение их страданий и поддержку их в трудное для них время. Большинство из нас,работников здравоохранения, проявляют подобную заботу и на работе, и в повседневной жизни, но не умеют справляться со многими проблемами, и потому чувствуют себя беспомощными и удрученными. Данное пособие составлено для того, чтобы помочь сделать нашу заботу более эффективной, обучившись простым навыкам и собрав воедино основную информацию для использования во благо больным, заболевания которых неизлечимы.
Для чего нам нужна паллиативная медицина?
Современная медицина нацелена, прежде всего, на лечение болезни с помощью медикаментов, хирургических вмешательств и других способов лечения. После осознания того, что профилактика более эффективна, чем лечение, мы стали принимать меры по охране здоровья населения, вакцинации и санитарному просвещению. Большинство служб здравоохранения разработаны для лечения и профилактики болезней. Однако, работая в этих службах, многие из нас обнаружили, что существует серьезная потребность, которая остается без внимания, а именно: продолжающаяся помощь тем, кому не дано выздороветь.
Потребность в паллиативной медицине огромна
■ В 2007 г более 7 млн. человек умерло от рака. 1 .
■ В 2007 г два млн. человек умерло от СПИДа. 2 .
■ Более 70% онкологических больных или больных СПИДом испытывают сильную боль. 3 .
■ В настоящее время тридцать три миллиона человек по всему миру ВИЧ-инфицированы.
■ По разным оценкам, базовая паллиативная медицина может помочь 100 миллионам человек по всему миру. 4 .
Развитие паллиативной медицины и современное хосписное движение началось в Англии в 1960-х годах с оказания помощи онкологическим больным. Однако потребность в паллиативной медицине еще выше в странах с ограниченными ресурсами, так как излечение там зачастую невозможно из-за позднего обращения к врачу и ограниченных возможностей лечения. Эпидемия ВИЧ-инфекции привлекла внимание к необходимости паллиативной медицины. Даже там, где доступна антиретровирусная терапия (АРТ), пациенты все еще страдают от тяжелых симптомов. Сознание того, что есть много больных, которым они не в силах помочь, может деморализующе действовать на работников здравоохранения.
Паллиативная медицина приносит пользу людям с различными заболеваниями. Она может помочь каждому пациенту с жизнеугрожающим заболеванием - молодому или старому, богатому или бедному, в больнице или на дому.
1. American Cancer Society (ACS). Global cancer facts and figures 2007. Atlanta: ACS; 2007.
2. UNAIDS/World Health Organization (WHO). AIDS epidemic update. Geneva: UNAIDS/WHO; December 2007.
3. National Hospice and Palliative Care Associations" 2nd global summit. 2005. Korea declaration on hospice and palliative care . Available from: http://www.worldday.org/documents/Korea_ Declaration.doc .
4. StjernswArd J and Clark D. Palliative medicine - a global perspective. In Doyle D, Hanks G, Cherny N and Calman K (eds). Oxford textbook of palliative medicine (3rd ed). Oxford: Oxford University Press; 2004.
Паллиативная медицина может
помочь при:
■ ВИЧ-инфекции.
■ Тяжелой почечной или сердечной недостаточности.
■ Терминальной стадии легочных заболеваний.
■ Прогрессирующих неврологических заболеваниях.
■ Других жизнеугрожающих заболеваниях.
Целостный подход предполагает внимание к четырем группам проблем:
■ Физические - симптомы (жалобы на недомогание), например: боль, кашель, усталость, жар.
■ Психологические - тревоги, страхи, печаль, гнев.
■ Социальные - потребности семьи, проблемы, связанные с пропитанием, работой, жильем и взаимоотношениями.
■ Духовные - вопросы о смысле жизни и смерти, потребность в спокойствии (гармонии и согласии).
В чем особенность паллиативной медицины?
Работники здравоохранения имеют тенденцию сосредотачиваться на физических проблемах - болезни и лечении, тогда как паллиативная медицина признает, что человек - это не только тело. Наш интеллект, бодрость духа, наши чувства - все это составляющие нашей личности, так же как семья и сообщества, к которым мы принадлежим. Поэтому и трудности, с которыми сталкивается больной и его семья - это не только физические, но, возможно, и психологические, социальные и духовные проблемы. Иногда сложности, возникающие в одной области, могут обострить и другие проблемы (например, боли часто усиливаются, когда больной находится в тревожном или подавленном настроении). Только обращаясь ко всем составляющим личности, мы можем помочь человеку. Иными словами, речь идет о целостной помощи.
Представьте себе молодую женщину, мать троих детей. Она живет в провинциальном городке. Ее муж умер шесть месяцев назад, и соседи поговаривают, будто бы у него был СПИД. И вот она заболевает, теряет в весе, и ей страшно, что она тоже может умереть. Недавно у нее образовалась изъязвленная опухоль на ноге, которая лишает ее сна. В некоторые дни она едва может подняться с кровати, чтобы позаботиться о детях, а ее родители живут далеко от нее, в деревне. Хозяин квартиры требует арендную плату, но после смерти доход семьи резко сократился. Соседи шепчутся о том, что на ее семье лежит порча (проклятие), и она начинает думать, что, возможно, так оно и есть - ведь она молила Бога помочь ей, но помощи не было.
О чем бы вы думали, будь вы этой женщиной?
Мы можем предположить, что болезнь далеко не единственная ее проблема. Возможно, более всего ее беспокоит, как прокормить семью или что станет с детьми, если она умрет. У нее недостаток финансовых средств, она находится в изоляции и чувствует, что Бог оставил ее. Паллиативная медицина занимается не только болезнями. Она обращает внимание на все проблемы, вызывающие наибольшее беспокойство у пациентов. В следующих главах мы рассмотрим пути оказания паллиативной помощи.
Паллиативная медицина заботится о жизни, а не только дает помощь при умирании.
Многие думают, что паллиативная медицина - это оказание помощи пациентам в последние несколько дней их жизни, но на самом деле - это облегчение страданий и повышение качества жизни с момента обнаружения неизлечимой болезни. Цель паллиативной медицины - не удлинять или укорачивать жизнь, но повышать качество жизни с тем, чтобы оставшееся время - будь то дни, месяцы или годы - было максимально спокойным и плодотворным.
«Наполняйте жизнью их дни, а не просто продляйте жизнь днями».
Хоспис Найроби, 1988.
Леди Сисели Сондерс, основательница хосписного движения, сказала:
«Вы значимы для нас уже самим фактом вашего существования. Вы значимы для нас до последнего мгновения вашей жизни, и мы делаем все возможное не только для того, чтобы вы достойно встретили смерть, но чтобы вы жили до самой смерти».
Паллиативная медицина работает наряду с другими программами и совместно с ними
Паллиативная медицина не заменяет другие формы помощи. Она может интегрироваться в существующие программы и быть частью помощи, оказываемой каждому пациенту с жизнеугрожающими заболеваниями.
Многие программы помощи на дому очень хороши для поддержки пациентов, например психологическое консультирование или программа практической помощи, но они не вполне подходят для помощи пациентам с физическими проблемами, такими как боль и иные тягостные симптомы. Иногда сотрудники служб помощи на дому просто не знают, что можно сделать.
«Многовековые традиции сформировали представление о том, что человек должен умирать дома. Существовали и традиционные знания о том, как следует ухаживать за человеком в домашних условиях. Как ни печально, эти представления оказались ошибочными. Люди хотели умирать дома, однако в большинстве случаев они шли умирать хотя и домой, но туда, где никто не знал, как ухаживать за ними, туда, где не было никого, кто мог бы облегчить их симптомы. Членам семьи было очень трудно разговаривать с умирающим о том, что с ним происходит, о том, что это значит для семьи. Многое было окружено тайной».
Марк Джекобсон, Танзания
Многие программы оказания медицинской помощи в стационаре, такие как антиретровирусная терапия (АРВТ), химиотерапия или лучевая терапия хороши для лечения болезни, но не очень помогают решать психосоциальные проблемы, такие как тревога, скорбь, изоляция и стигматизация.
Паллиативная медицина может интегрироваться в программы обоих типов, чтобы они в результате смогли оказывать целостную помощь.
В зависимости от конкретных обстоятельств, в которых находятся пациенты, и от тяжести болезни, им могут понадобиться разные виды помощи.
К моменту, когда человек впервые узнает, что его заболевание неизлечимо, он может быть активным, работать, заниматься домашними делами, может проходить курс лечения, например получать АРВТ или химиотерапию. Паллиативная медицина должна начинаться наряду с другими видами лечения, обеспечивая облегчение тяжелых симптомов и побочных эффектов, и давая эмоциональную и духовную поддержку пациенту и его семье. Со временем потребности изменятся, например, понадобится дополнительное симптоматическое лечение. Какие-то виды лечения могут отменяться, поскольку не являются более эффективными, и самым важным оказывается целостный подход. Даже и после смерти пациента паллиативная помощь может продолжаться в виде поддержки семьи, друзей и детей в период переживания тяжелой утраты.
Паллиативная медицина не знает слов "больше мы ничего не можем сделать”.
Как и у женщины, о которой рассказано выше, у многих пациентов с жизнеугрожающими заболеваниями возникает такое множество проблем, что у медицинских работников и у тех, кто ухаживает за больными, возникает чувство растерянности и беспомощности. Часто пациентов отправляют домой, говоря им, что возвращаться не нужно, потому что "больше мы ничего сделать не можем", тогда как необходимо сосредоточиться на том, что мы можем сделать, а не опускать руки, считая, что ничего нельзя сделать.
■ Мы не можем излечить неизлечимое, но можем держать под контролем многие симптомы, вызывающие страдания.
■ Мы не можем избавить от горя утраты, но можем быть с теми, кто горюет, и разделять их скорбь.
■ У нас нет готовых ответов на все, но мы можем выслушать все вопросы.
"Я помню самого первого пациента, которого направили ко мне, когда я организовал отделение паллиативной медицины в переполненной и плохо обеспеченной государственной больнице. Я вошел в боковую комнату детского отделения и увидел девочку-подростка, лежащую на тюфяке, истощенную, в полубессознательном состоянии, умирающую. В углу комнаты сидела ее бабушка. Мне захотелось убежать - я не видел, чем можно попытаться помочь в этой безнадежной ситуации. И все же я решил подумать о том, что можно сделать, а не о том, чего сделать нельзя. И вот мы научили бабушку очищать пересыхающую полость рта и смазали красителем генциан вио- летучастки, пораженные стоматитом. Мы нашли дополнительную подушку и использовали одну из бабушкиных накидок, чтобы сделать постель более удобной, придали телу удобное положение. Мы объяснили, что девочку нужно регулярно поворачивать, чтобы предотвратить появление пролежней, и дали крем для смазывания сухой кожи. Мы предложили бабушке сесть рядом с внучкой и поощрили ее к разговору с девочкой,даже если она не станет отвечать. Все это - мелочи, но они показали, что мы не сдаемся и не бросаем их в одиночестве".
Врач службы паллиативной помощи, Малави
«Однажды я спросила мужчину, который знал, что умирает, чего он более всего ждет от тех, кто заботится о нем. Он ответил: "Видеть, что человек старается понять меня". Конечно, полностью понять другого человека невозможно, но я никогда не забуду, что он и не просил об этом, а лишь о том, чтобы кто-то проявил желание попытаться понять".
Леди Сисели Сондерс
Сама попытка понять те проблемы, которые стоят перед пациентом, и подумать о том, как можно помочь, показывает человеку, что его ценят, что он достоин того, чтобы мы уделяли ему свое время и внимание. Это, возможно, - величайший подарок, который мы можем сделать нашим пациентам.
Пациенты с выявленными неизлечимыми патологиями, которые сопровождаются сильнейшими болями, нуждаются в медикаментозной и психологической поддержке. Ее обеспечение предоставляет государство в виде паллиативной медицинской помощи, которая состоит из ряда мероприятий, повышающих качество жизни умирающих людей.
Специфика паллиатива
Разъяснения, что такое паллиативная медицинская помощь, дает всемирная организация здравоохранения. Паллиатив трактуется ей как комплексное использование мероприятий по повышению доступности необходимых для нормальной жизнедеятельности условий смертельно больных.
Оказание паллиатива предусматривает несколько направлений:
- Медицинская терапия лекарственными препаратами для купирования болевого синдрома;
- Оказание психологической поддержки пациентам и их близким родственникам;
- Обеспечение больным их законного права жизни в социуме с соблюдением их законных интересов.
Психологическая и социальная поддержка является неотъемлемой частью оказания паллиатива. Она позволяет улучшить уровень жизни неизлечимо больных граждан.
В паллиатив входит длительный уход за пациентом, имеющим неизлечимые проблемы с физическим или психическим здоровьем. В России эту функцию чаще всего выполняют общественные и религиозные организации, волонтеры.
Медицинская поддержка предоставляется комплексно, с участием медиков, специализирующихся на профиле заболевания, и врачей других специальностей. При этом медикаментозные препараты используют исключительно для устранения симптоматики, в первую очередь, боли. Они не воздействуют на причину болезни и не имеют возможности ее устранить.
Сущность целей и задач
Термин «паллиативная помощь» – широкое понятие, которое в отличие от исключительно медицинского вмешательства обязательно содержит духовный компонент. Больному оказывают поддержку духовного, религиозного и социального плана, при необходимости помогая в уходе.
Задачи паллиативной помощи решаются в комплексе проводимых мероприятий. А подходы и методы поддержки классифицируются следующим образом:
- Купирование или снижение болевого синдрома и иных неприятных проявлений смертельных недугов;
- Проявление психологической поддержки через изменение отношения к предстоящей смерти;
- Оказание религиозной помощи;
- Предоставление психологической и социальной комплексной поддержки родным больного;
- Применение комплекса действий, направленных на удовлетворение потребностей больного и его семьи;
- Способствование повышению общего качества жизни человека;
- Разработка новых методик терапии для облегчения проявлений болезни.
Следовательно, цель паллиатива направлена на облегчение симптоматики и оказание необходимой поддержки психологов и социальных работников для улучшения качества бытия больного.
Стандарты и важные моменты оказания паллиатива можно найти в Белой книге. Так называется документ, который был разработан Европейской ассоциацией паллиативной поддержки. В нем содержатся основные законодательные права пациента.
К ним относятся такие права:
- Самостоятельно выбирать, где и каким образом получать квалифицированную помощь;
- Принимать непосредственное участие в выборе средств и методов терапии;
- Отказываться от медикаментозного лечения;
- Знать свой диагноз и прогнозы по его лечению.
В целях улучшения качества паллиативной поддержки специалисты должны выполнять ряд правил:
- Уважительно относиться к личности пациента, его религиозному и социальному мировосприятию.
- Регулярно контактировать с пациентом и его семьей на этапе планирования и предоставления поддержки.
- Проводить регулярный мониторинг изменения состояния физического и психического здоровья человека.
- Обеспечить непрерывное общение. Этот момент важен в процессе преподнесения информации о состоянии здоровья и прогнозов на изменения качества жизни. Информация должна быть максимально достоверной, однако, излагая ее, нужно проявить максимум такта и гуманизма.
- Оказание паллиатива основывается на работе не только специалистов узкого профиля. В данном виде деятельности обязательно принимают участие профессионалы других специальностей: священники, психологи, социальные работники.
Запрещено использовать несогласованные с пациентом или его родственниками методы лечения или же изменять их без ведома больного.
Правила оказания паллиативной медпомощи в России
В 2012 году Минздрав России издал указ, в котором прописаны строгие регламентации о порядке оказания паллиативной медицинской помощи у нас в стране.
Исходя из этого документа, предоставление паллиативной медпомощи показано следующим категориям граждан:
- Людям с прогрессирующими онкологическими патологиями;
- Больным после перенесенного инсульта;
- Людям с последней стадией .
Поддержка малышам оказывается на уровне педиатрических отделений больниц и в специализированных детских хосписах.
К категории паллиативных пациентов относятся также люди с диагностированными хроническими заболеваниями, которые находятся в прогрессирующей форме. Еще одним показателем к назначению паллиативной поддержки является сильная и регулярная боль, которая мешает полноценной жизнедеятельности человека.
В документе описывается, как оказывается паллиативная помощь, какие этапы она предусматривает, начиная от выписки направлений в учреждение здравоохранения и заканчивая организацией хосписов.
Статистические данные Минздрава России свидетельствуют о том, что из всех больных с диагностированными онкологическими заболеваниями, 70 % составляют пожилые люди старше 60 лет.
Вопросы паллиативной поддержки могут решать все учреждения здравоохранения, имеющие законное право заниматься медицинской деятельностью.
В указе нет особых указаний по поводу категорий медицинских работников, которые оказывают необходимые услуги нуждающимся. Единственное требование, предъявляемое к медперсоналу, состоит в прохождении специального обучения.
Обратите внимание!
Паллиативная помощь, предоставляемая на государственном уровне, бесплатная!
Однако современная экономическая ситуация в стране не позволяет обеспечить полноценной поддержкой всех больных с онкологической патологией и другими тяжелыми недугами. На сегодняшний день в России создано всего 100 государственных учреждений и отделений данного типа, тогда как для обеспечения необходимой поддержки требуется открытие еще 500.
Особенно сложная обстановка в регионах, где из-за нехватки специализированной помощи, пациенты вынуждены оставаться со своими проблемами дома, находясь исключительно на попечении родственников.
К тому же в государственных клиниках уровень обслуживания больных еще достаточно низкий, что связано с незначительным финансированием и низкими заработными платами обслуживающего персонала. Часто не хватает необходимых медикаментозных препаратов, которые пациентам или их родственникам приходится приобретать за собственный счет.
По этим причинам в России все большую популярность приобретают частные, платные клиники, которые предоставляют весь спектр необходимых услуг при неизлечимых заболеваниях с целью улучшения качества жизни пациента.
Законодательством разрешается оказывать необходимую паллиативную поддержку как в специализированных, так и не предназначенных для этих целей клиниках. Главным условием выступает наличие специальных условий, необходимых медикаментов и обученного персонала медицинского, социального и психологического профиля.
Типы медицинских учреждений
Мы уже упоминали о том, что количество государственных узкопрофильных клиник данного типа в России крайне мало. Поэтому их «обязанности» выполняют обычные учреждения здравоохранения, которые в данном случае считаются неспециализированными клиниками.
К их числу относятся такие подразделения:
- Службы ухода медсестер в районах;
- Службы ухода медсестер в амбулаторных условиях;
- Прием пациентов медиками узкого и широкого профиля;
- Отделения больниц;
- Пансионаты для престарелых больных.
Учитывая то, что медицинский персонал в неспециализированных клиниках не всегда прошел соответствующее профилю паллиатива обучение, необходимо наладить тесный контакт с профессионалами в этой сфере для получения необходимых консультаций.
В обязательном порядке смертельно больные пациенты должны обслуживаться вне очереди.
К подразделениям отделений паллиативной медицинской помощи относят специализированные клиники и отделения:
- Отделения паллиативной поддержки стационарного типа;
- Хосписы стационарного типа;
- Группы паллиативной поддержки в неспециализированных больницах;
- Бригады, оказывающие патронаж, посещая пациентов на дому;
- Хосписы дневного типа;
- Стационарное лечение на дому;
- Специализированные клиники амбулаторного типа.
Различают следующие формы паллиатива, каждая из которых выполняет определенные функции.
- Амбулаторная.
Пациент посещает кабинеты паллиативной медицинской помощи, которые являются одним из структурных элементов любой поликлиники.
Данные подразделения выполняют следующие функции:
- Предоставление поддержки пациентам амбулаторно, возможно в условиях дома (места проживания больного);
- Регулярное обследование и диагностика текущего состояния здоровья;
- Предоставление рецептов на средства психотропных веществ и их прекурсоров;
- Выдача направлений в учреждение здравоохранения, которое предоставляет помощь стационарно;
- Предоставление консультаций медицинских работников как узкой специальности, связанной с основным заболеванием, так других специалистов;
- Консультации медиков, которые не прошли специальное обучение паллиативной помощи;
- Предоставление психологической и социальной поддержки пациентам;
- Обучение членов семьи пациента правилам ухода за смертельно больным человеком;
- Систематическая разработка форм и методов для улучшения качества жизни больных, организация разъяснительных мероприятий;
- Предоставление другой функциональной поддержки, предусмотренной законодательными документами Российской федерации.
- Дневной стационар.
Поддержка паллиативным больным заключается в наблюдении за течением болезни заболевания и лечении его в дневное время. Предоставляется в больницах, поликлиниках или в специализированных учреждениях.
Выполняет те же функции, что и кабинет паллиативной помощи, однако включает в себя проведение необходимых поддерживающих процедур пациентам, которые были выписаны из стационара.
- Стационар.
Обеспечивается наблюдение за больным круглые сутки. После соответствующего лечения больной направляется в организацию, занимающуюся амбулаторной поддержкой паллиативных пациентов.
Формы предоставления паллиативной поддержки
Принципы оказания паллиатива взрослому населению предусматривают несколько форм поддержки.
- Хосписная помощь.
Цель – постоянная забота о жизни пациента во всех ее проявлениях: социальной, психологической и телесной.
Работники хосписа решают все необходимые задачи паллиатива, начиная от купирования боли и заканчивая поиском места пребывания и проживания пациента.
Попадают в эти учреждения пациенты по направлению от лечащего врача.
- Помощь в завершении жизни.
Данным термином обозначают поддержку пациентам, жизнь которых может оборваться в любую минуту. При этом летальный исход, по мнению врачей, неизбежен. В данном случае необходимая поддержка оказывается в последние дни перед кончиной в домашних условиях и в клиниках.
- Терминальная помощь.
Предусматривает поддержку пациентам и их семьям в последние часы жизни больных.
- Поддержка выходного дня.
Данный вид помощи предоставляется родственникам пациента, чтобы дать им время отдохнуть от ухода за неизлечимым больным.
Тема смерти неприятна и пугающа. Но актуальной она будет всегда. Мы в клинике «Медицина 24/7» работаем со смертью каждый день. Мы — редкое для России медицинское учреждение паллиативной медицины. Причем пациентам с последними стадиями онкологических заболеваний и другими смертельными диагнозами мы не просто предлагаем услуги хосписа, а активно боремся за продление их жизни без боли и мучительных симптомов.
В клинике нет случайных людей — ни среди докторов, ни среди персонала. Две трети сотрудников сталкивались с онкологией — лечили близких, некоторые лечились сами. Почему это важно? Человек с онкологическим диагнозом во многом не похож на человека с любым другим заболеванием. У него иные реакции на происходящее, иной взгляд на жизнь, медицину и собственные перспективы. Общаться с ним тоже нужно совсем иначе. Те, кто через это прошел — знают, как правильно.
Медицина дает все больше оснований рассчитывать на долголетие. Еще 90 лет назад у нас не было антибиотиков (Флеминг обнаружил пенициллин только в 1928 году). А сейчас мы учимся лечить смертельные болезни с помощью редактирования генома.
До вечной жизни пока очень далеко, но за последние сто лет список причин смерти сильно изменился.
Распределение причин смерти: в 1900 г. лидируют пневмония, туберкулез, инфекции ЖКТ, в 2010 г. — сердечно-сосудистые заболевания и рак
Люди теперь умирают не от сепсиса (заражения крови) или чахотки, а от инфарктов, инсультов, диабета и онкологических заболеваний. Рак становится причиной каждой шестой смерти в мире. При этом от него не умирают мгновенно. Кроме того, цивилизация дала шансы на жизнь людям с хроническими болезнями, тяжелыми неврологическими диагнозами и СПИДом. В связи с этим медицина столкнулась с новыми проблемами.
- Сердечно-сосудистые заболевания (например, пациенты с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности) — 38,5%
Онкологические заболевания — 34% - Хронические респираторные заболевания (например, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких) — 10,3%
- СПИД — 5,7%
- Диабет — 4,6%
Кроме того, в паллиативной помощи нуждаются люди с почечной и печеночной недостаточностью, ревматоидным артритом, деменцией и тяжелыми неврологическими диагнозами типа бокового амиотрофического склероза (которым болел Стивен Хокинг) или рассеянного склероза.
Однако чаще всего словосочетание «паллиативная медицина» применяется все же в контексте терапии онкологических заболеваний III-IV стадии.
История паллиативной помощи началась еще в VI веке, когда в Европе создавали первые приюты для пилигримов — «hospice». На протяжении всего Средневековья хосписы, богадельни, дома сестринского ухода организовывались только силами церкви. Врачи — лечили тех, кого можно было спасти. Умирающими медицина систематически не занималась.
Гравюра XIII века — прием путников и уход за больными
Проблема в том, что и сегодня многие даже не слышали о паллиативной медицине, либо не знают, что она в принципе есть в России. И соответственно, представления о процессе умирания и последних этапах жизни у них до сих пор несколько средневековые.
Но учреждение паллиативной медицины — не синоним хосписа.
В хоспис люди попадают обычно в последние 3-6 месяцев жизни, и больше из него не выходят. Задача паллиативной медицины — как раз наоборот, «отвязать» пациента от больничной койки, сделать его жизнь по возможности активной до момента смерти и даже отсрочить конец.
Задача нетривиальная — симптомы неизлечимых заболеваний обычно тяжелые, затрагивают сразу несколько систем организма. Для борьбы с ними используют и хирургическое, и фармакологическое лечение, психологию, трансфузиологию, современную медицинскую технику и экспериментальные методики. Да, весь арсенал современной медицины используют там, где нет надежды на излечение. Ради того, чтобы дать смертельно больному человеку возможность завершить дела и достойно закончить жизнь.
Иными словами, более старый вариант понимания паллиативной медицины единственно как меры облегчения предсмертных страданий, заменяется концепцией продления активной жизни, несмотря на наличие смертельного заболевания. При этом все больше времени уделяется работе не только с самим пациентом, но и с его близкими.
Схема интеграции паллиативной медицины в стандарты помощи в конце жизни
Как сегодня продливают и облегчают жизнь смертельно больным
Боль в диапазоне от умеренной до острой испытывают в терминальных стадиях болезни 67-80% паллиативных больных.
Кроме того, что боль, очевидно, мучает — она снижает критичность мышления, пациент впадает в депрессивное состояние и отказывается от перспективного лечения. Поэтому купирование (устранение) болевого синдрома — самая частая в паллиативной медицине задача.
Мы в своей практике применяем так называемую «лестницу обезболивания» ВОЗ: схему терапии, позволяющую постепенно переходить от ненаркотических анальгетиков к слабым и сильным опиатам. Наши врачи умеют работать с мультимодальными схемами анестезии, чтобы не переходить на наркотические обезболивающие раньше времени.
Благодаря этому фармакологическое обезболивание дает удовлетворительный результат в 90% случаев нашей практики. Кроме того, у нас есть кое-какие способы помочь даже тем пациентам, кто попал в несчастливые 10% — об этом ниже.
Однако неверно сводить паллиативную помощь только к обезболиванию, либо считать, что полностью инкурабельным (неизлечимым) пациентам не нужно лечение. Варианты терапии разнообразны и позволяют заметно улучшить качество жизни пациента и увеличить ее продолжительность.
Мы в своей клинике собрали где-то десяток современных технологий, чтобы с этим работать.
Молекулярно-генетическое тестирование. Сфера применения: онкология.
Генетический материал опухоли конкретного пациента исследуется с помощью методов высокопроизводительного секвенирования (техника определения структуры ДНК). Это дает важную информацию.
Во-первых, определяются потенциально эффективные препараты. Бывает, что лечение по стандартным протоколам перестало работать и болезнь снова начала прогрессировать. В таких случаях результаты генетического тестирования часто указывают на препарат, который не включен в «золотой стандарт» лечения данного вида рака, но может помочь.
Кроме того, по результатам теста можно сделать выводы о потенциальной резистентности конкретной опухоли к терапии, спрогнозировать и сопутствующие заболевания.
Химиоэмболизация опухолей.
Сфера применения: онкология.
Это метод локальной , осуществляемый путем эндоваскулярного хирургического вмешательства. Операция проводится через небольшой прокол в коже пациента: в сосуды водят инструменты-катетеры, специальные тонкие трубки, и по сосудам подводят их к целевому участку. Хирург следит за процессом с помощью рентгеновского оборудования. Сферические микрочастицы препарата действуют двумя путями:
- Как эмболы (по сути, пробки) — перекрывают сосуды, питающие злокачественное новообразование. Кровоток в тканях опухоли прекращается.
- Одновременно, непосредственно в опухолевую ткань высвобождается накопленный микросферами химиотерапевтический препарат-цитостатик (убивающий раковые клетки), что делает его эффект более прицельным и уменьшает токсическое действие химиотерапии на окружающие здоровые ткани.
Паллиативная химиотерапия направлена на снижение опухолевой массы или задержку роста новообразования.
Радиочастотная абляция метастазов под контролем КТ (РЧА).
Сфера применения: онкология.
При раке бывают случаи, когда боль не купируется даже сильными опиатами. Но и таким больным медики часто в силах помочь.
РЧА — малоинвазивная (нетравматичная) операция, которая разрушает новообразование действием высокой температуры. Избавляет человека от некупируемого медикаментозно болевого синдрома и патологической ломкости костей, вызванной метастазами. Эту операцию тоже делают без разрезов, через прокол, а «прицеливаются» и контролируют процесс через аппарат мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Саму методику РЧА применяют также при лечении аритмий или, например, варикозного расширения вен, но для облегчения жизни паллиативным онкологическим пациентам ее используют, к сожалению, не так часто. Подробнее — в видео.
После избавления от боли с помощью РЧА пациенты чувствуют себя лучше не только физически, но и психологически — начинают смотреть на дальнейшее лечение с оптимизмом.
Имплантация венозных инфузионных порт-систем.
Сфера применения: онкология, лечение СПИДа, системная антибиотикотерапия и др.
Системная химиотерапия при лечении онкозаболеваний предполагает введение препарата или сочетания препаратов с определенной периодичностью в течение длительного времени (6-12 месяцев). Химиотерапевтические препараты повреждают не только опухолевые клетки, но и здоровые ткани, в том числе вены. Для того чтобы исключить осложнения (флебиты — воспаления вен) от регулярных инъекций, ставят инфузионные порт-системы, предназначенные для введения лекарственных препаратов в организм.
Кроме химиотерапии, через порт можно вводить антибиотики и другие препараты, забирать венозную кровь на анализ, переливать кровекомпоненты, осуществлять парентеральное питание (то есть питание не через рот, а смесями внутривенно). В этом качестве они облегчают жизнь пациентам с ВИЧ или хроническими заболеваниями легких и ЖКТ.
Порт устанавливается под кожу в верхней трети грудной клетки, а катетер его вводится в яремную вену. Срок службы — до года.
Схема установки инфузионной порт-системы
Установка стентов (расширителей).
Сфера применения: онкология, кардиология.
Необходимо при сужении сосудов, протоков, кишечника или пищевода вследствие атеросклероза или воздействия опухоли/метастаза. Пациентам возвращается способность нормально питаться, ходить в туалет и вести привычную жизнь, снижается риск инфаркта, инсульта (при стентировании сосудов).
Использование оборудования для трансфузиологии.
Сфера применения: онкология, хроническая почечная и печеночная недостаточность, лечение любых заболеваний, связанных с использованием высокотоксичных фармпрепаратов.
Трансфузиология — это раздел медицины, изучающий проблемы смешения (трансфузии) и взаимодействия биологических жидкостей и их заменителей. В рамках паллиативной помощи она занимается выведением токсических продуктов распада опухоли или фармацевтических препаратов. В частности, проводят:
- Непрерывный и каскадный плазмаферез — фильтрация и очищение плазмы крови от токсического агента.
- Гемодиализ — когда почки пациента не справляются с работой, подключается «искусственная почка».
- MARS-терапию. При необходимости пациента подключат к аппарату MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System), который временно заменит человеку печень.
Кроме того, симптоматическая терапия в рамках паллиативной помощи умеет лечить такие осложнения неизлечимых заболеваний, как диспепсия (нарушение работы ЖКТ), полисерозит (одновременное воспаление оболочек внутренних полостей, например, плевры и брюшины), асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости), интоксикация, тошнота и рвота. Проводится многокомпонентное общеукрепляющее лечение для поддержки функционирования жизненно важных органов.
Итого, пациенты со смертельным диагнозом, если имеют доступ к качественной паллиативной медицине, благодаря ей чувствуют себя лучше, к ним возвращается возможность активной жизни, общения с родными и близкими, ограниченная работоспособность.
К сожалению, эта сфера медицины в России начала развиваться совсем недавно и пока не слишком хорошо организована. Глядя на ситуацию изнутри, мы считаем, что в какой-то мере это связано с особой «щепетильностью» темы, с тем, что о ней не говорят.
Но больше проблем с тем, что у российских врачей до сих пор не всегда принято досконально вводить пациента в курс дела, много общаться с ним. И люди часто даже не до конца понимают, что с ними происходит, как протекает заболевание.
Мы считаем, что врач должен дать пациенту всю информацию. Со своими пациентами мы прорабатываем все данные о диагнозе и возможных схемах лечения вместе, буквально строим человеку новую жизнь на весь оставшийся срок — с учетом болезни. Стремимся, чтобы пациент с врачом стали эффективной рабочей командой. И мы видим, что такой подход дает хорошие результаты.
Поэтому мы в «Медицине 24/7» хотим, чтобы как можно больше людей знали: даже в самых крайних тяжелых случаях врачи бывают в состоянии помочь и облегчить человеку жизнь а, возможно, и продлить ее.
Например, недавно пациент согласился сделать молекулярно-генетическое тестирование. Это помогло подобрать препарат, который в стандартных протоколах терапии не имеет отношения к его виду опухоли — но в этом случае сработал. Без такого назначения ему оставалось бы 2 недели, а он прожил 4 месяца. Не думайте, что это «мало» — поверьте, для смертельно больного человека каждый день имеет огромное значение и смысл.
Бывает, что к нам попадают люди с раком IV стадии — в другом медицинском учреждении им дали заключение и отправили домой умирать. А мы проводим тщательное обследование и выясняем, что диагноз был поставлен неверно, на самом деле стадия пока только II, и есть хороший потенциал лечения. Такие случаи не редкость.
Важно не поддаваться отчаянию и бороться до последнего.
Мы все когда-то умрем. Это естественный финал. Современные медицинские технологии помогают бороться с самым серьезным недугом до последнего. И в настоящее время смерть неизлечимого больного считается поражением в борьбе за жизнь. Как раз специалисты центров паллиативной помощи призывают общество изменить отношение к смерти, и начать говорить о неизбежном исходе событий: открыто, прямо, без чувства неловкости.
Цель паллиативной помощи – облегчить страдания и боль умирающих пациентов. Необходимо купировать не только физическую боль, но и найти способ достойно пережить духовные и душевные страдания.
В первую очередь в такой помощи нуждаются безнадежно больные пациенты, страдающие тяжелыми недугами, когда традиционные методы лечения становятся неэффективными.
Человек имеет право чувствовать до самых последних дней, что о нем заботятся и пытаются помочь. Встреча с сотрудниками не должна восприниматься как скорое приближение смерти и поражение в борьбе за жизнь. Тщательный медицинский уход, психологическая поддержка и современные способы купирования физической боли – это возможность улучшить качество жизни и встретить неизбежный конец достойно.
Как оказывается паллиативная помощь в России
Если в Европе центры по оказанию паллиативной помощи были открыты еще в 1980 году, в России такая помощь была признана медицинской совсем недавно – в 2011 году. В нашей стране уход за неизлечимыми больными доверили специализированным центрам и больницам, в которых есть специализированные отделения. Специалистов в этой области по-прежнему очень мало. На помощь приходят неравнодушные люди, которые считают своим долгом совершенно помочь неизлечимым больным достойно встретить свой последний час, а родственникам психологически пережить горечь утраты.
Паллиативная медицинская помощь
Паллиативная медицинская помощь
представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, страдающим от существенного ограничения физических и психических возможностей и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) трактует паллиативную помощь так: "Активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем. Целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей". Даже когда возможности для интенсивного лечения исчерпаны, и шансов на выздоровление нет, человек не должен оставаться без помощи и поддержки.
Большое значение при этом имеет гуманное отношение самого общества к людям, обреченным на смерть вследствие своего тяжелого заболевания. Таким людям, безусловно, требуется больше заботы, чуткости и уважения со стороны окружающих.
Кому оказывается паллиативная медицинская помощь?
Паллиативная медицинская помощь оказывается больным с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний. К таковым в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Согласно данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется более 10 миллионов случаев онкологических заболеваний (не считая рецидивов). Большинство неизлечимых больных – пожилые люди, страдающие также от многих других недугов.
По статистике, в Российской Федерации более 70% случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у людей в возрасте от 60 лет и старше.
Концепция паллиативной помощи состоит в том, что при неизлечимой болезни на передний план выходят борьба с болью, решение психологических, социальных и духовных проблем пациентов. Таким образом, целью паллиативной помощи становится достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей.
В паллиативной помощи в первую очередь нуждаются:
- инкурабельные (неизлечимые) онкологические больные;
- пациенты, перенесшие инсульт;
- больные в терминальной стадии СПИДа.
Цели и задачи паллиативной помощи
Облегчать боль и другие причиняющие страдание и дискомфорт симптомы;
формировать отношение к умиранию как к естественной фазе жизненного цикла;
оказывать психологическую и духовную помощь пациентам;
обеспечивать максимально активный образ жизни до самой кончины;
поддерживать родных и близких пациента в период болезни, и непосредственно после тяжелой утраты;
использовать комплексный подход для удовлетворения потребностей пациентов и их родственников, в том числе, при необходимости, непосредственно после утраты.
повышать качество жизни в целом, что может положительно повлиять на течение болезни;
проводить исследования с целью поиска более эффективных методов решения вышеизложенных задач.
Право не бесплатную паллиативную помощь
Право на бесплатную медицинскую помощь гарантировано 41-й статьей Конституции. Паллиативная медицинская помощь оказывается в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи бесплатно за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации. Это значит, что паллиативная медицинская помощь оказывается не в рамках обязательного медицинского страхования, и для ее получения полис ОМС не нужен.
Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно
в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими соответствующее обучение, и представляет собой комплекс медицинских мер, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с учетом права пациента на выбор медицинской организации и врача.
Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, при взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами.
Медицинские работники, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, руководствуются рекомендациями врачей-специалистов, прошедших обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи.
Направление в организации, оказывающие паллиативную помощь
Направление больных в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляют врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-специалисты по профилю основного заболевания больного.
В медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, осуществляется проведение лечебных мероприятий, определение медицинских показаний для направления больного на стационарное лечение, при наличии медицинских показаний организуется консультация врачей-специалистов.
При отсутствии возможности оказания больному паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара пациент в плановом порядке направляется в медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение или центр паллиативной медицинской помощи.
Срок ожидания паллиативной медицинской помощи соответствует срокам ожидания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и стационарной.
Организации паллиативной медицинской помощи
Паллиативная медицинская помощь может оказываться амбулаторно, в режиме дневного стационара или круглосуточного стационара и реализовывать следующие функции:
| Условия оказания | Функции |
| Кабинет паллиативной медицинской является структурным подразделением поликлиники. Медицинская помощь оказывается амбулаторно, то есть в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение | оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому; обследование, динамическое наблюдение больных, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи; направление больных в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях; организация консультаций больных врачом-специалистом по профилю основного заболевания больного и врачами других специальностей; оказание консультативной помощи врачам других специальностей по вопросам паллиативной помощи больным; разработка и проведение мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной помощи и внедрение в практику новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни больных; оказание социально-психологической помощи больным и их родственникам, обучение родственников навыкам ухода за больными; |
| Дневной стационар Может быть структурным подразделением поликлиники или больницы Медицинская помощь оказывается в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения | оказание паллиативной медицинской помощи больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения; выписка рецептов лекарственных средств, содержащих наркотические и психотропные вещества, из списка II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681, в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110; проведение больным, выписанным из стационара, лечебных мероприятий, требующих наблюдения в течение нескольких часов без круглосуточного нахождения в Медицинской организации; разработка и проведение мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной помощи и внедрение в практику новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни неизлечимых больных; оказание социально-психологической помощи больным и их родственникам, обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольными; иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации. |
| Отделение паллиативной медицинской Медицинская помощь оказывается стационарно в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение; | оказание паллиативной медицинской помощи больным в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение; выписка рецептов лекарственных средств, содержащих наркотические и психотропные вещества, из списка II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681, в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110; направление больных, выписанных из стационара, под наблюдение Медицинской организации, оказывающей паллиативную помощь в амбулаторных условиях; оказание консультативной помощи медицинским организациям по вопросам паллиативной медицинской помощи; разработка и внедрение в практику новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни больных; проведение комплекса мероприятий по медицинской реабилитации больных; оказание психологической помощи больным и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности; консультации и семинары для родственников, осуществляющих уход за больными при заболеваниях, требующих оказания паллиативной медицинской помощи; иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации. |
Оснащение кабинета, дневного стационара, отделения паллиативной медицинской помощи осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным Порядком оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1343н. (ссылка на приказ)