Ошибки при диагностике пульпита. Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой полнение истории болезни, грубое обследование (вскрытие зондом рога пульпы без обезболивания) могут привести к обмороку.
Ошибки при диагностике пульпита. Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Необходимо тщательно собирать анамнез и проводить клинико-рентгенологическое исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. Надо учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке.
Ошибки при лечении пульпита. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, так же как многократное применение ее или передозировка, вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонтиты подобного происхождения протекают довольно длительно, трудно поддаются лечению. Для лечения и предотвращения мышьяковистого периодонтита Р. И. Пет- русенко (1967) предлагает использовать антидот унитиол. Можно использовать раствор йодинола или йодида калия. Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время многие считают пройденным этапом в работе практического врача.
Ошибкой является случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твердых тканей при кариесе. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом, витальной ампутации коронковой пульпы и экстирпации корневой

пульпы является главной ошибкой при лечении различных форм пульпита.
Перфорация стенок и дна коронковой полости отмечается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и неумеренном расширении устьев корневых каналов. Предпосылкой к перфорации дна полости зуба является уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности, а также отложение большого количества заместительного дентина. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, плохо проходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента направлению канала. Перфорационное отверстие закрывают серебряной амальгамой.
При недостаточном раскрытии кариозной полости невозможно провести качественное лечение пульпита из-за отсутствия прямого доступа к корневым каналам или сохранения над ними навесов.
Серьезной ошибкой является отлом эндодонтического инструментария в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Вращающийся инструмент не выдерживает многократных изгибов, и малейшее его заклинивание в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации, а также многократно бывшие в употреблении. Перед использованием каждого эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе умело дозировать усилие.
Лечение путем полного удаления пульпы может сопровождаться следующими ошибками: несоблюдением
асептики, неполным удалением пульпы (чаще связано с применением пульпоэкстрактора несоответствующего размера или искривлением канала), травмой периодонта, неполной обработкой канала. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия в результате хронического воспаления может некротизироваться и вызывать воспаление периодонта.
Наличие культи пульпы также может быть причиной некачественного пломбирования корневого канала, что ведет к дальнейшему развитию патологического процесса. Ожог околоверхушечной ткани во время диатермо
коагуляции может возникнуть при неисправности аппарата, недостаточном владении техническими принципами диатермокоагуляции и передозировке силы тока.
Отдельную группу составляют осложнения, связанные с несчастными случаями: попадание инструмента (чаще пульпоэкстрактора) в дыхательные пути, заглатывание мелких инструментов. Тактика врача сводится к немедленной помощи пострадавшим с привлечением бригады скорой помощи. Сломанные в зубах инструменты стараются извлечь с помощью специальных инструментов. Иногда их оставляют в каналах зубов, вводя дополнительно лечебную пасту.
Кровотечение является наиболее часто встречающимся (1-6 %) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6 ч. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечений различна. Во многом кровотечению после экстирпации способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во всех случаях перед пломбированием следует очистить корневой канал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая внимание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кровотечению способствуют анатомически богатая васкуляризация верхушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с помощью пульпоэкстрактора неизбежно отрывается, а также застойные явления в сосудах около- верхушечного периодонта. Чаще причинами кровотечений служат дефекты операционной техники, неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.
Способов остановки кровотечения существует несколько; выбор их зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечении вводят гемоста- тические вещества - е-аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут сухую или смоченную перекись водорода ватную турунду. С гемостатической целью применяют препарат из плазмы крови человека - тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном физиологическом растворе, а затем турунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемостатическое дей
ствие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови.
Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указанных кровоостанавливающих растворов, целесообразно оставить на несколько часов или на 1 сут в корневом канале. Обычно, если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным дентином, то на другой день кровотечение надежно останавливается. Однако наиболее эффективна электрическая или ультразвуковая коагуляция, используемая в процессе лечения с гемостати- ческой целью.
Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы продолжительностью от 2 до 4 ч, кровотечение возникает чаще, чем после общего обезболивания.
Кроме местных, существенное значение имеют и общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, понижение общего тонуса, геморрагический диатез, ревматизм, С-витаминная недостаточность, применение де- загрегантов.
Установлена зависимость кровотечения от возраста больного. Кровотечения чаще наблюдаются у детей в постоянных зубах с недавно сформированными корнями, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.
При экстирпации пульпы возможны травма около- верхушечной ткани, активация находящейся в канале микрофлоры. При пульпите, осложненном периодонтитом, опасность активации микрофлоры периодонта возрастает. Активации микрофлоры и повышению ее роли в развитии осложнений способствует общее ослабление организма в результате лечения.
После витальной ампутации может развиться пульпит корневой пульпы. В этом случае производят витальную экстирпацию оставшейся пульпы.
Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстирпации пульпы является развитие хронического воспаления в оставшейся культе пульпы в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В оставшейся ткани имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Сохраняющаяся ткань является причиной отмечаемых иногда после экстирпации и пломбирования зуба частых

болевых ощущений в зубе. Особенно недопустимо оставление ткани у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, зуб снова запломбировать.
При значительном (более 2 мм) недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.
При лечении зуба под анестезией возможно выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал или в верхнечелюстную полость.
Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбировании каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. После пломбирования корневого канала вследствие введения пломбировочного материала за верхушечное отверстие могут появиться боли, которые можно ликвидировать инъекцией гидрокортизона (0,5-1 мл), 1 % раствора бензофу- рокаина (2 мл) в переходную складку, назначением флюктуирующих токов.
Ошибки и осложнения при местной анестезии. В случае применения местной анестезии могут наблюдаться различные осложнения. Эти осложнения могут иметь местный и общий характер. Причинами осложнений чаще всего являются технические погрешности при осуществлении анестезии и нарушении правил асептики. Однако ряд осложнений не зависит от врача и не всегда их можно предвидеть. Учитывая возможность опасных последствий этих осложнений для больных, врач обязан знать их и делать все для их предупреждения[I].
Отлом инъекционной иглы при проведении анестезии наблюдается редко. В плане профилактики этого осложнения автор рекомендует соблюдать правила ухода за иглами, проверять их крепление к канюле шприца.
Образование гематомы является результатом повреждения сосуда иглой. О. Ф. Конобевцев рекомендует при появлении значительного кровотечения из места вкола
иглы прижать пальцем на несколько минут этот участок ткани. Через 3 дня можно применить тепло. Обычно осложнение проходит без последствий. Предупредить повреждение сосудов можно, продвигая иглу за током раствора анестетика.
Возможно повреждение нервного ствола инъекционной иглой. Возникающие при этом явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности могут длиться от 2-3 дней до нескольких месяцев. Выздоровление ускоряют физиотерапевтические процедуры, обезболивающие препараты (внутрь), применение витаминов группы В. Предупредить повреждение нервного ствола можно, продвигая иглу за током анестетика.
Попадание раствора анестетика в ток крови может наблюдаться в случае проникновения иглы в просвет сосуда. В результате этого в крови возникает высокая концентрация анестетика, которая способна вызвать явления отравления. Для новокаинового отравления характерны возбуждение, а затем депрессия, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхания. Тримекаин в больших дозах может привести к снижению артериального давления и коллапсу. Для профилактики этих осложнений автор рекомендует до введения анестетика слегка потянуть на себя поршень шприца. При появлении струи крови в шприце иглу следует частично извлечь и продвигать в глубь тканей только за током раствора.
В случае появления симптомов отравления прибегают к активной терапии, используют сердечные и дыхательные средства. При ухудшении состояния больного необходимо вызвать бригаду реаниматоров.
Послеинъекционные боли и отек появляются в случаях, если анестезия осуществлялась грубо, в результате чего могла быть повреждена надкостница, и если вследствие быстрого введения раствора были повреждены мягкие ткани. Боль и отек могут быть связаны также с погрешностями изготовления раствора анестетика, с истечением срока его хранения.
Для исчезновения отека и боли назначают физиотерапию, применяют обезболивающие и антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен). Соблюдение правил проведения инъекционного обезболивания, в том числе медленное введение раствора, предупреждает возникновение послеинъекционных болей и отека.

Сведение челюстей (контрактура) может возникнуть как результат повреждения иглой чаще внутренней крыловидной мышцы при нарушении техники проведения мандибулярной анестезии. Без каких-либо лечебных мероприятий сведение челюстей прекращается через 2- 3 дня. В тех случаях, когда присоединяется инфекция и развивается абсцесс, следует вскрыть его.
Парез ветвей лицевого нерва может наблюдаться в тех случаях, когда раствор анестетика блокирует те или иные его ветви.
Некроз тканей может возникнуть на твердом небе после быстрого, под большим напором введения раствора под слизистую оболочку и надкостницу, а также после интралигаментарной анестезии.
Иного характера некроз возникает в тех случаях, когда вместо раствора анестетика ошибочно вводят нашатырный спирт, раствор хлорида кальция и др. Необходимо произвести рассечение тканей, обильную инфильтрацию окружающих тканей 0,26-0,5 % раствором новокаина, дренирование; показан уход за раной.
Идиосинкразия к местным анестетикам стала встречаться чаще. Она проявляется возникновением красных пятен на коже тела, кожного зуда, потливости, чувства жара, побледнением кожи лица, иногда обморочным состоянием. С целью подавления подобных реакций организма необходимо (лучше внутривенно, чем подкожно) ввести 1-2 мл 1 % раствора димедрола и 1-2 мл

1. % раствора пипольфена или 1-2 мл 2 % раствора супрастина вместе с 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. Больного следует уложить на кушетку и осуществлять постоянный контроль за его общим состоянием, частотой пульса, дыханием, артериальным давлением. При ухудшении состояния необходимо немедленно вызвать бригаду реаниматоров, поскольку при повышенной чувствительности организма к анестетику первое проявление реакции может перейти в коллапс и даже в анафилактический шок. Улучшение общего состояния и побледнение красных пятен кожи свидетельствует о начале обратного развития извращенной реакции организма. В таком случае примерно через час больного можно отпустить домой. Он должен быть предупрежден о том, что в дальнейшем ему противопоказано применение анестетика, на который возникла реакция организма. В истории болезни на первой странице делают пометку

о непереносимости данного анестетика.

Одним из самых опасных осложнений на введение анестетика является анафилактический шок. Среди факторов, определяющих патогенез шока, ведущая роль отводится гистамину и серотонину, которые, вызывая ва- зодилатацию артериол, констрикцию вен, спазм гладкой мускулатуры, обусловливают перемещение большей части крови на периферию. Клиническая картина характеризуется острым началом. Покраснение кожи и зуд (наблюдаемые при идиосинкразии) сменяются побледнением кожи с появлением цианоза. Больной ощущает
стеснение в груди, боль, которая может распространяться и на область брюшной полости. Артериальное давление падает до 70 мм рт. ст., пульс становится слабым, урежаются сердечные сокращения, возможны потеря
сознания и судороги, затрудненное дыхание. Острый
анафилактический шок может в считанные минуты закончиться смертью.
Необходимо немедленно ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в место, куда был инъецирован раствор
анестетика для снижения всасываемости его. Одновременно то же количество адреналина следует ввести внутривенно. Широко используют эфедрин, норадрена- лин. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глкжокортикоиды (3 % раствор преднизолона 1-2 мл внутривенно или подкожно). Затем налаживают капельницу для внутривенного введения жидкости (500 мл 5 % раствора глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия и др.). Вместе с раствором глюкозы вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена и 2 мл 2 % раствора димедрола. Кроме того, по показаниям применяют коргликон, строфантин, цититон. При развитии терминального состояния следует приступить к непрямому массажу сердца, искусственному дыханию или ввести интракардиально адреналин.
После нормализации артериального давления, исчезновения затрудненного дыхания и возвращения сознания больной становится транспортабельным и специальной машиной скорой помощи должен быть доставлен в отделение интенсивной терапии или реанимации.
В предупреждении анафилактического шока важное место должны занять тщательно собранный врачом анамнез и данные о переносимости больным различных лекарственных препаратов, в частности тех, которые будут применены при лечении.
Осложнения при наркозе. У больных, на-
холившихся под нашим наблюдением, отмечены побочные явления и осложнения, связанные с особенностями общего обезболивания смесью фторотана, закиси азота и кислорода: при вводном наркозе возбуждение (5,6 %), после наркоза озноб (4%), плаксивость (1,9%), рвота (1 %), кашель (0,5%), тошнота (0,4%), головная боль (0,4 %), понос (0,05 %). Возбуждение при вводном наркозе было непродолжительным и нерезко выраженным.
Побочные явления и осложнения после кратковременного масочного наркоза смесью фторотана, закисью азота и кислорода возникают сравнительно редко, весьма кратковременны и не угрожают жизни больного.
Во избежание осложнений, связанных с болью и обезболиванием воспаленной пульпы, мы рекомендуем придерживаться следующих правил1:

1. Необходимо соблюдать принцип «Каждому больному - свое обезболивание - местное или общее».
2. Для профилактики анафилактической реакции важно правильно собирать анамнез и обязательно регистрировать побочное действие лекарственного препарата в истории болезни.
3. Следует учитывать противопоказания к применению адреналина.
4. Врачи и медицинские сестры должны четко знать клинические проявления терминальных состояний у стоматологических больных, уметь оказывать неотложную помощь, иметь для этого неприкосновенные запасы медикаментов.
5. В каждом лечебном кабинете должны находиться анестезиологический столик, шкаф с медикаментами для неотложной помощи и памятка по оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнения.

Неотложной помощи у стоматологических больных, в том числе при лечении пульпита, посвящены работы
Н. М. Александрова, А. В. Клементова и В. А. Малышева (1976), А. В. Клементова (1976), В. И. Лукьяненко (1976).
Внутричерепные осложнения. Очень редки, но чрезвычайно опасны внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга, эмболия мозга, тромбоз венозных синусов), обусловленные проникновением ин-
" Конобевцев О. Ф., Иванов В. С. и др. Профилактик, и лечение лекарственного шока в стоматологической поликлинике Moiодические рекомендации. - М., 1987.

фекции в полость черепа в связи с развитием флегмон и тромбофлебического процесса. Непосредственное проникновение инфекции в ток крови возможно и в том случае, если этому не предшествовал тромбофлебит.
К отдаленным осложнениям можно отнести также обострение пародонтита, периодонтита, пульпит корневой пульпы.
Обострение пародонтита - нередкое осложнение после вмешательства в тех случаях, когда нарушена гигиена в этой области из-за болей во время чистки зубов, затруднено жевание, а следовательно, самоочищение зубов на одной стороне челюсти. Лечебные мероприятия сводятся к устранению местных раздражающих факторов (зубной налет, зубной камень), полосканию содово-солевыми растворами, смазыванию слизистой оболочки рта

1. % раствором ментола в лавандовом масле. При изъязвлении десен показаны аппликации протеолитических ферментов, полоскание раствором хлоргексидина, назначение средств, влияющих на метаболизм клеток. При воспалении слизистой оболочки полости рта аллергического характера применяют и гипосенсибилизирующую терапию.

С профилактической целью перед лечением хронического пульпита надо провести тщательную подготовку полости рта, освободив зубы от зубных отложений, запломбировав другие кариозные полости, добиться прекращения гноетечения из зубодесневых карманов при пародонтите.
Следует считать, что боль от горячего (после ампутации пульпы) является показателем неблагополучно завершенного лечения, как и болезненность окружающих мягких тканей, их гиперемия.
При эффективном лечении пульпита отмечается полное отсутствие болей при накусывании на зуб, а на контрольных рентгенограммах не определяются какие-либо изменения в периапикальных тканях.
Экономическую эффективность разных методов лечения определяют и по показателям затраты времени (сокращение продолжительности посещения стоматологической поликлиники и лечения нозологической единицы заболевания).

Неблагоприятный исход лечения пульпита может быть связан с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента. Они могут возникнуть на разных этапах, начиная с неправильной постановки диагноза, выбора метода лечения, нарушений во время проведения выбранного метода, незнания топографических особенностей зуба, применения некачественных эндодонтических инструментов.

Диагноз может быть поставлен неверно в случае неполного сбора анамнеза, обследования больного и кариозной полости.Очень часто хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, лечат как кариес, не найдя сообщения с полостью зуба, которое, как правило, находится под неудаленным слоем инфицированного дентина в проекции рога пульпы. Чаще это происходит в резцах и премолярах верхней челюсти в молодом возрасте. Любая глубокая кариозная полость должна вызывать настороженность у врача и необходимость более тщательного ее осмотра и зондирования. Если препарирование стенок (дентино-эмалевой границы) безболезненно, то надо задуматься, кариес ли это?

Часто данная ошибка возникает при лечении зуба под анестезией. Случайное вскрытие рога пульпы или уже имеющееся сообщение с полостью зуба остаются незамеченными врачом, так как из-за вазоконстриктора в анестетике пульпа не кровоточит. Чтобы избежать этой ошибки, надо до анестезии определиться с диагнозом, а если это не удалось, то после анестезии препарируют стенки кариозной полости, а со дна размягченный дентин убирают острым экскаватором (следует помнить, что дном является поверхность кариозной полости, обращенная к полости зуба!).

Неверно поставленный диагноз без учета клиники, диагностики и дифференциальной диагностики приводит к неправильному выбору метода лечения. Например, наложение мышьяковистой пасты в зуб с гангренозной пульпой может привести к мышьяковистому периодонтиту, а наложение этой же пасты на перфорацию кариозной полости в области шейки зуба или 6и-р трифуркации приводит к остеомиелиту с отторжением секвестров в течение долгого времени после удаления зуба.

Биологический метод лечения часто приводит к неудаче из-за того, что врач не учитывает возраста, резистентности организма, интенсивность кариеса (индекса КПУ) у данного пациента. Часто хронический фиброзный пульпит принимают за острый очаговый и выбирают неправильный метод лечения. Необходимо помнить, что острый очаговый пульпит возможен только у здоровых людей с низким индексом КПУ, при обращении в поликлинику в первые 24 часа после начала заболевания. Это, конечно, бывает не так часто. Пульпиты, обнаруженные у пациента во время санации, являются, как правило, хроническими или (реже) хроническими в стадии обострения.

Лечение под анестезией показано не всем пациентам. Непере носимость анестетика, сердечнососудистые заболевания в суби декомпенсированной форме, сахарный диабет, гипертоническая 6о лезнь могут вызвать у пациента обморок, коллапс, шок.Наименее опасны внутрипульпарная и интралигаментарнал анестезии, так как количество вводимого анестетика в этих случаях минимально (0,2-0,4 мл).

Кровотечение из канала при лечении пульпита возникает при неполной экстирпации пульпы, травме периодонта эндодонтичес ким инструментом, у больных с гипертонической болезнью или плохой свертываемостью крови, а также после анестезии, так как вазо констриктор вначале вызывает резкое сужение капилляров, а затем их расширение. В этих случаях необходимо еще раз провести ревизию каналов и, если кровотечение не остановилось, подвести к верхушке корня турунду с капрофером, 3% раствором перекиси водо рода, тромбином, £аминокапроновой кислотой на несколько минут. Можно туго эатампонировать канал сухой стерильной турундой или бумажным штифтом на несколько минут. Эффективна диатермокоагуляцня (2-3 секунды, не доводя электрод 1 мм до верхушки, чтобы не было ожога периодонта). .

При необходимости внутривенно вводят 1% раствор внкасола (витамин К) или 10% раствор хлористого кальция. Если канал пломбируют, не остановив тщательно кровотечение, то возможно образование гематомы в периодонте, что вызовет длительные постпломбировочные боли. Паста в канале в данном случае может рассасываться.

Наиболее частой ошибкой в практике врача является недопломбировка каналов, что в большинстве случаев приводит к развитию периодонтита (рис. 31). Многие врачи продолжают считать, что импрегнация каналов резорцинформалиновой смесью, обладающей выраженным антисептическим и мумифицирующим действием, избавляет их от необходимости проходить и пломбировать каналы до верхушки. Однако при исследовании было обнаружено, что после проведения резорцинформалинового метода, если канал не запломбирован, отрицательные результаты лечения наблюдаются в 75% случаев (то есть в 75% случаев в периодонте имеются деструктивные изменения). Эти цифры не относятся к тем зубам, которые после импрегнации были качественно запломбированы резорцин-формалиновой пастой.

Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться под контролем рентгенографии до физиологической верхушки. При наличии изменений в периодонте возможно пломбирование канала до анатомической верхушки (рис. 32).

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня (рис. 33) вызывает длительные постпломбировочные боли. В случае незначительной перепломбировки канала назначают физиолечение: флюктуирующие токи (3-5 процедур по 15 минут), лазер (ГНЛ) по 1 минуте в проекцию верхушки корня № 5-7, дарсонвализацию № 3-5 по 15 минут.

При осложнении периоститом делают разрез по переходной складке, через который удаляют пломбировочный материал. Назначают общее лечение: десенсибилизирующую терапию и сульфаниламиды или антибиотики.

При попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (в случае его близкого расположения к корням 36,37, 38.46, 47,48 зубов и широком эндодонтическом раскрытии верхушек корней) возникает сильная боль, а затем чувство онемения в половине нижней челюсти. В данном случае вопрос об удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала решается с хирургом-стоматологом (в стационаре). Иногда, если количество введенного в нижнечелюстной канал пломбировочного материала минимально, удается купировать воспалительный процесс терапевтическими методами (противовоспалительная терапия и физиолечение: ультразвук, дарсонвализация, фл юктуориза ция, лазер).

Отлом эндодонтического инструмента в канале является частым осложнением при работе в узких искривленных каналах. Чтобы этого избежать, необходимо соблюдать правила работы с эндодонтическим инструментарием:

Угол поворота дрильбора - 90″ по типу подзаводки часов; дрильборы, рашпили и другой инструментарий используют в строгой последовательности по номерам; устье канала должно быть расширено; в искривленных каналах дрильбор предварительно сгибают; работу проводят, обрабатывая канал препаратами, содержащими ЭДТА.

В случае, если поломка инструмента все же произошла, делают рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что инструмент не вышел за верхушку. В случае выведения эндодонтического инструмента за пределы верхушки корня во избежание ожога периодонта внутри-канальный электрофорез не проводят, а по показаниям делают одну из следующих операций: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня в многокорневом зубе или удаление зуба. Затем пытаются извлечь инструмент из канала. Это возможно лишь в том случае, если кончик инструмента выступает из устья. Если инструмент обломан в глубине канала, его пытаются обойти другим дрильбором с помощью ЭДТА. Работа ведется пристеночно. Если эти попытки не приводят к успеху, проводят 1-2 процедуры вну г риканального электрофореза с 2% раствором йодида калия (во фронтальных зубах во избежание их окраски) при силе тока 2-3 мкА по 20 секу ид или 5% раствором йода по той же методике (в области жевательных зубов). Далее канал пломбируется по мере проходимости пастами, содержащими резорцин-формалин для дезинфекции и мумификации остатков корневой пульпы. В этом случае зуб считается вылеченным условно, что должно быть зафиксировано в истории болезни, и в дальнейшем планируется резекция верхушки корня зуба.

Острый верхушечный периодонтит (мышьяковистый периодонтит) возникает в случае передозировки мышьяковистой пасты, несоблюдения сроков ее наложения, использования этой пасты при лечении гангренозного пульпита. Пациент в данной случае предъяв ляет жалобы на ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Врач должен раскрыть полость зуба, удалить все из каналов, промыть каналы антидотами мышьяковистой кислоты: 1% раствором йодинола, унитиола, тиосульфата натрия, 5% настойкой йода (до прекращения обесцвечивания турунды). Эффективно провести внутриканальный электрофорез с 2% йодидом калия или 5% йодом. Канал пломбируют до верхушки в это же посещение.

Возможна обработка канала противоотечными средствами (0,02% раствором фурацилина, глюкокортикоидами). Важно подвести лекарство к самой верхушке корня.

При переходе острого верхушечного мышьяковистого периодонтита в стадии интоксикации в острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации зуб оставляется открытым на 3-4 дня.

При попадании мышьяковистой пасты на десну (в результате плохой изоляции) необходимо обработать десну ферментами, удалить участок некроза, присыпать жженой магнезией или обработать растворами унитиола, йодинола, йодида калия в виде туширования или десятиминутной аппликации.

Перфорация стенки зуба (чаше всего в при шеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов (особенно когда полость зуба облитерирована) без учета наклона нлн разворота зуба по оси (рис. 34). Бор при работе в кариозной полости по мере углубления надо держать строго по оси зуба. Если перфорация произошла в пришеечной области или недалеко от устья канала, оиа закрывается стекло-нономерным цементом или амальгамой без давления. Если же перфорируется стенка корневого канала в более глубоких слоях (при грубой работе машинным дрильбором), то после прохождения основного канала пломбируют и канал, и перфорацию одним и тем же материалом без выведения его в ткани периодонта.

Очень часто некачественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита связано с топографическими особенностями строения зуба у индивидуумов, в частности, с количеством каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба.

Непломбирование дополнительных каналов приводит к возникновению остаточного пульпита, а в дальнейшем - к развитию периодонтита.

Широкое раскрытие полости зуба, удаление всех навесов над устьями каналов, знание и готовность встретиться с индивидуальным строением и расположением каналов помогают избежать врачу этих осложнений и сделать эидодонтические манипуляции успешными.

Таким образом с уверенностью можно сказать, что тщательная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, сопровождаемая идеальным пломбированием до физиологического апекса, позволяет сохранить зуб как полноценный функционирующий орган на долгие годы.

Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут возникнуть при лечении пульпита. Только глубокие знания, хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут их избежать, а в случае возникновения - грамотно их исправить.

Залог успеха - это не только желание стоматолога сделать эндодонтическую работу качественно, но и хорошие знания анатомии и топографии каждого зуба, готовность к любым особенностям строения, индивидуальный подход к лечению каждого пациента, знание и умение современных высоких технологий позволят получить максимальный терапевтический эффект, выполнить работу быстро и успешно и таким образом разрешить проблему сохранения зуба и зубо-челюстной системы в целом.

Source: stomland.ru

Девитальная экстирпация пульпы

Показания: все формы пульпита во вре­менных и постоянных зубах со сформированными корнями.

Этапы лечения при де­витальной экстирпации такие же, как у взрослых.

Метод полного удаления пульпы - самый надежный в отношении ликвидации одонтогенной инфекции и профилак­тики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а кана­лы запломбированы на всем протяжении.

Однако верхушки корней временных зубов часто изогнуты, из-за расположен­ного под ними зачатка постоянного зуба, и запломбировать их полностью не всегда удается. В этом случае для пломбиро­вания следует использовать резорцин-формалиновую пасту, обладающую мумифицирующим действием.

При хорошо проходимых каналах для пломбирования ис­пользуют нераздражающие пасты на масляной основе (эвгенол, облепиховое масло).

Показания к удалению временных зубов с пульпитами (Елизарова, 2000):

1. хронический фиброзный пульпит у детей III группы здоровья;

2. хронический гангренозный пульпит во временных зубах с несформированными корнями;

3. обострение хронических пульпитов во временных зубах с несформированными корнями;

4. рассасывание корня более чем на 2/3 длины.

Это соответствует таким срокам:

¨ для центральных резцов – после 6 лет,

¨ для боковых резцов – после 7 лет,

¨ первых моляров – после 8 лет,

¨ вторых моляров и клыков – после 9 лет.

1. недо­статочный сбор анамнеза, недооцен­ка болевого симптома;

2. неправильная оценка признаков и степени распространенности воспаления пульпы;

3. недоста­точное обоснование показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампута­ции коронковой пульпы;

4. недоучет своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у ма­леньких детей;

5. неправильное наложение мышьяковистой пасты:

¨ Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может выз­вать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка.

¨ При дли­тельном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и сек­вестрация части альвеолы.

¨ Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасти в кариозной полости разви­вается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия мышьяковистой пасты в периодонт происходит быстрее, чем у взрослых, из-за анатомических особенностей временных зубов. Возникающий острый периодонтит отличается длительным тече­нием и трудно поддается терапии. Для лечения используют анти­дот мышьяка унитиол, а также раствор йодинола и йодида калия.

6. перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тка­ней и пульпы временных зубов;

7. часто из-за диагностической ошиб­ки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации;

8. неполное раскрытие полости временного моляра;

9. проведение лечения не в три, а в два посещения с целью сокраще­ния посещений.

В результате этих врачебных ошибок некротизированная в корне­вых каналах пульпа не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств, и постепенно, безбо­лезненно развивается хронический гранулирующий периодонтит.

Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию: периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.

Следует помнить, что благоприятный исход эндодонтического лечения молочных зубов, скорее будет базироваться на восстановлении нормальных периодонтальных тканей и непатологической резорбции корня , чем на заботе о полной обтурации основного и всех дополнительных каналов, а также на том, прорежется ли рано или поздно постоянный зуб. Более важно то, что ликвидируется очаг инфекции, молочный зуб в зубной дуге оставляется здоровым, а для конечного прорезывания постоянного зуба пространство становится свободным . Лечение же несформированных постоянных зубов преследует цель способствовать полноценному формированию корня.

Тестовые задания

1. Ребенок 9 лет жалуется на длительную боль в зубе на нижней челюсти слева при приеме горячей пищи. Объективно: в 85 зубе выявлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином, которая сообщается с полостью зуба. Глубокое зондирование сообщения сопровождается резкой болью и кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предвари­тельный диагноз.

A. Хронический гранулирующий периодонтит.

B. Хронический фиброзный периодонтит.

E. Хронический гипертрофический пульпит.

2. Мальчик 8,5 года жалуется на боль во время еды в зубе на верхней челюсти слева. Объек­тивно: на жевательной поверхности 65 зуба выявлена глубокая кариозная полость, которая со­общается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Какой метод лечения целесообразно использовать в данном случае?

A. Девитальную ампутацию.

B. Девитальную экстирпацию.

C. Витальную ампутацию.

D. Витальную экстирпацию.

E. Биологический метод.

3. Родители ребенка 5,5 года жалуются на наличие у него самопроизвольной боли в верхнем моляре слева, которая появилась в ночь накануне обращения к врачу. На медиально-контактной поверхности 64 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в размягченном околопульпарном дентине. Зондирование резко болезненно по всему дну кариозной полости. Перкуссия зуба слабо болезненна. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области корней 64 зуба в цвете не изменена. Поставьте предварительный диагноз.

A. Острый серозный периодонтит.

B. Острый очаговый пульпит.

D. Хронический фиброзный пульпит.

E. Острый диффузный пульпит.

4. Ребенок 11,5 года жалуется на боль и кровоточивость из зуба во время еды. Объективно: на дистально-контактной поверхности 26 зуба выявлена кариозная полость, заполненная тканью красного цвета, зондирование которой болезненно, сопровождается кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Рентгенологические изменения в периодонте 26 зуба отсутствуют. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Биологический метод.

B. Витальная экстирпация.

C. Витальная ампутация.

D. Девитальная ампутация.

5. Во время объективного обследования у ребенка 6,5 года на дистально-контактной пове­рхности 84 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование дна полости болезненно в одной точке. Во время некрэктомии экскаватором возникла резкая боль и умеренная кровоточивость. Температурный раздражитель вы­зывает длительную болевую реакцию. Перкуссия 84 зуба безболезненна. Поставьте предвари­тельный диагноз.

B. Глубокий кариес.

C. Хронический глубокий кариес.

D. Острый диффузный пульпит.

E. Хронический гангренозный пульпит.

6. Мальчик 8,5 года жалуется на боль во время еды в 46 зубе. Объективно: в 46 зубе - кари­озная полость, выполненная размягченным дентином, которая не сообщается с полостью зуба. Зондирование ее дна болезненно, температурные раздражители вызывают длительную боле­вую реакцию. Перкуссия зуба безболезненна. Ребенок принадлежит к III группе здоровья. Вы­берите материал для долгосрочной временной обтурации корневых каналов.

A. Кальцийгидрооксидсодержащая паста.

B. Тимоловая паста.

C. Йодоформная паста.

D. Резорцин-формалиновая паста.

E. Формокрезоловая паста.

7. Ребенок 9 лет жалуется на боль во время еды в нижнем моляре слева. На жевательной по­верхности 85 зуба имеется кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. При зондировании сообщения возникают резкая боль и умеренная кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме 85 зуба в области бифуркации и у верхушек корней, которые резорбируются, выявлены очаги просветления костной ткани с нечеткими контурами. Каков наиболее вероятный диагноз?

А. Хронический фиброзный пульпит.

В. Пульпит, осложненный периодонтитом.

8. Ребенка 13 лет беспокоит боль в 46 зубе от горячей пищи. Объективно: 46 зуб имеет гряз­но-серый цвет, на жевательной поверхности выявлена кариозная полость в пределах размяг­ченного околопульпарного дентина, сообщающаяся с полостью зуба. Глубокое зондирование сообщения болезненно. Реакция на термические раздражители длительная, болезненная. Пер­куссия 46 зуба безболезненна. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Девитальная ампутация.

B. Витальная экстирпация.

C. Удаление 46 зуба.

D. Витальная ампутация.

9. Ребенок 8,5 года жалуется на боль во время еды в нижнем моляре справа. На жевательной поверхности 46 зуба выявлена кариозная полость в пределах размягченного околопульпарного дентина светло-желтого цвета. В проекции медиально-щечного рога пульпы имеется точечное сообщение с полостью зуба, зондирование которого сопровождается резкой болью и кровоточивостью. Реакция на температурные раздражители болезненная, длительная. Перкус­сия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.

A. Острый диффузный пульпит.

C. Хронический гангренозный пульпит.

D. Хронический гипертрофический пульпит.

10. Ребенок 7 лет всю предыдущую ночь жаловался на интенсивную боль в зубе на верхней челюсти слева. Объективно: в 65 зубе выявлена кариозная полость в пределах размягченного околопульпарного дентина, которая не сообщается с полостью зуба. Зондирование ее дна резко болезненно. Какой материал целесообразно использовать для обтурации корневых каналов при девитальной экстирпации?

A. Тимоловую пасту.

B. Формокрезоловую пасту.

C. Йодоформную пасту.

D. Цинкоксид-эвгеноловую пасту.

E. Резорцин-формалиновую пасту.

11. Ребенок 6,5 года жалуется на наличие кариозной полости в нижнем моляре слева. Объ­ективно: на жевательной поверхности 74 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в пределах размягченного плащевого дентина. В процессе некрэктомии экскаватором возникли резкая боль и кровоточивость. В проекции медиально-щечного рога пульпы было выявлено со­общение с полостью зуба. Перкуссия зуба безболезненна. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Глубокий кариес.

C. Хронический фиброзный пульпит.

D. Хронический глубокий кариес.

12. Ребенок 12,5 года жалуется на самопроизвольную приступообразную боль в зубе на верх­ней челюсти слева. На жевательной поверхности 26 зуба выявлена кариозная полость в пределах околопульпарного размягченного дентина. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно, перкуссия зуба безболезненна. От холодной воды возникает длительный приступ боли. В анам­незе - аллергия на лидокаин. КПУ=6. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Витальная ампутация.

B. Витальная экстирпация.

C. Девитальная ампутация.

D. Девитальная экстирпация.

E. Биологический метод.

13. Мальчик 13 лет жалуется на ощущение тяжести в зубе, боль от горячего, неприятный за­пах изо рта. Объективно: 46 зуб серого цвета, на жевательной поверхности - глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. Поверхностное зондирование сообщения безболезненно, глубокое - резко болезненно. Перкуссия зуба безболезненна. Слизистая обо­лочка десны в области 46 зуба в цвете не изменена. Поставьте предварительный диагноз.

B. Хронический фиброзный пульпит.

C. Хронический фиброзный периодонтит.

D. Хронический гранулирующий периодонтит.

E. Обострение хронического периодонтита.

14. Ребенок 6 лет жалуется на боль во время еды в верхнем моляре справа. На дистально-контактной и жевательной поверхностях 54 зуба выявлена кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.

A. Хронический гангренозный пульпит.

B. Острый диффузный пульпит.

C. Хронический фиброзный пульпит.

15. Девочка 14 лет жалуется на приступообразную боль в верхнем моляре справа, которая продолжалась в течение всей прошлой ночи. При объективном обследовании на жевательной поверхности 16 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в пределах размягченного околопульпарного дентина. Зондирование резко болезненно по всему дну кариозной полости. Сообщение с полостью зуба отсутствует. Реакция на холодную воду болезненная, длительная. Перкуссия зуба слабоболезненна. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Острый диффузный пульпит.

B. Острый серозный периодонтит.

C. Острый гнойный периодонтит.

D. Острый гнойный пульпит.

16. Ребенок 8,5 года жалуется на боль во время еды в верхнем моляре справа. На жевательной поверхности 75 зуба имеется глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином светло-коричневого цвета, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается умеренной кровоточивостью. Перкуссия зуба безбо­лезненна. Рентгенологически наблюдается начальная резорбция медиального корня до 1/4 его длинны. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Витальная ампутация.

B. Девитальная экстирпация.

C. Витальная экстирпация.

D. Девитальная ампутация.

E. Удаление 75 зуба.

17. Родители ребенка 6,5 года обратились с жалобами на боль в нижнем боковом зубе, ко­торая появилась у него накануне ночью. Объективно: на жевательной поверхности 75 зуба - кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином. Полость зуба не вскрыта. Зондирование резко болезненно по всему дну кариозной полости. От холодового раздражителя возникает длительный приступ боли. Поставьте предварительный диагноз.

A. Острый диффузный пульпит.

B. Обострение хронического пульпита.

C. Острый серозный периодонтит.

D. Обострение хронического периодонтита.

18. Ребенок 5,5 года жалуется на боль при приеме пищи в зубе на верхней челюсти слева. Объективно: в 65 зубе - кариозная полость, локализованная в пределах плащевого дентина. После удаления размягченного дентина выявлено ее сообщение с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается кровоточивостью. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Витальная ампутация.

B. Девитальная ампутация.

C. Девитальная экстирпация.

D. Удаление 65 зуба.

E. Биологический метод.

19. Ребенок 15 лет жалуется на самопроизвольную иррадиирующую боль в зубе на верхней челюсти справа, которая резко усиливается от горячего. При осмотре на медиально-контактной поверхности 16 зуба выявлена глубокая кариозная полость, заполненная размягченным светлым дентином. Зондирование дна кариозной полости безболезненно. Полость зуба закрыта. Перкуссия зуба болезненна. Каков предварительный диагноз?

А.Обострение хронического периодонтита.

B. Острый серозный пульпит.

C. Обострение хронического пульпита.

D. Острый гнойный периодонтит.

E. Острый гнойный пульпит.

20. Ребенок 11 лет жалуется на длительную боль во время еды в моляре на нижней челюсти слева. На жевательной поверхности 46 зуба выявлена кариозная полость, локализованная в пределах околопульпарного размягченного дентина, которая сообщается с полостью зуба. При зондировании сообщения возникают интенсивная боль и кровоточивость. Перкуссия 46 зуба безболезненна. Выберите оптимальный метод лечения в данном случае.

A. Витальная ампутация.

B. Витальная экстирпация.

C. Девитальная ампутация.

D. Биологический метод.

21. Во время профилактического осмотра у ребенка 9 лет в 75 зубе выявлена кариозная по­лость в пределах пигментированного размягченного околопульпарного дентина. В результате некрэктомии экскаватором возникло сообщение с полостью зуба. Его поверхностное зондирование безболезненно, глубокое - вызывает длительную болевую реакцию и кровоточивость. Ка­ков предварительный диагноз?

A. Глубокий кариес.

B. Хронический гангренозный пульпит.

C. Глубокий кариес.

D. Острый серозный пульпит.

22. У ребенка 7 лет во время профилактического осмотра на медиально-контактной поверхности 65 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным пигментированным дентином. В процессе некрэктомии экскаватором было выявлено сообщение между кариозной полостью и полостью зуба. Зондирование сообщения сопровождается болью и кровоточи­востью. Реакция на температурные раздражители болезненная, длительная. Какую пасту следует использовать в первое посещение?

A. Мышьяковистую.

B. Цинкоксид-эвгеноловую.

C. Параформальдегидную.

D. Кальцийгидроксидсодержащую.

E. Тимоловую.

23. Ребенок 14,5 года жалуется на интенсивную самопроизвольную приступообразную боль в зубе на нижней челюсти слева, которая появилась накануне ночью. При осмотре на медиально-контактной поверхности 36 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным светлым дентином. Сообщение с полостью зуба отсутствует. Зондирование кариозной полости болезненно в одной точке. От холодной воды возникает длительный приступ боли. Перкуссия 36 зуба безболезненна. Каков предварительный диагноз?

A. Острый гнойный частичный пульпит.

B. Острый гнойный общий пульпит.

С. Обострение хронического пульпита.

D. Острый серозный периодонтит.

24. Ребенок 8 лет жалуется на боль во время еды в верхнем боковом зубе слева. На жева­тельной поверхности 65 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином, локализованная в пределах околопульпарного дентина, которая сообщается с полостью зуба. При зондировании сообщения возникают интенсивная боль и умеренная кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. Рентгенологически: изменений в периодонте 65 зуба не обнаружено. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Хронический фиброзный пульпит.

B. Хронический гангренозный пульпит.

C. Хронический гиперторофический пульпит.

D. Обострение хронического пульпита.

E. Обострение хронического периодонтита.

25. У практически здорового ребенка 8,5 года в 36 зубе на жевательной поверхности выяв­лена кариозная полость с узким входным отверстием в пределах околопульпарного размягченного светлого дентина. Зондирование дна кариозной полости слабо болезненно, от холод­ной воды возникает кратковременная боль. В процессе лечения был случайно вскрыт рог пуль­пы. КПУ = 3. Выберите оптимальную лечебную тактику в данном случае.

A. Витальная ампутация.

B. Биологический метод.

C. Витальная экстирпация.

D. Девитальная ампутация.

E. Девитальная экстирпация.

26. Ребенок 10 лет жалуется на боль во время еды в боковом зубе на верхней челюсти слева. Объективно: на жевательной поверхности 26 зуба выявлена кариозная полость, заполненная тканью красного цвета. Ее поверхностное зондирование слабо болезненно, глубокое - вызывает резкую боль и кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.

A. Хронический фиброзный пульпит.

B. Хронический гипертрофический пульпит.

C. Хронический гангренозный пульпит.

D. Хронический гранулирующий периодонтит.

E. Хронический фиброзный периодонтит.

27. Во время объективного обследования у ребенка 4,5 года на жевательной поверхности 85 зуба была выявлена кариозная полость. После удаления пигментированного размягченного дентина возникло сообщение с полостью зуба. Зондирование сообщения сопровождается длительной болевой реакцией и кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте пред­варительный диагноз.

A.Глубокий кариес.

B.Средний кариес.

C. Хронический фиброзный пульпит.

D. Хронический гангренозный пульпит.

E. Острый гнойный пульпит.

28. При профилактическом осмотре у ребенка 4 лет на жевательной поверхности 75 зуба вы­явлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином коричневого цвета. На дне кариозной полости определяется сообщение с полостью зуба, при зондировании которого возникает болезненность и кровоточивость. Перкуссия зуба безболезненна, кп=5. Какой метод лечения целесообразно использовать в данном случае?

A. Девитальную экстирпацию.

B. Девитальную ампутацию.

C. Биологический метод.

D. Витальную ампутацию.

E. Витальную экстирпацию.

29. Ребенок 9,5 года жалуется на длительную боль во время еды в моляре на нижней челюс­ти справа. На жевательной поверхности 46 зуба выявлена глубокая кариозная полость, заполненная размягченным светлым дентином, которая сообщается с полостью зуба. Зондирование сообщения резко болезненно, сопровождается умеренной кровоточивостью. Перкуссия зуба безболезненна. Поставьте предварительный диагноз.

A. Острый гнойный пульпит.

B. Хронический гангренозный пульпит.

C. Хронический гипертрофический пульпит.

D. Острый серозный пульпит.

E. Хронический фиброзный пульпит.

30. Ребенок 6,5 года жалуется на боль в зубах на верхней челюсти слева в течение 2 дней. Объективно: на медиально-контактной поверхности 55 зуба выявлена кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Зондирование ее дна безболезненно. Перкуссия зуба слабо болезненна. При вскрытии полости зуба возникла резкая боль и был получен гнойно-геморрагический экссудат. Каков предварительный диагноз?

A. Острый гнойный периодонтит.

B. Острый гнойный пульпит.

C. Обострение хронического периодонтита.

D. Обострение хронического пульпита.

E. Пульпит, осложненный периодонтитом.

Ответы на тестовые задания

1 – D	7 – B	13 – A	19 – E	25 – B
2 – A	8 – B	14 – C	20 – B	26 – B
3 – E	9 – B	15 – A	21 – B	27 – C
4 – B	10 – D	16 – D	22 – C	28 – B
5 – A	11 – C	17 – A	23 – A	29 – E
6 - A	12 - D	18 – C	24 - A	30 - B

Литература

1. Атлас по реставрации молочных зубов. Иллюстрированное руководство по реставрации молочных зубов с обширным кариозным поражением / Монти С. Даггел, Мартин Е. Дж. Керзон, Стивен А. Фейл и др. - М.: Лори, 2001. – 134 с.

2. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). М., 1997.

3. Болонкин В.П., Белоусова Л.Г., Федорова Ф.М. Практическая эндодонтия. - Самара, 1999. – 245 с.

4. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н. Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов: Учебное пособие для студентов стоматологических вузов (факультетов). – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 256 с.

5. Елизарова В.М., Щеголева В.Д., Смирнова Т.А. и др. Лечение детей при осложненных формах кариеса в зубах с незаконченным формированием корней // Детская стоматология. – 2000. – 1-2/ (3,4). – С.49-53.

6. Кисельникова Л.П., Чибисова М.А., Рамм Н.Л. Применение гидроокиси кальция при лечении постоянных зубов с осложненными формами кариеса. Детская стоматология. – 2000. - №1-2 (3,4). – С.84-85.

7. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001. – 744 с.

8. Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача. Полтава, 1998.

9. Спектр С.М. Метапекс и Метапаста – материалы гидрооксида кальция нового поколения. – Клиническая стоматология. – 2002. - №3. – С.32-34.

10. Стоматология детского возраста (Руководство для врачей) / Под ред. Т.Ф.Виноградовой. – М.: Медицина, 1987. – С.242-262

11. Стоматология детей подростков: Пер. с англ / под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери; - М.: Медицинское информационное агенство, 2003. – 765 с.

12. Сырбу С.В. Пульпиты у детей. - Кишинев, 1979.

13. Терапевтическая стоматология детского возраста / Под ред. проф. Л.А.Хоменко. – Киев: Книга плюс, 2007. – 815 с.

14. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия. Перевод с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 286 с.

15. Rosendahl R. Вопрос к специалисту. Квинтэссенция, специальный выпуск 1997. – С.37-38.

16. Fronstad L. Clinical Endodontic. Copenhagen 1992.

17. Hulsmann M. Endodontic. Stuttgart-New York 1993.

18. Ingle J., Backland Z. Endodontic. Baltimore 1994.

19. Weisshaar S. Эндодонтия в период молочного и смешанного прикуса. Диагностика и принципы лечения. – Квинтэссенция. – 2003. - №1. – С.19-27.

Острые формы характеризуются периодическими болевыми приступами, которые чаще всего возникают в ночное время. Они усиливаются под воздействием различных раздражителей. Время болевого приступа составляет от 20-30 минут до нескольких часов.

Для хронических форм характерны ноющие боли. Они также могут усилиться под воздействием холодной, горячей, соленой или сладкой пищи. При отсутствии лечения в дальнейшем понадобится более сложное терапевтическое вмешательство, а в некоторых случаях и удаление больного зуба. Воспалительный очаг может переходить на соседние области и вызывать тяжелые патологии с серьезными последствиями.

Наиболее частые осложнения пульпита

Воспалительный процесс вначале поражает только коронковую пульпу. В дальнейшем он продвигается по корневым каналам и выходит за апекс. Воспаление за верхушечным отверстием называется периодонтит. Это основные осложнение течения острого и хронического пульпита.

Если периодонтит прогрессирует, и человек не обращается за стоматологической помощью, возникают уже более серьезные проблемы:

• . Патологическое поражение надкостницы альвеолярного отростка. Характеризуется появлением деформации десны или образованием свищевого хода.
• Остеомиелит . Этому заболеванию всегда предшествует периостит. При остеомиелите происходит гнойно-некротическое поражение костной ткани челюсти.
• Флегмона . Тяжелое осложнение на челюстно-лицевой области. Возникает в результате проникновение гнойного экссудата в мягкие ткани лица. При тяжелом течении флегмона может стать причиной летального исхода.
• Абсцесс . Является ограниченным воспалительным процессом мягких тканей. Он может предшествовать флегмоне. Симптоматика абсцесса не такая тяжелая, как при разлитом воспалении.
• Септический шок или заражение крови .
• Амилоидоз . Заболевание развивается из-за хронического отравления организма продуктами распада воспалительного очага. Клиническая картина заключается в резком нарушении работы различных органов и систем.

Ошибки и осложнения при лечении пульпита

Зуб представляет собой сложное анатомическое образование. В связи с ограниченным доступом к патологическому очагу провести качественное лечение тяжело. Требуется использование очень тонкого инструментария. Чаще всего ошибки и осложнения при лечении пульпита возникают как раз во время эндодонтического вмешательства.

Корневые каналы зубов труднодоступны для механической и медикаментозной обработки. Конечно, современное стоматологическое оборудование позволяет просматривать особенности строения корневых каналов под рентгеновскими лучами или ультразвуковым излучением. Но и это не исключает возникновения некоторых осложнений.

Отлом инструмента

Это часто встречающаяся ситуация в эндодонтии. Причина поломки заключается в основном в том, что каналы узкие или искривленные. Ошибка врача часто связана с неправильно выбранным эндодонтическим инструментарием.

Например, во время механической обработки файлы или дрильборы подбираются не по размерам и используются не поэтапно. Отлом инструментария происходит в рабочей части. В корневом канале остается либо верхушка файла, либо 1/3 часть. Именно эти области подвергаются наибольшему износу и имеют меньше прочности.

Чтобы механическая обработка прошла успешно, должен быть обеспечен хороший подход к корневому каналу. Во время манипуляции врач обязан соблюдать всю периодичность методики, особенно если речь идет о лечении зуба с искривленными корнями.

Если произошла поломка инструментария, существует несколько способов решения проблемы:

• В первую очередь надо постараться извлечь все из корневого канала. В большинстве случаев это удается сделать, даже если немного искривлены корни и ранее они подвергались пломбированию.
• Когда часть инструмента осталась в области верхушечного отверстия, но хорошо его закрывает, корневой канал подвергается дальнейшему пломбированию. Проходимую часть заполняют материалом с антисептическим эффектом, а затем ставят постоянную пломбу. Пациенту врач должен обязательно объяснить ситуацию и рекомендовать с профилактической целью физиотерапевтическое воздействие.
• Когда поломка инструмента сочетается с перфорацией, его рекомендовано удалить всеми возможными способами. Несмотря на качественную антисептическую обработку и специальный пломбировочный материал при этом осложнении возрастает риск инфицирования мягких тканей.

Перфорация полости зуба

Фактически такое осложнение после лечения пульпита относится к ошибкам врача. Перфорация дна или стенки в полости происходит из-за чрезмерного удаления твердых тканей зуба. Стоматолог старается по возможности удалить пораженные эмаль и дентин путем препарирования бором. В рекомендациях по лечению требуется удаление твердых тканей до видимо здоровых участков. Поэтому врач изо всех сил старается выполнить свою работу качественно.

Последствие лечения пульпита в виде перфорации стенки полости - не столь серьезное осложнение. Отверстие пломбируется при помощи твердых материалов, и лечение продолжается дальше. Однако коронка может быть перфорирована даже во время обследования, например, стоматологическим зондом по причине того, что эмаль сильно истончилась от кариозного процесса. В этом случае перфорацию устраняют уже после удаления коронковой пульпы.

Более опасно создание отверстия в области бифуркации или трифуркации корневой системы. В этом случае возрастает риск того, что зуб просто лопнет пополам при дальнейшей эксплуатации. Кроме этого, можно травмировать мягкие ткани, расположенные под дном полости зуба. Если это происходит, то развивается воспалительный процесс из-за инфицирования патогенной микрофлорой тканей пародонта.

Такое осложнение возможно по нескольким причинам:

• Врачебная ошибка. Врач не учел анатомические особенности расположения устьев корневых каналов.
• Наклоны зубов. Во время лечения необходимо учитывать положение пульпарной камеры, особенно если изменилось размещение зубов из-за аномалий строения челюстно-лицевой области.
• Облитерация корневых каналов. В определенных случаях они могут зарастать самостоятельно. Врач во время препарирования старается найти устье канала. В итоге при длительном сверлении происходит прободение за пределы полости.
• Сильное искривление корней. Такая патология приводит к изменению формы коронковой части. Вот почему так важно рентгенологическое исследование перед лечением.

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие

Пломбирование леченого зуба при пульпитах ничуть не менее ответственное мероприятие, чем препарирование. От его качества напрямую зависит исход лечения. Выведение материала за апекс, к сожалению, является частым осложнением. В этом случае после лечения пульпита назначают физиотерапевтические процедуры и антибактериальные препараты. Если они не помогают, то зуб приходиться удалять.

Особенно опасно, когда проводится пломбирование некоторых групп зубов на верхней челюсти. Это относится в основном к премолярам. Их корни могут располагаться очень близко от гайморовой пазухи. При чрезмерном нагнетании пломбировочного материала он может попасть в нее и вызвать воспаление – гайморит. Лечить заболевание крайне тяжело, зачастую приходится проводить дополнительное хирургическое вмешательство.

Ожог тканей пародонта химическими веществами

Многие стоматологические препараты при неправильном применении или длительном нахождении на мягких тканях ротовой полости могут вызвать тяжелые повреждения. Самым опасным веществом является мышьяковистая кислота. Ее применяют в случае лечения пульпита девитальным методом. После наложения мышьяковистой пасты врач обязан плотно закрыть полость зуба искусственным дентином. Для наилучшего эффекта следует поверх материала наложить ватный шарик, смоченный в растворе анестезина, а затем поставить временную пломбу.

В случае выпадения временной пломбы необходимо удалить ее остатки из зуба и обратиться к врачу. Для профилактики ожога мышьяковистой кислотой следует обработать пораженный участок перекисью водорода и присыпать жженой магнезией. Допускается смазывание слизистой оболочки разбавленной настойкой йода.

Более тяжелым осложнением является мышьяковистый периодонтит. Обычно пасту для девитализации пульпы принято накладывать не более чем на 48 часов, после этого она должна быть удалена. Если оставить ее на более длительный срок, агрессивная кислота проникнет за верхушку корня и вызовет воспаление апикальных тканей. Против мышьяковистого ангидрита есть отличный антидот - это 5% раствор Унитиола. Он помогает не только нейтрализовать кислоту, но и частично обезболить, а также оказать антисептическое действие.

Осложнения после лечения пульпита

Даже после того, как зуб будет качественно запломбирован, не исключены определенные проблемы. Их возникновение связанно не только с ошибками врача, но и, например, с длительностью течения заболевания.

После лечения пульпита могут возникнуть следующие осложнения:

• выпадение пломбы;
• перелом коронки зуба из-за значительного истончения ее кариозным процессом;
• развитие периодонтита;
• формирование локализованного и пародонтита из-за давления нависающей пломбы на мягкие ткани пародонта;
• изменение цвета эмали леченого зуба.

Чаще всего наблюдается болезненность после пломбирования, особенно в первые дни. Такие жалобы предъявляют до 90% пациентов.

Боли после пломбирования

Неприятные ощущения могут быть связаны с выведением пломбировочного материала за верхушечное отверстие. Сегодня это достаточно редкие последствия пульпита, так как пломбирование проходит, в основном, под визуальным наблюдением, с использованием специального оборудования.

Стоит учесть, что эндодонтическое вмешательство представляет собой определенную микрооперацию. Пульпа зуба - это живая ткань, богатая сосудами и нервами. Во время ее удаления происходит травмирование этих образований. Постпломбировочные боли представляют собой не что иное, как реакцию мягких тканей на проведение хирургического вмешательства.

Еще одной причиной болевой реакции после пломбировки может стать именно некачественное заполнение материалом корневого канала и размножение патогенной микрофлоры. Развитие воспалительного очага может быть связано также с плохой антистатической обработкой канала.

Наиболее часто встречается именно реакция организма на удалении пульпы. В этом случае проявляются жалобы на незначительную болезненность при накусывании на зуб, во время приема пищи, употреблении холодных или горячих напитков.

Болевая реакция у многих возникает при резкой смене температуры окружающей среды. Если человек длительное время был на морозе, а затем зашел в теплое помещение, в зубе начинают проявляться неприятные ощущения. Обычно такие явления сохраняются в течение 14-20 дней, затем медленно идут на спад. Однако в дальнейшем не исключены неприятные ощущения, например, после переохлаждения.

Зубная ткань является хорошим термическим проводником. Пока в ней находится пульпа, теплопроводность эмали и дентина снижена благодаря защитным функциям этой мягкой ткани. При ее отсутствии защита нарушается, твердые ткани быстро переохлаждаются и передают этот эффект на окружающий корень связочный аппарат. В результате появляется приступ ноющей разлитой боли.

Если такие проблемы сильно беспокоят, стоит обратиться за консультацией к стоматологу. Врач поможет выбрать правильный и эффективный медикаментозный препарат, а при необходимости назначит курс физиотерапевтических процедур. Когда наблюдаются незначительные неприятные ощущения, рекомендуется принять простые обезболивающие средства (Анальгин, Нимесулид).

Осложнения после лечения пульпита, к сожалению, не редки. Связано это не только с ошибками в работе врача, как обычно принято считать. Очень многое зависит от длительности заболевания и особенностей строения челюстно-лицевой области. Огромное значение в успехе лечения имеет своевременное обращение больного за помощью в клинику.

При длительном лечении пульпита возможны серьезные осложнения, приводящие к потере зуба. Это необходимо учитывать и тем лицам, которые увлекаются нетрадиционными методами избавления от проблемы. Эффективное лечение пульпита может провести только квалифицированный специалист.

Полезное видео об осложнениях пульпита

И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ.

Лечение зубов с воспаленной пульпой представляет собой ответ­ственную и достаточно сложную процедуру, состоящую из различ­ных методов лечения, выполнение которых должно проводиться со строгим соблюдением этапов лечения.

На каждом этапе выполняют определенные процедуры с использованием различных специальных инструментов, аппа­ратов, медикаментозных средств, рациональных приемов ле­чения. Иногда возникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, инструментов, проведения опера­тивного вмешательства. Эти ситуации могут возникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалис­та, так и при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в лечебных учреждениях со­временной аппаратуры, инструментария, медицинских препа­ратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может возникнуть ряд ошибок и осложнений, свя­занных как с методами и этапами лечения, так и оснащеннос­тью рабочего места и профессиональной подготовкой меди­цинского персонала.

Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпи­та, условно можно объединить в несколько групп:

1-я группа - ошибки при диагностике пульпита, дифференциа­ции его с другими заболеваниями и выборе метода лечения;

2-я группа - ошибки и осложнения при проведении обезболива­ния;

3-я группа - ошибки и осложнения при выполнении биологиче­ского метода лечения;

4-я группа - ошибки и осложнения в процессе выполнения ви­тальной ампутации и экстирпации;

5-я группа - ошибки и осложнения при выборе и выполнении девитальных методов лечения;

6-я группа - осложнения, возникающие в отдаленные сроки после лечения пульпита.

Анализируя каждую выделенную группу ошибок и осложнений, укажем на наиболее частые из них.

ПЕРВАЯ ГРУППА ОШИБОК

Возникают они при диагностике пульпита и их можно предста­вить следующим образом.

1. Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба.

2. Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведен­ная дифференциальная диагностика, может привести к неправиль­ному диагнозу как острого, так и хронического пульпита. Непра­вильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объектив­ных методов обследования, ошибок при электродиагностике, от­сутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называ­емой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте.

3. Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусст­венными коронками, или в интактных, в которых образовались пе-трификаты или дентиклы.

4. Недостаточное применение дифференциально-диагностиче­ских методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия трой­ничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно прове­денная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбо­ра метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов.

Наш многолетний клинический опыт позволил провести анализ ошибок и осложнений при выполнении различных методов обезбо­ливания и лечения пульпита и для удобства практических врачей представить этот материал в виде табл. 17-21.

ВТОРАЯ ГРУППА ОШИБОК

Таблица 17. Ошибки и осложнения при обезболивании

Характер осложнения	Причины осложнения	Клинические симптомы	Лечение и профилактика
1. Аллергичес­кие реакции Анафилактичес­кий шок	Недостаточное обследование. Не выявлена сенсибилизация организма к анестетику	Резкое падение арте­риального давления, слабость сердечной деятельности, блед­ность, нарушение ды­хания, чувство страха, нарушение сознания	Неотложная терапия по схеме лечения лекарствен­ного анафилактического шока (см. с. 157).
Ангионевроти-ческий отек Квинке		Быстро нарастающий отек верхней губы, не­ба, затрудненное дыха­ние, беспокойство	Прекратить введение анес­тетика. Горизонтальное по­ложение, свободный доступ воздуха. Подкожное введение антигистаминных препаратов. Наблюдение за больным до полной нор­мализации его общего со­стояния. Информирование больного и запись в исто­рию болезни о непереноси­мости препарата.
Крапивница		Красная кожная сыпь, холодный пот, поблед-нение лица, ощущение жара, кожный зуд, об­морочное состояние
2. Отлом инъекционной иглы	Плохое качество игл, погрешности при проведении анестезии (рез­кое движение шприца в сторо­ну, неожиданный упор в кость)	-----	Если игла не извлекается корнцангом или пинцетом, проводят оперативное вмешательство
3. Гематома	Повреждение сосудистой стен­ки инъекционной иглой	Быстро развивающая­ся припухлость вобласти инъекции, снижение анестезиру­ющего эффекта, си­нюшная окраска кожи и слизистой оболочки полости рта в области инъекции	Тугая тампонада, давящая повязка, холод. В дальней­шем для рассасывания ге­матомы назначают физиотерапию. Профилак­тика: медленное и непре­рывное введение анестетика по ходу продви­жения иглы, скосом на­правленной к кости
Характер осложнения	Причины осложнения	Клинические симптомы	Лечение и профилактика
4. Недоста­точный обез­боливающий эффект	Не учтены осо­бенности воспа­ленной.пульпы. Неправильный выбор анестетика или методики обезболивания, нарушение техни­ки ее выполнения	Болезненность при выполнении этапов лечения	Применение двухэтапной анестезии, использование средств премедикации, внутрипульпарная анестезия или интрасептальная анестезия. Смена анестетика
5. Неврит (плексалгия) соответству­ющего нерва	Травма нервного ствола или его окончаний	Парестезия, онеме­ние, в тяжелых случа­ях - стойкое снижение чувствительности	Лечение неврита по схеме
6. Мышечная контрактура	Нарушение асеп­тики, травма иглой внутренней крыловидной мышцы, некачественный анестетик	Боль в поврежденной мышце, ограничение движения височно-ни-жнечелюстного суста­ва, недостаточное открывание рта	На ночь - пращевидная повязка, блокада, внутрь -анальгетики, теплые рото­вые ванночки из отвара лекарственных растений, парафине- и теплолечение

Схема оказания первой помощи при анафилактическом шоке

При первых признаках анафилактического шока необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи. До приезда бри­гады следует начать оказание первой помощи непосредственно в стоматологическом кабинете по следующей схеме.

1. Прекратить введение препарата.

2. Уложить пациента и зафиксировать язык для предупрежде­ния асфиксии.

3. Ввести внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина (если артериальное давление остается низким через 10-15 мин вве­дение повторить).

4. Внутривенно или внутримышечно ввести один из кортикостероидов (преднизолон - 75-150 мг, дексаметазон - 4-20 мг, гид­рокортизон 150-300 мг).

5. Ввести подкожно один из антигистаминных препаратов: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора;

супрастин - 2-4 мл 2% раствора; димедрол - 5 мл 1% раствора.

6.При появлении признаков сердечной недостаточности - коргликон 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида на­трия; лазикс (фуросемид) - 40-60 мг внутривенно струйно в изо­тоническом растворе хлорида натрия.

ТРЕТЬЯ ГРУППА ОШИБОК

Таблица 18. Ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения

ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА ОШИБОК

Она включает ошибки и осложнения при проведении метода витальной ампутации и экстирпации.

Таблица 19. Ошибки и осложнения при витальной ампутации

Характер ос­ложнения	Причина возникновения
1. Перфорация в области дна полости зуба или ее стенок (рис. 56)	Не учтены топографо-анатомические особенности больного зуба	Место перфорации обра­ботать 30% раствором ни­трата серебра, закрыть стеклоиономерным це­ментом и продолжить ле­чение пульпита по схеме
2. В 1-2-е сут­ки появляется самопроиз­вольная боль или боль от термических раздражите­лей	1. Ошибки в диагностике. 2. Несоблюдение правил асептики и анти­септики. 3. Травматическое проведение ампутации. 4. Недостаточная остановка кровотечения. 5. Неправильный выбор лекарственных препаратов и паст для покрытия культи пульпы	Провести лечение этого зуба методом витальной пульпэктомии

Таблица 20. Ошибки и осложнения при витальной экстирпации

Характер осложнения	Причина возникновения	Методы устранения и профилактика
1. Отлом инструмента в канале. Перфорация стенки канала (рис. 57)	1 . Не создан удобный доступ к устьям каналов 2. Низкое качество инструмента 3. Несоответствие размера инструмента диаметру канала 4. Небрежная работа в канапе 5. Нарушение этапности обработки канала 6. Анатомические особенности строения канала - сужение или искривление канала 7. Беспокойное поведение больного	1 . Полное раскрытие полости зуба. Удаление уступов 2. Работа только качественным инст- рументарием 3. Выбор инструментов соответст- венно диаметру канала 4,5. Знание техники и умение прово­дить инструментальную обработку. Повышение профессионального уровня 6. Рентгенологическое исследование 7. Проконтролировать эффективность обезболивания. Если инструмент сломан до экстирпации всей пульпы, показан электрофорез йода в соответствующем канале. Если отлом случился на этапе инструментальной обработки канала и инструмент не извлекается, применяют импрегнацию (резорцинформалиновый метод или серебрение)
2. Крово- течение после экстирпации пульпы	1 . Наличие рваной раневой поверхности 2.Неполна экстирпация 3. Отрыв корневой пульпы за апикальным отверстием и обра- зование заапикальной гематомы	1 . Применение кровоостанавливаю- щих растворов (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапро- новой кислоты; 0,25% раствор адрок- сона и пр.); диатермокоагуляция 2. Повторная экстирпация 3. С целью профилактики - проведе- ние диатермокоагуляции перед экстирпацией
3. Остаточный пульпит	Наличие не выявленных допол­нительных корневых каналов. Неполное удаление пульпы	Перелечивание зуба, при невозмож­ности экстирпации - обработка труд­нопроходимых корневых каналов с использованием йод - электро­фореза или применение девитального методА
4. Постоянная ноющая боль, усилива­ющаяся при накусывании, возникшая вскоре после пломбирова­ния	1 . Нарушение правил асептики и антисептики 2. Применение раздражающих лекарственных веществ для об­работки корневого канала 3. Неправильный выбор силера 4. Вывод пломбировочного ма­териала в периапикальные ткани 5. Неполное заполнение корне­вого канала 6. Травма периодонта при экс­тирпации и инструментальной обработке канала	1 ,2,4,6. Физиотерапевтические про­цедуры (токи УВЧ, СВЧ, УФФ с гид­рокортизоном). Полоскания теплыми отварами трав 3. Перепломбирование корневого ка­нала другим материалом 5. Перепломбирование корневого ка­нала до верхушки под рентгенологи­ческим контролем

ПЯТАЯ ГРУППА ОШИБОК

Таблица 21. Ошибки и осложнения при девитальных методах лечения

Характер осложнения	Причина возникновения	Методы устранения и профилактика
1 . Резкое усиле­ние боли после наложения мы­шьяковистой па­сты и гермети­ческой повязки	Усиление отека пульпы на начальном этапе девитализации при тугой тампонаде полости или наложение пасты на невскрытый рог пульпы	Удалить повязку, повторно положить пасту с рыхлым ватным тампоном и герметическую повязку. При гнойном пульпите -обязательно проверить вскрытие полости зуба
2. Папиллит, локализованный пародонтит	Попадание мышьяковистой пасты на десневой сосочек или в межзубной промежуток при несоблюдении правил ее наложения	Тщательное обследование всех сторон зуба для выявления имеющихся полостей. Для лечения воспаления применяют 5% раствор унитиопа, настойку йода, противовоспалительную и регенерирующую терапию. Профилактика - герметическое закрытие полости
3. Ноющая боль и резко болезненная перкуссия во второе посещение	1 . Передозировка мышьяковистой пасты или превышение необходимого времени действия 2. Интоксикация периодонта продуктами распада некротизированной пульпы	1 . Экстирпация пульпы, обработка каналов унитиолом или йодом, пломбирование силерами, не раздражающими периодонт 2. Лечение токсического периодонтита(унитиол)
4. Боль при зондировании устьев каналов после ампута­ции	Малое количество девитализирующей пасты или недостаточное время ее действия Индивидуальные особенности организма	Экстирпация под аппликационной анестезией с диатермокоагуляцией либо повторное наложение девитализирующей пасты на устья
5. Кровоточи­вость после ампутации	Неполная девитализация	Кровоостанавливающие препараты: капрофер, 3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор адроксона, диатермокоагуляция
6. Кровоточи­вость после экс­тирпации	Неполная девитализация или травма периапикальных тканей	Диатермокоагуляция. Соблюдать размеры канала, не допускать выведения пульпэкстрактора за апикальное отверстие

ШЕСТАЯ ГРУППА ОШИБОК

Возникают они в отдаленные сроки после лечения пульпита. Через 1-3 года после лечения пульпита наиболее частым осложне­нием является выпадение постоянной пломбы. Такое осложнение встречается не только после лечения пульпита, но и при лечении зуба, пораженного кариесом, при лечении периодонтита. Выпаде­ние пломбы может быть связано с неправильным выбором пломби­ровочного материала или с нарушением технологии его примене­ния. Кроме того, в результате травмы может произойти отлом стенки зуба и частичное выпадение пломбы.

Необходимо провести клинико-рентгенологическое исследова­ние и при наличии положительных результатов провести повтор­ное пломбирование зуба современными пломбировочными мате­риалами.

Следующим наиболее часто встречающимся осложнением, осо­бенно при девитальных методах лечения пульпита, является разви­тие хронического периодонтита. Долгое время он может протекать бессимптомно и выявляться только при рентгенологическом ис­следовании.

При снижении защитных сил организма, появлении комплекса местных раздражающих факторов может произойти обострение хронического процесса в периодонте и развиться одна из форм обо­стрившегося хронического периодонтита (фиброзного, гранулиру­ющего, гранулематозного).

Таким пациентам проводят тщательное клинико-рентгенологи­ческое исследование и осуществляют весь комплекс эндодонтических мероприятий в зависимости от характера выявленной патоло­гии.

При строгом соблюдении методик лечения, полноценном мате­риальном обеспечении и высоком профессионализме врача-стома­толога зубы, вылеченные от пульпита, прослужат пациенту еще многие годы.