Ответы по акушерству.

1. Акушерство как наука. Этапы развития акушерства.

Акушерство – клиническая дисциплина , которая изучает физиологические и патологические процессы, происходящие в организме в связи с зачатием и беременностью, в родах и послеродовом периоде, а также разрабатывает методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного.

В акушерстве пользуются анатомическими, физиологическими, клиническими, бактериологическими и биохимическими методами исследования. Акушерство состоит из следующих тесно связанных между собой разделов: физиология и патология беременности, родов и послеродового периода; оперативное акушерство; физиология и пато­логия новорожденного. Последний раздел выделился в отдельную науку - перинатология и неонатология (охрана плода, развитие и болезни новорожден­ных).

Этапы развития акушерства:

1. Период первобытнообщинного строя - женщина рожала без всякой по­мощи, иногда ей помогала старшая женщина в семье. Происходило накопление бессознательного опыта.

2. При рабовладельческом строе - возникают вопросы о причине трудных родов и появляются рациональные приемы для родоразрешения. У египтян, евреев и китайцев акушерская помощь находилась всецело в руках женщин (повитух).

У древних китайцев роды проводились в сидячем положении.

У древних египтян существовало особое сословие женщин, оказывавших пособие роженицам. Чтобы узнать, беременна ли женщина, ей давали напиток, приготовленный из особой травы (будудука), и молока женщины, родившей мальчика. Если этот напиток вызывал рвоту, значит женщина беременна, в противном случае беременность отсутствовала. Пол будущего ребенка определяли с помощью зерна ячменя и пшеницы, смачивали их мочой беременной женщины и следили за прорастанием семян. Если первой прорастала пшеница, то предсказывали, что будет девочка, если ячмень - мальчик. Были известны некоторые женские болезни: неправильные менструации, опущение стенок влагалища , выпадение матки.

У древних евреев для определения беременности заставляли женщину ходить по мягкой почве: если оставался глубокий след, значит беременность существовала. Представления о послеродовых выделениях из матки: они различали белые и красные лохии (выделения), а нормальное и патологическое течение послеродового периода определяли по дням выделения лохий и по их виду.

В древней Индии помощь роженице оказывала каждая опытная в этом деле женщина; в тяжелых случаях родов акушерка обращалась за помощью к врачу-мужчине. Сушрута впервые упоминает о неправильных положениях плода, при которых он рекомендует производить поворот на ножку и на головку и впервые предлагает производить извлечение плода, а в необходимых случаях и плодоразрушающую операцию.

3. Развитие акушерства в Древней Греции и Риме.

Знали о кесаревом сечении, которое на живых в то время не производилось.

Оказанием помощи в родах занимались исключительно женщины, которых греки называли “перерезывателями пуповины”

Аристотель - прерывание беременности в ранних сроках, так как в ранний период развития беременности плод не имеет еще сознания.

Для определения беременности они основывались на ряде объективных признаков: отсутствие месячных, отсутствие аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота, появление желтых пятен на лице.

Пол плода пытались определить по наклонению сосков беременной; наклонение их вниз указывало на беременность девочкой, подъем кверху - мальчиком.

В случаях задержки последа: родившегося ребенка не отделяли от матери, женщину сажали на кресло с отверстием в сидении, под отверстием клали мех, наполненный водой, на мех - младенца, после чего мех прокалывался, вода медленно вытекала, мех спадался, а вместе с ним опускался и плод, натягивая пуповину.

Женщина-акушерка Аспазия написала книгу, в которой говорилось о гигиене беременности , об уходе за больной при естественном и искусственном выкидыше, об исправлении смещенной матки, о расширении вен наружных половых органов. Изложены показания и методы обследования матки путем пальпации и впервые путем применения влагалищного зеркала.

Развитию акушерства способствовали Гиппократ - "отец медицины" (5-4 век до н. э.), Цельс (1 век до н. э.), Соран Эфесский и Гален (2 век до н. э.). Этими врачами освящены вопросы о положении плода, о перевязке пуповины, выкидышах, акушерских операциях (поворот плода на голову и ножки, извлечение плода, эмбриотомия); предложе­ны инструменты для плодоразрушающих операций. Цельсу принадлежит пер­вое точное указание об операции поворота на ножку мертвого плода, Сорану Эфесскому - живого плода.

4. Период феодализма - развитие акушерства приостановилось - проникновение в акушерство суеверных взглядов, загово­ров и заклинаний, утвердилось представление о том, что врачам-мужчинам не­прилично заниматься акушерством.

В Византии Павел Эгинский издает "свод правил помощи при патологическом акушерстве".

В "Каноне врачебной науки" таджикского врача Абу Али Ибн Сины (Авиценны, 980-1037 гг.) имеются главы по акушерству и женским болезням, где упомина­ются операции поворота плода на головку, низведение ножки плода, кранио- и эмбриотомия. При выборе операции считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции.

5. Период капитализма связан с именами ученых:

Андреаса Везалия (1514-1564 гг.) - впервые правильно описал строение матки женщины,

Итальянского врача и анатома Габриеле Фаллопия (1523-1562 гг.) - подробно описал яйцепроводы, получившие его имя (фаллопиевы трубы),

Итальянского анатома Евстахия Бартоломео (1510-1574 гг.) - описал строение женских половых органов,

Итальянского врача Л.Боталло (16 в.) - описал кровоснабжение плода.

Акушерство, как наука, возникло во Франции. Еще в 13 веке в Парижском госпитале "Hotel - Dieu" была открыта палата для рожениц. Помощь им оказы­валась хирургами. В 16 веке еще не было специалистов - акушеров, но уже наметилось выделение акушерства в самостоятельную отрасль медицины. Фран­цузский хирург Амбруаз Паре (1517-1590 гг.) вновь открыл и ввел в акушер­скую практику забытую в эпоху средневековья операцию поворота плода на ножку и его извлечение; применил рассечение симфиза при узком тазе и ручное опорожнение матки при кровотечении. К этому времени относится упоминание о производстве французскими хирургами операции кесарева сечения, известной с древнейших времен. В 17 веке во Франции в Парижском госпитале "Hotel - Dieu" была открыта акушерская клиника.

В 18 веке расцвет акушерства как самостоятельной науки - врачебная помощь при родах в Германии , России.

2. Вклад белорусских ученых в развитие акушерства (М.Л. Выдрин, Л.С. Персианинов, И.С. Легенченко, И.М. Старовойтов, В.Т Каминская, Г.И Герасимович и др.).

Выдрин Максим Львович - профессор, первый заведующий кафедрой акушерства и гинекологии , который руководил кафедрой с февраля 1924 годадо 1951 года. Выдрин М.Л. окончил медицинский факультет Московского уни­верситета в 1897 г., работал в клиниках Москвы акушером-гинекологом. Под его руководством на кафедре разрабатывались такие научные проблемы, как борьба с послеродовыми заболеваниями, биологические и био­химические защитные факторы влагалищной флоры, вопросы использования плацентарной крови. Он написал три учебника по акушерству и гинекологии на русском и белорусском языках: "Гінекалогія. Падручнік для студэнтау медычнага інстытута" (1933), "Падручнік па акушэрству" (1936), "Учебник акушерства" (1938), "Учебник акушерства" (1947). Коллектив кафедры предложил и внедрил в практику открытый способ ведения пупка у новорожденный (Выдрин М.Л.) ; физиологический метод ожив­ления новорожденных, родившихся в асфиксии, суть которого заключалась в сохранении плацентарного кровообращения и предупреждении охлаждения но­ворожденного в период оживления, сохранялось поступление к плоду необхо­димого количества кислорода (Легенченко И.С. ), трубчатый метрейринтер и его применение в акушерстве (Старовойтов И.М.).

Леонид Семенович Персианинов заведующий кафедрой с 1951 года по 1958 год, был главным акушер-гинекологом Министер­ства Здравоохранения БССР и председателем Ученого медицинского Совета Минздрава БССР. Создал бело­русскую школу акушеров-гинекологов, подготовил великолепные педагогиче­ские и научные кадры. В 1952 г. впервые предло­жил метод оживления новорожденных, родившихся в асфиксии, вливаниями в пупочную артерию крови и лекарственных веществ. Внес вклад в изучение восстановления жизненно важных функций орга­низма при острой кровопотере, шоке, асфиксии; разработал и внедрил в практи­ку методы обезболивания в акушерстве и гинекологии, способы профилактики родового травматизма, разрабатывал антена­тальную профилактику заболеваний плода и новорожденного.

Иван Матвеевич Старовойтов - зав. кафедрой с 1958 по 1976 год - изучал результаты открытого способа ведения остатка пуповины и установил, что мумификация остатка пу­повины наступала у большинства детей к концу 4-х суток; исследовал микро­флору у новорожденных с различными способами ведения пуповины и сделал вывод о том , что открытый способ ведения является самым простым и физио­логическим, изучал вопрос о применении метрейриза в акушерской практике; предложил применять трубчатый метрейринтер, разработал оперативные методы лечения воспалительной и гинекологической патологии.

И. С. Легенченко – предложил метод оживления детей, родившихся в состоянии асфиксии - ребенка, рожденного в состоянии асфиксии, не отделяя от пуповины, погружают в ванночку с теплой кипяченой водой (38-39°), установленную между

ногами матери. Пуповину не перерезают до тех пор, пока в ней не прекращается пульсация.

Иван Матвеевич Старовойтов - зав. кафедрой с 1958 по 1976 год - изучал результаты открытого способа ведения остатка пуповины и установил, что мумификация остатка пу­повины наступала у большинства детей к концу 4-х суток; исследовал микро­флору у новорожденных с различными способами ведения пуповины и сделал вывод о том, что открытый способ ведения является самым простым и физио­логическим, изучал вопрос о применении метрейриза в акушерской практике; предложил применять трубчатый метрейринтер, разработал оперативные методы лечения воспалительной и гинекологической патологии.

Валентина Тимофеевна Каминская – книга «Акушерско-гинекологическая терминология на русском и латинском языках»

Георгий Игнатьевич Гера­симович – зав. кафедрой с 1976 года по 1997 год - доктор медицинских наук, профессор, заслужен­ный деятель науки РБ, член президиума БелВАК, академик Белорусской Ака­демии медицинских наук. Под его руководством защищено 4 докторских диссертации (Дуда И.В., Ма­левич Ю.К., Лукашевич Г.А., Пересада О.А.) и 31 кандидатская диссертации.

3. Вклад Строганова В.В. в развитие акушерской науки и практики.

Представителем Петербургской школы является Строганов Васи­лий Васильевич (1857-1938 гг.) - профессор Центрального НИИ акушерства и гинекологии в Петербурге. Диссертация Строганова посвящена микрофлоре влагалища и защитной роли влагалища. Мировую известность приобрели труды Строганова по лечению эклампсии; он разработал метод профилактики и прин­ципы терапии эклампсии, что способствовало значительному снижению ле­тальности беременных от данного гестоза.

4. Основоположник отечественного акушерства Н.М. Амбодик.

Нестор Максимови­ч Максимович-Амбодик (1744-1812 гг.) - "отец русского акушерства", которой родился в Могилевской губер­нии. Получив хорошее образование и защитив в 1775 г. диссертацию, в 1781 г. М.-Амбодик назначается "профессором повивального искусства" в Петербург­скую акушерскую школу. М.-Амбодик был первым русским профессором по акушерству , причем он первый ввел преподавание акушерства на русском языке. В 1784 г. М.-Амбодик издал первый крупный оригинальный русский труд по акушерству (в 6 частях) "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле". Он вел обучение не только теоретически и на фантоме, сделан­ном по его проекту, но и в клинике; впервые в Петербурге наложил акушерские щипцы и обучал их применению в акушерской школе; перевел на русский язык множество медицинских книг.

5. Асептика и антисептика в акушерстве. Земмельвейс И.Ф.

Асептика представляет собой систему мероприятий, направлен­ных на предупреждение внедрения возбудителей инфекции в рану, ткани, органы, полости тела беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. Проведение этих мероприятий необходимо при на­блюдении и лечении беременных, оказании помоши в родах и пос­леродовом периоде как при родоразрешении через естественные ро­довые пути, так и при хирургических операциях в акушерстве и ги­некологии, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагности­ческих процедурах.

Под антисептикой понимают комплекс лечебно-профилактиче­ских мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов как в отдельных патологических очагах, так и в организме в целом. Для этого используются биологические, механические, физические, химические и другие способы антимикробного воздействия.

Асептика и антисептика сводятся к обеззараживанию всего, что соприкасается с тканями организма, и самой инфицированной ткани. Четко разграничить способы борьбы с инфекцией нельзя, так как они дополняют друг друга и комбинируются и самых разнообразных сочетаниях. Строгое соблюдение всех правил асептики и антисепти­ки имеет исключительно большое значение в акушерско-гинекологической практике, будучи тесно связанным с определением путей снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертно­сти, укрепления здоровья и сохранения репродуктивной функции женщин настоящего и будущего поколений.

До внедрения в акушерство и гинекологию асептики и антисеп­тики септические послеродовые и гинекологические заболевания возникали очень часто и представляли большую опасность для жизни новорожденных, родильниц и гинекологических больных.

Внедрение в акушерско-гинекологическую практику системных антибактериальных препаратов - сульфаниламидов и особенно антибиотиков - снизило материн­скую смертность и гинекологическую летальность от септических за­болеваний до минимума, что вызвало у многих акушеров-гинеколо­гов успокоенность.

Вместе с тем в последние 2-3 десятилетия начался новый пери­од нарастания инфекционной заболеваемости. Во всем мире увели­чилась частота гнойно-септических заболеваний в акушерстве. Повысилась смертность от этих заболеваний после родов и внебольничных абортов. Имеет место рост удельного веса септических заболева­ний среди причин материнской смертности. Гнойно-септические ос­ложнения в акушерстве в настоящее время стали более часты­ми и не имеют тенденции к снижению. Современные гнойно-воспа­лительные процессы в акушерстве носят госпитальный характер.

Земмельвейс И.Ф. - венгерский акушер, основоположник асептики и антисептики - он доказал, что источником инфекции являются вполне оп­ределенные органические вещества в состоянии размножения, т.е. реальная ма­терия. Заболевания у родильниц и любая другая форма заражения после раны у женщины или у мужчины имела один и тот же этиологический источник. Доказал пути инфекции и указал на средства преду­преждения. Установил в 1846 г. причину послеродо­вого сепсиса и предложил метод обеззараживания рук медицинского персо­нала хлорной водой.

6. Основы законодательства на охране материнства и детства в Республике Беларусь.

«Крепкая семья – сильное государство» - одна из основных идей, консолидирующих современное белорусское общество.

Государство стремится обеспечить благоприятные возможности для создания достойных условий жизнедеятельности семьи и детей , уделяя первостепенное внимание вопросам охраны материнства и детства, помощи семьям, воспитывающим несовершеннолетних детей.

Эти положения гарантируются Законами Республики Беларусь «О правах ребенка», «О здравоохранении», Кодексом Республики Беларусь о браке и семье, Президентской программой «Дети Беларуси» и др.

Законом Республики Беларусь от 11 ноября 1999 г. «О государственных социальных стандартах» определены государственные стандарты по оказанию социальной поддержки семьям, в частности, выплате государственных пособий в связи с рождением ребенка и воспитанием детей.

Государством обеспечен стабильный уровень социальных гарантий в связи с рождением и воспитанием детей. Найдены ресурсы для поэтапного увеличения размеров пособий и своевременной их выплаты.

В течение 2007-2009 годов размеры пособий по уходу за ребенком будут приближены к бюджету прожиточного минимума, что будет способствовать достижению уровня, позволяющего семье реально компенсировать недополученный доход в связи с уходом за малолетними детьми.

Ежемесячные пособия получают матери, воспитывающие детей в возрасте до 3 лет, а на детей старше 3 лет они начисляются с учетом совокупного дохода родителей. Пособия семьям, воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, инфицированного вирусом иммунодефицита человека или больного СПИДом, в возрасте до 18 лет, назначаются независимо от совокупного дохода на члена семьи.

Для усиления социальной защиты семей при рождении близнецов с 1 января 2005 года на каждого новорожденного выплачивается денежная помощь в размере двух бюджетов прожиточного минимума.

С 1 января 2005 года действует Указ Президента Республики Беларусь «Об усилении материальной поддержки семей при рождении детей», согласно которому при рождении третьего и последующих детей единовременное пособие выплачивается в размере трехкратного прожиточного минимума.

В последние годы в республике, с демографической точки зрения, складывается ситуация, потенциально способствующая повышению рождаемости. За истекшую пятилетку отмечается стабилизация числа новорожденных.

Беларусь первой среди стран СНГ приняла в 2002 году Закон «О демографической безопасности Республики Беларусь». Это практический шаг, который государство сделало в направлении обеспечения безопасности и будущего страны. На законодательном уровне предусматривается «увеличение продолжительности жизни населения за счет реализации резервов преждевременной и предотвратимой смертности, особенно в трудоспособном возрасте». Это одно из ключевых положений настоящего закона.

В соответствии с Законом разработана Национальная программа демографической безопасности на 2006 – 2010гг., направленная на снижение демографических угроз и создание предпосылок для улучшения в перспективе демографических показателей Беларуси.

В рамках решения демографических проблем особое внимание уделяется в Беларуси многодетным семьям. Матерям, воспитывающим троих и более детей в возрасте до 16 лет, предоставляется один свободный от работы день в неделю с оплатой в размере среднего дневного заработка.

Женщины, родившие 5 и более детей, имеют право на пенсию по возрасту по достижении 50 лет.

Многодетные семьи имеют право на льготный кредит для оплаты обучения детей, получающих в высших учебных заведениях государственной формы собственности первое высшее образование на платной основе (дневная форма обучения).

Совершенствуется поддержка молодых семей, которая предполагает в случае рождения ребенка улучшение жилищных условий, выделение безвозмездных субсидий, использование гибких схем льготного кредитования в зависимости от количества детей в семье.

За последние годы многое сделано для улучшения жилищных условий многодетных семей, живущих в некомфортных условиях , на внеочередное включение в списки для получение льготных кредитов на строительство (реконструкцию) или приобретение жилья, а также финансовую помощь в их погашении.

Для поднятия и укрепления престижа материнства и семьи в обществе 2006 год Указом Президента Республики Беларусь от 5 марта 2005 г. объявлен Годом матери. Реализуется план мероприятий по его проведению, направленных на укрепление института семьи, социальную поддержку женщин, детей, семьи. С 2006 года многодетным матерям при награждении их орденом Матери будет вручаться и единовременная денежная награда в размере пяти бюджетов прожиточного минимума.

Благодаря вниманию государства к вопросам охраны материнства и детства, в республике создана разноуровневая система оказания медицинской помощи беременным женщинам. В областных центрах и г. Минске открыты семь крупных эндоскопических гинекологических центров.

Таким образом, государственная политика государства в области защиты семьи в нашей стране направлена на консолидацию усилий всех ветвей власти, социальных институтов и широких слоев общественности в целях искоренения негативных явлений в семейной среде, формирования здорового образа жизни, укрепления положительных семейных традиций и ценностей.

7. Медицинская этика и деонтология в акушерстве и гинекологии.

ПРЕДМЕТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ.

АКУШЕРСКОЙ НАУКИ.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

История развития акушерства.

История развития акушерства в России.

Организация акушерско-гинекологической помощи в России.

Уважаемые студенты IV курса! В этом году Вы начинаете обучение на нашей кафедре, и Вам предстоит познакомиться с один из интереснейших разделов клинической медицины - это акушерство и гинекология.

В современном представлении акушерство и гинекологию следует рассматривать как науку о женщине. Наш предмет изучает физиологию и патологию женской половой системы, состояние и деятельность женских половых органов в нормальных и патологических условиях, присущие женщине биологические функции, включая и деторождение.

Акушерство (от франц. accoucher – рожать, помогать при родах) – область клинической медицины, изучающая физиологию и патологию процессов связанных с зачатием, родами, послеродовым периодом, разрабатывающая методы родовспоможения, профилактики, лечения осложнений беременности, родов и помощи при них для женщины, плода и новорожденного.

Начиная с этого года, вы будете знакомиться с важнейшей частью клинической дисциплины - общей гинекологией, в задачу которой входит изучение симптоматологии, диагностики, профилактики гинекологических заболеваний и методы лечения гинекологических больных.

Гинекология (от лат. gyne – женщина, logos – наука) – медицинская дисциплина, изучающая физиологию и болезни женской половой системы, разрабатывающая методы профилактики, диагностики, лечения и занимающаяся вопросами репродуктивного здоровья и поведения женщин.

Помимо того, что те основы акушерства и гинекологии, которые Вы получите у нас на кафедре, необходимы как составляющее подготовку в Высшем медицинском учебном заведении, эти знания понадобятся всем Вам без исключения в личной жизни. Все Вы еще многие годы будете сталкиваться с вопросами контрацепции, каждая третья женщина, сидящая в этом зале, пройдет через диагноз "миома матки". Катастрофически увеличивается частота эндометриоза, болезни, которую сейчас называют "болезнью урбанизации, болезнью женского карьеризма". Более чем 50% столкнутся лично с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки. Каждая четвертая - с климактерическим синдромом. Поэтому знания нашего предмета необходимы не только для успешного перехода на следующий курс института, но и для личной жизни.

Можно долго и пространно рассуждать на тему происхождения человека, но одно остается очевидным - у каждого из нас была мать. ЖЕНСКОЕ ЛОНО - ИСТОК ЧЕЛОВЕЧЕСТВА.

Беременность, роды – это состояние естественно и просто, но в тоже время непредсказуемое и сложное. Эти два состояния, неразрывно связанные друг с другом, во многом определяют всю дальнейшую жизнь не только самого человека, но и семьи где он родился, а значит и общества в целом.

Акушерство включает в себя следующие разделы: физиология и патология беременности; роды и послеродовый период; оперативное акушерство; физиология и патология плода и новорожденного (что теперь называют перинатологией).

На заре своего становления акушерство называли повивальным искусством (ars obstetricia ).

ОСНОВНЫЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ

АКУШЕРСКОЙ НАУКИ

Древний мир

История акушерства тесно связана с историей медицины, хотя до XVIII столетия оно стояло на низшем уровне развития, чем остальные отделы врачебной науки, так как на его долю выпала ещё борьба с предрассудками и невежеством.

Зачатки акушерства известны с древних времен. С появлением человеческого рода, люди стремились доставить роженице облегчение ее страданий и оказать помощь при родах. Во времена седой старины: пожилые женщины, умудренные личным опытом, помогали советами и делом своим молодым и неопытным соплеменницам, так как для мужчин считалось нескромным видеть женские половые органы.

Культурные народы древности - индусы, евреи, греки и римляне - еще до нашей эры имели повивальных бабок, в древнейших письменных памятниках упоминается об акушерках как особом классе специалистов . « Obstetrices » («старуха, стоящая возле») - указывает на то, как развивалось это сословие. В Древнем Китае повитухи при оказании помощи роженицам часто использовали различные амулеты, особые манипуляции и даже специальные инструменты, сведения о которых до нас не дошли.

Обычай приглашать к родам пожилых, опытных женщин привел со временем к тому, что они стали повивальными бабками по профессии, и акушерство в течение многих веков оставалось в их руках как ремесло.

Однако случалось, при осложненных родах, когда мудрости и опыта повивальных бабок оказывалось недостаточно и тогда, обращались за помощью к медикам-мужчинам. Это были мужчины-хирурги, которым выпадала тяжелая и неблагодарная задача - при тяжелейших, запущенных случаях извлечь ребенка из утробы матери. При этом хирурги не имели опыта наблюдения за нормальными родами, не владели понятиями о естественном течении родов. Поэтому большинство врачей не желали иметь дело с подобным искусством на практике и в большинстве случаев ограничивались умозрительными заключениями об акушерстве.

От влияния многих заблуждений не могли уйти даже лучшие из врачей. "Отец медицины" в еликий Гиппократ (460-370 г.г. до н. э.), его мать была известная акушерка Фанарега, в своих трактатах осветил вопросы акушерства намного слабее, чем другие медицинские дисциплины. Гиппократ написал очень много сочинений о родах и акушерстве вообще, в которых он проявил свой гений великого наблюдателя, хотя в практическом акушерстве он установил мало правил. Гиппократу принадлежит ясный кратко сформулированный принцип деятельности врача «Не навреди!»

По воззрениям Гиппократа, плод стремится покинуть утробу матери под влиянием голода, он рождается собственными силами, идет головкой вперед, а ножками упирается в дно матки. Отсюда следовало, что нужно стремиться вернуть плод в головное предлежание. Если это не удавалось, то естественное родоразрешение считалось невозможным, и тогда прибегали к инструментам, чтобы извлечь плод по кускам.

Ввиду того, что Гиппократ пользовался непререкаемым авторитетом и уважением среди всех медиков, его акушерские взгляды нашли широкое практическое распространение среди современников. Вместе с греческими врачами и повитухами они проникли и в Рим, оставаясь неизменными вплоть до христианского летоисчисления.

Древние греки знали о кесаревом сечении, однако производили его только на мертвой женщине с целью извлечения живого младенца (согласно мифологии, так был рожден бог врачевания Асклепий).

В заключительный период истории древней Греции - эпоху эллинизма (александрийские врачи начали производить анатомические вскрытия) занятие акушерством и гинекологией стало выделяться в самостоятельную профессию. Известными акушерами своего времени были Герофил, Деметрий, Клеофант и Эразистрат (II в. до н.э.). Будучи хирургом и акушером, Герофил изучал развитие беременности, причины патологии родов, дал анализ различного рода кровотечений и разделил их на группы. Другой александрийский врач Клеофант (II в. до н.э.) составил обширное сочинение по акушерству и женским болезням.

Римляне позаимствовали у древних греков и перенесли в медицину, в том числе и в акушерство, множество религиозных культов с поклонением богам. Так, греческий бог-врачеватель Асклепий в Риме переименовывается в Эскулапа - бога медицины. Богиней менструации становится Флюония, богиней матки - Утерина, богинями деторождения - Диана, Кибела, Юнона и Мена. Богиня Проза покровительствовала плоду при родах в головном предлежании, а Просверта - при тазовом предлежании и поперечном положении. Дети, рожденные в ножном предлежании, получили имя Агриппы.

До наших дней дошли ценные классические сочинения известных врачей древнего Рима, по акушерству и женским болезням - А.К. Цельса, Сорана из Эфеса, Галена из Пергама ( I в). Им были известны различные методы акушерского и гинекологического обследования, операции поворота плода на ножку, извлечение его за тазовый конец, эмбриотомия; они были знакомы с опухолями гинеталиев (фиброма, рак), смещениями и выпадениями матки, воспалительными заболеваниями. Также труд женщины-акушерки Аспазии (II в.), в котором описаны методы консервативного и оперативного лечения женских болезней, гигиена беременности, уход за новорожденными.

Средние века

В начале нашей Эры происходит расцвет арабской государственности, культуры и медицины. Арабские врачи развивали только ложные воззрения греческих авторов, оставив без всякого внимания, что было здравого в сочинениях их предшественников. Это объясняется тем, что в силу восточных и мусульманских обычаев арабские врачи отстранялись от постели роженицы и не имели практического опыта.

Авиценна (Ибн-Сина, 980-1036 гг.) - представитель арабской медицины. В "Каноне врачебной науки" имеются главы по акушерству и женским болезням. В них упоминаются операции поворота плода на головку, низведения ножки плода, кранио- и эмбриотомия. При выборе операции Ибн Сина считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции. Он описал способ удаления маточных полипов, подробно описал некоторые заболевания молочных желез.

Новое время. Возрождение науки.

После распада Римской империи, Гиппократовская медицина и достижения александрийской школы были забыты. Новые философские школы не совершенствовали науку, а вели бесплодную, ожесточенную борьбу против всякой прогрессивной мысли и научного эксперимента.

В Средние века акушерство, как и все науки, было в совершенном пренебрежении. В течение 15 столетий длился период средневекового застоя, инквизиции, предрассудков, суеверий. Акушерство было предоставлено монахам и повивальным бабкам .

В Германии были выпущены первые книги для повивальных бабок, которые сразу приобрели большую популярность. В 1513 г. врач Еврахий Ресслин из Франкфурта выпустил книгу под названием «Розовый сад для беременных женщин и повивальных бабок». В 1545 г. вышла книга страсбургского хирурга Рейффа «Веселая, утешительная книжечка о беременности у людей». В этих книгах в основном излагались гиппократовские, галеновские и арабские учения. В то же время огромное значение имел факт, что после долгих лет забвения акушерского учения были выпущены специальные издания.

Эпоха Возрождения характеризовалась бурным развитием наук, в том числе естествознания. Благодаря великим анатомам того времени - Везалию, Парацельсу, Евстахиусу, Фаллопию, Баталло, Фабрицию, - медицина получила новую анатомическую основу, что послужило причиной развития хирургии, а также акушерства и гинекологии. Но вследствие неполноты научных наблюдений врачей, успехи науки ограничивались только оперативной частью, так как мужчины-врачи приглашались к родам только в очень трудных случаях и на акушерство смотрели как на отдел хирургии.

Парацельс (1493-1541г.г.) отверг учение древних о четырех соках человеческого тела, считая, что процессы, происходящие в организме, являются процессами химическими.

Великий анатом А. Везалий (1514-1564г.г.) исправил ошибку Галена в отношении сообщений между левым и правым отделами сердца и впервые правильно описал строение матки женщины.

Итальянский анатом Габриель Фаллопий (1532-1562г.г.) подробно описал яйцепроводы, получившие его имя (фаллопиевы трубы).

Евстахий (1510-1574г.г.), римский профессор анатомии очень точно описал строение женских половых органов, основываясь на массовом вскрытии трупов в госпиталях.

Аранций (1530-1589г.г.), ученик Везалия, вскрывая трупы беременных женщин, описал развитие человеческого плода, его связь с матерью. Одну из основных причин трудных родов он видел в патологии женского таза.

Боталло (1530-1600г.г.) описал кровоснабжение плода.

Начало научного акушерства относится к 16 и 18 векам и связано с общими успехами анатомии, эмбриологии, физиологии и клинической медицины. Появляются первые больницы для оказания помощи роженицам. Эти больницы-госпитали становятся базами для подготовки и усовершенствования врачей в области акушерства и "образованных" повивальных бабок-акушерок.

Центром развития клинического акушерства в XVI веке была Франция являлась, где заложены основы классического оперативного акушерства.

В то время дипломированные врачи придерживались девиза « Haes ars viros dedecet » («Гордо стоять в стороне»), деятельные цирюльники взяли на себя труд сломить господство повивальных бабок в родильных комнатах и скоро добились этого. На первых порах в их руках акушерство шло почти исключительно в оперативную сторону.

Амбруас Паре (1510-1590г.г.) – основатель современного акушерства, прошел путь от простого цирюльника до полевого врача, затем стал членом престижного Парижского хирургического общества и первым хирургом короля. Он подарил хирургам перевязку сосудов, вновь открыл и восстановил в практике акушерства операцию поворота на ножку, ввел в широкую практику гинекологические зеркала и организовал при парижском госпитале «Hotel-Dieu» первое родовспомогательное отделение и первую в Европе акушерскую школу.

Акушерка Луиза Буржуа (1563-1636), ученица А. Паре, разработала технику поворота плода из поперечного положения или тазового предлежания в головное; широко применяла низведение ножки плода при его повороте.

Становление акушерства как самостоятельной клинической дисциплины началось во Франции на рубеже XVII-XVIII вв. В значительной степени этому способствовала организация акушерских клиник.

Знаменитый французский акушер XVII века Франсуа Морисо (1637-1709), его труд "Болезни беременных женщин и родильниц и т.д." (1668), переведенный на многие языки и выдержавший большое число изданий, стал настольной книгой для многих поколений врачей и акушерок во всем мире. Ф. Морисо рассматривал беременность как процесс физиологический, но полный опасностей. Морисо впервые разделил роды на естественные и противоестественные, он предложил свой собственный прием при выведении последующей головки при тазовом предлежании (название сохранилось до наших дней), с успехом применял плодоразрушающие операции.

Акушерские трактаты занимали все большее место в трудах хирургов. Иеремией Траутманн (I. Trautmann) немецкий акушер из г. Виттенберга (1610 г.), ему принадлежит успешное производство операции кесарева сечения на живой роженице.

Страной, много сделавшей для развития акушерства в XVII веке, была Голландия. Опубликованы труды Генрих ван Девентера (1651-1724г.г.) ("Новый свет", 1701г.), впервые был детально описан общеравномерносуженный и плоский таз. Ван Девентер подчеркивал, что оценка размеров таза должна быть неотъемлемой частью акушерского исследования.

К выдающимся акушерам того времени относится Юлеус Клемент (1649-1729г.г.). Он был придворным акушером во Франции, но и три раза выезжал в Испанию на роды супруги короля Филиппа II .

Акушеры становятся видными и состоятельными людьми, принцессы и знатные дамы выбирают себе собственных акушеров. И даже жены бюргеров, ремесленников и простых людей предпочитали иметь дело не с повитухами, а с врачами-акушерами, если имели средства, чтобы оплатить услуги последних.

Французкий акушер Жан-Луи Боделок (1746-1810), развил учение о женском тазе, предложил наружное измерение таза, которым пользуются в настоящее время. Он впервые ввел понятие и термин «позиция плода» и утверждал, что в процессе родов активной является матка, а не плод, как думали многие акушеры того времени.

Английский акушер Смелли (1697-1763) обратил внимание на значение измерения диагональной коньюгаты таза, описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе, сконструировал новую модель щипцов и "английский" замок к ним.

Австрийский акушер Иоган Пленк (1728-1807) разработал диагностику сроков беременности по определению размеров матки. Он детально изучил и классифицировал внематочную беременность.

Гарвей открыл два круга кровообращения (1619) и внес новый свет на старые взгляды о питании плода в утробе матери. Но Гарвею при жизни не повезло с открытием, еще в 1694 г. он был осмеян другими врачами.

Нильс Стенсен (Николай Стеной . 1638-1686 г.г.), профессор из Копенгагена, был первым, кто однозначно высказался за то, что "женские яички" содержат яйца и что матка у женщины выполняет функцию, аналогичную функции яйцеводов у яйцекладущих млекопитающих.

В это же время были получены данные о строении яичников. Регнер де Грааф открыл яичниковые фолликулы, которые в честь него впоследствии стали называть граафовыми пузырьками. Подробно описал яичники и маточные трубы.

С открытием Антонием Левенгуком микроскопа им же впервые были увидены сперматозоиды в сперме.

В XVII веке впервые была четко сформулирована концепция существования у женщины яйцеклетки, созревающей в яичнике.

Гарвей открыл два круга кровообращения (1619) и внес новый свет на старые взгляды о питании плода в утробе матери. Но Гарвею при жизни не повезло с открытием, еще в 1694 г. он был осмеян другими врачами.

Акушерство в Англии в XVII веке существенно отставало от французского. Однако англичане сыграли значительную роль в области использования акушерских щипцов.

Изобретение Чемберленом (Англия) акушерских щипцов (1721) имеет интересную историю. В совершенном виде акушерские щипцы были придуманы и находились в обладании английской врачебной фамилии Чемберленов. Изобретателем их считают Питера Чемберлена (старшего), хирурга, практиковавшего в Лондоне и умершего в 1631 г. Щипцы перешли по наследству его младшему брату, а от него - его сыну, тоже Питеру Чемберлену - в потайном помещении его загородного дома найдено 4 пары современных щипцов с двумя разветвлениями, скрещивающиеся ветви и окончатые ложки, соединяющиеся при помощи специального замка. Также найдены и первые несовершенные щипцы, от которых пошли все остальные. Сейчас эти щипцы находятся в музее медицинской и хирургической ассоциации в Лондоне.

От Питера Чемберлена-младшего щипцы перешли его сыну Хуго Чемберлену. Знаменитый французский врач Морисо сообщает об этом враче в своих очерках, что в 1670 г. он вызвался родоразрешить возрастную первородящую женщину, таз которой был сильно сужен, и на которой Морисо сам в течение 8 суток безуспешно применял свое искусство. Чемберлен работал три часа безуспешно, женщина умерла через сутки, не родоразрешившись. Как показало вскрытие, на матке имелись множественные разрывы от применяемых инструментов - щипцов.

После этого публичного неудачного опыта не могло быть речи о продаже секрета щипцов, однако Чемберлен просил за него от французского лейб-медика короля 10 000 талеров - по тем временам большие деньги. Затем Хуго Чемберлен разорился и бежал в Голландию. Здесь он продал секрет щипцов Ронхаусену, от которого он перешел к медико-фармацевтической коллегии в Амстердаме. Эта фирма спекулировала инструментом и разрешала им пользоваться лишь тем врачам, которые за большие деньги купили этот секрет.

Нидерландский хирург Д. Палфин (1650-1730) в 1723 г. повторно, но в менее совершенной форме, изобрел, акушерские щипцы и прибыл в Париж, чтобы предложить их Медицинской академии. Заслуга Д. Палфина в том, что его щипцы быстро вошли в широкую практику и дали толчок для разработки более совершенных модификаций щипцов. С 1730г. усовершенствованные акушерские щипцы Палфина становятся неотъемлемой частью акушерского набора.

Французский акушер Андре Левре (Levret, A., 1703-1780) придал своим щипцам тазовую кривизну, усовершенствовал замок, установил показания и способы применения своей модели.

В России акушерские щипцы начали применяться в 1765 г.: их впервые наложил первый профессор медицинского факультета Московского университета И.Ф. Эразмус, начавший в 1765г. преподавание акушерства на кафедре анатомии, хирургии и бабичьего искусства.

Среди многочисленных модификаций акушерских щипцов, созданных в России, наиболее известны щипцы харьковского профессора И.П. Лазаревича (1829-1902). Они отличались незначительной тазовой кривизной и отсутствием перекреста ложек.

Со временем в различных странах мира было создано множество моделей акушерских щипцов. Некоторые из них были хороши только в руках их создателей, другие получили всемирную известность, но одно, несомненно - их изобретение значительно снизило количество плодоразрушающих операций и смертность в родах.

Новейшее время

Акушерство в XVIII веке становится самостоятельной специальностью. Ознаменование в статусе акушерства: произошло соединение двух дисциплин - акушерства и медицины. До этого периода акушерство было целиком в руках повивальных бабок и хирургов. Во всех европейских странах стали открываться родовспомогательные заведения, соединенные со школами для акушерок. Было положено начало системе специальной подготовки акушерских кадров по стандартным программам.

Бурное развитие акушерства в XVIII веке затронуло и Германию. Реформатором стал Иоганн Георг Редерер (1726-1763) - профессор анатомии, хирургии и повивального искусства Геттингенского университета, занимался изучением анатомии родовых путей, механизма родов. Он предложил разделение механизма родов на пять моментов, первым обратил внимание на важность наружного акушерского исследования .

С именем Родерера связано выделение преподавания акушерства в европейских университетах в самостоятельный профессорский курс. По его учебнику « Elementa artis obstetriciae » («Элементы искусства акушерства») около 50 лет обучались студенты в большинстве европейских стран. Обучение студентов медиков в России также первоначально проводилось по этому учебнику.

Заслуга немецкой школы состоит в том, что они призывали врачей-акушеров вернуться к естественному физиологическому процессу родов, против сторонников оперативного акушерства. Боер, известный врач того времени, по этому поводу говорил: «Страсть к операциям стала такова, что природа как будто отказалась от родового акта и предоставила его щипцам акушеров».

В 1902г. вышло первое издание фундаментального руководства немецкого акушера Эрнста Бумма - «Руководство к изучению акушерства», представленное 28 лекциями и в 1908г. оно издано на русском языке в России.

Большое значение для развития акушерской науки имело открытие в ряде городов (Страсбург, 1728; Берлин, 1751; Москва, 1761; Прага, 1770; Петербург, 1771; Париж, 1797) родильных домов. Однако вскоре после их организации врачи встретились с тяжелым, часто смертельным осложнением - "родильной горячкой", т.е. послеродовым сепсисом. Пандемии этой "горячки" были бичом родильных домов и в первой половине девятнадцатого века. Летальность от послеродового сепсиса колебалась в отдельные периоды восемнадцатого - первой половины девятнадцатого века от 10 до 40-80%.

Великие открытия XIX века. Первым инфекционную природу родильной горячки доказал венгерский акушер Игнац Филипп Земмельвейс (1818-1865). Антисептика в великом открытии Листера пришла в акушерство и заставила исчезнуть из родильных домов опустошительные эпидемии родильной горячки.

Достижением акушерства XIX века стала разработка методов обезболивания родов. 17 октября 1846г. хирург Уоррен из Бостона произвел первую операцию под эфирным наркозом. Симпсон рекомендовал вместо эфира для обезболивания родов применять хлороформ. С тех пор большинство акушерских операций стали проводить под наркозом. Хлороформ также использовали для лечения эклампсии. Этот метод предложил русский акушер Василий Строганов.

Наркоз и антисептика сделали возможным быстрое развитие гинекологии, которое, в свою очередь, плодотворно воздействовало на акушерство. Добытые на гинекологическом поприще успехи в оперативной технике и диагностике, послужили развитию акушерства.

Обе науки - акушерство и гинекология - взаимно дополняют друг друга и с середины XIX века изучаются и преподаются вместе. С этого времени в Европе начали создаваться и женские клиники.

Развитие акушерства пошло по пути все большего внедрения в практику хирургических принципов и методов. Особенно это коснулось операции кесарева сечения. Опасность ее применения снизилась во много раз в связи с введенными методами антисептики и асептики и улучшенной хирургической техникой, вследствие чего эта операция нашла широкое распространение в акушерской практике.

История акушерства в России

Акушерскую помощь в Древней Руси оказывали старейшие в семье женщины. В период феодализма развитие акушерства резко затормозилось, из-за гнета христианской и исламской религий. В России наука акушерства получила своё начало и развитие значительно позже, чем в других европейских странах. Первый акушер, о котором упоминается в летописях, был англичанин Якоб (при Иоанне Грозном ) , славившийся как "умеющий очень искусно лечить женские болезни".

Первым представителем научного акушерства в России был П.З. Кандоиди (1710-1760), по его предложению Сенат в 1754г. издал указ "О порядочном учреждении бабичьева дела в пользу общества". На основании указа основана первая школа «бабичьего дела» в Москве и Санкт-Петербурге, преподавательский состав состоял из профессора и его помощника - акушера.

Первыми преподавателями в повивальных школах были немцы Иоганн Эрзамус в Москве и Андрей Линдеман в Санкт-Петербурге, не владевшие русским языком и читавшие лекции при помощи переводчиков. В этих школах проходили подготовку женщины - повивальные бабки, акушерки. Основу обучения составлял только теоретический курс. Обучение было малоэффективным, так как в большинстве это были женщины, не имевшие никаких медицинских знаний. За 20 лет Эрзамусом подготовлено всего 35 акушерок-повитух.

Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744-1812) - первый русский профессор повивального искусства, считается одним из основоположников научного акушерства. П осле окончания Петербургской госпитальной школы он направлен на медицинский факультет Страсбургского университета и в 1775 г. защитил докторскую диссертацию. Н.М. Максимович-Амбодик организовал преподавание бабичьего дела на русском языке и высоком для своего времени уровне: приобрел акушерский инструментарий, лекции сопровождал демонстрациями на фантоме и у постели рожениц. Он написал первое российское руководство по акушерству "Искусство повивания или наука о бабичьем деле" и одним из первых в России он применил акушерские щипцы.

Во второй половине XVIII столетия Москва и Петербург становятся центрами российской акушерской науки.

Вильгельм Михайлович Рихтер (1768-1822) с его деятельностью связано начало преподавания акушерства как отдельной дисциплины на медицинском факультете Московского университета. В 1786г. В.М. Рихтер направлен за границу (Берлинский и Гетингенский повивальные институты) для стажировки и защиты докторской диссертации с целью «приготовления себя к кафедре акушерства в Московском университете».

Слабым местом преподавания акушерства было то, что студентам преподавался только теоретический курс, так как не было клиник, а система обучения предусматривала практическую стажировку только после окончания университета.

Важным событием явилось открытие в 1846г. факультетских клиник Московского университета. Отныне клинический метод преподавания стал основой всего учебного процесса. Клиника предназначалась для 30 родильных коек. Первым директором клиники стал М.В. Рихтер (младший), а затем с 1851г. Владимир Иванович Кох (1820-1884), немец по происхождению, но первый из профессоров, кто стал читать лекции по акушерству на русском языке. Заслуга В.И. Коха заключается в том, что при нем изменился метод преподавания, стал практическим, носящим клинический характер. Студенты занимались на фантомах, допускались к производству элементарных акушерских приемов в родильной комнате, были обязаны приходить на ночные дежурства. Под руководством В.И. Коха защищено 4 докторских диссертации на русском языке (до этого они писались на немецком или латинском языках).

Введение эфирного (1846) и хлороформного (1847) наркоза, начало профилактики родильной горячки (1847), а также развитие учения об антисептике и асептике открыли широкие возможности для акушерской и гинекологической практики. Все это вместе с достижениями в области морфологии и физиологии женского организма способствовало успешному развитию гинекологии и выделению ее в середине XIX в. в самостоятельную медицинскую дисциплину.

В России первые гинекологические отделения были открыты в Петербурге (1842) и Москве (1875). Начало хирургическому направлению в российской гинекологии положил Александр Александрович Китер (1813-1879) - талантливый ученик Н.И.Пирогова. В течение 10 лет (1848-1858) А.А.Китер руководил кафедрой акушерства с учением о женских и детских болезнях в Петербургской медико-хирургической академии; он написал первый в России учебник по гинекологии "Руководство к изучению женских болезней" (1858) и произвел первую в стране успешную влагалищную операцию удаления матки, пораженной раком (1842).

Большой вклад в развитие оперативной гинекологии и оперативного акушерства внес Антон Яковлевич Крассовский (1821-1898). Он первым в России произвел успешные операции овариотомии (овариэктомия) и удаления матки и постоянно совершенствовал технику этих оперативных вмешательств, предложил оригинальную классификацию форм узкого таза, четко разделив понятия "анатомически узкий таз" и "клинически узкий таз", и разработал показания для наложения акушерских щипцов, ограничив их неоправданное применение при узком тазе.

На базе Петербургской медико-хирургической академии он впервые в России организовал широкую клиническую подготовку акушеров-гинекологов, ввел систему последипломного усовершенствования в этой области. Его "Курс практического акушерства" долгое время служил основным руководством для отечественных акушеров-гинекологов. А.Я.Крассовский организовал первое в России Петербургское акушерско-гинекологическое научное общество (1887) и первый в этой области "Журнал акушерства и женских болезней" (1887).

Владимир Федорович Снегирев (1847-1916) считается родоначальником научной гинекологии в России. В 1870г. он с отличием окончил медицинский факультет Московского университета, а в 1873г. состоялась публичная защита его докторской диссертации «К вопросу определения и лечения позадиматочного кровоизлияния». В этой работе впервые была поднята проблема диагностики и лечения крайне запутанного в то время заболевания - внематочной беременности. По инициативе Снегирева гинекология впервые стала преподаваться как самостоятельная дисциплина. По его же инициативе была открыта первая гинекологическая клиника (1889) и гинекологический институт для усовершенствования врачей (1896), руководителем которого Снегирев состоял до конца жизни. Из многочисленных трудов Снегирева основные посвящены вопросам маточных кровотечений, овариотомий, операций фибромы, перевязки маточных артерий и др. Снегирев был блестящим хирургом, он предложил ряд новых операций и оперативных приемов и вместе с этим уделял большое внимание консервативным методам лечения женских болезней. Для Снегирева и его школы характерно изучение целостного организма женщины и его связи с окружающей средой, а не только отдельных заболеваний половой сферы.

Жизнь любого оперирующего врача полна драматизма, нередко в ней бывают и трагические моменты. Не зря известный немецкий гинеколог Э. Вертгейм писал: «Если операция не всегда продлевает жизнь больной, то всегда укорачивает жизнь хирурга». Был такой трагический случай и в жизни В.Ф. Снегирева. В 1887г. он потерял одну из своих пациенток - молодую женщину 35 лет - после обширной и сложной гинекологической операции. Родственники больной в отмщение врачу предприняли бездушный и крайне циничный шаг. На могильной плите памятника на территории Донского монастыря в Москве, они сделали надпись: «...здесь покоится княжна Ольга Львовна Шаховская, скончавшаяся от операции доктора Снегирева». Однако от этого страшного удара В.Ф. Снегирев не выронил скальпель из своих искусных рук. Примечательно, что один из самых блистательных российских хирургов Сергей Сергеевич Юдин, фактически самоучка, который не имел за плечами никакой школы, называл Снегирева своим учителем, так как посещал его занятия в клинике, будучи студентом.

1900 г. – Русский акушер профессор Центрального научно-исследовательского института акушерства и гинекологии в Ленинграде Василий Строганов предложил использовать хлороформ и в дальнейшем разработал классический метод консервативного лечения эклампсии. Метод Строганова признан во многих странах мира, что позволило снизить летальность от эклампсии в 5 раз.

Каким же медицинским арсеналом владели врачи того времени и какую помощь они оказывали беременным и роженицам? Георгий Андреевич Соловьев (автор известного «индекса Соловьева»), на основании изучения скорбных листков (истории болезни) того времени, вспоминал: «Акушерская патология и помощь при этом в виде наложения щипцов, поворота на ножки при поперечном положении плода, краниотомия практиковались широко и особенно часто применяли отделение последа. Такая патология, как предлежание плаценты, после предварительной тампонады влагалища заканчивалась обычно поворотом плода на ножку, иногда с наложением акушерских щипцов на последующую головку. При выпадении пуповины занимались ее вправлением». При эклампсии, или «родимце», как ее тогда называли, применяли влажные обертывания, сухие банки на грудь, пиявки, поворот на ножку или акушерские щипцы для ускорения родов. Очень своеобразно велись ранения половых путей - даже при глубоких травмах, вплоть до некроза, делали мягчительные спринцевания, прикасались адским камнем, прикладывали примочки из гулярдовой воды или тертую морковь. В 1921г. Георгий Андреевич Соловьев восклицал: «Дело прошлое, а в подходящих случаях при назначении этих немудреных микстур я сам видел в старые годы улучшение и даже полное выздоровление, чего объяснить не мог и не могу теперь».

Исключительное место в истории Московской акушерской клиники и Российской акушерской школы занимает профессор Александр Матвеевич Макеев (1829-1913). Он впервые ввел в клинику понятие асептики и антисептики. Будучи великолепным организатором, он произвел перепланировку акушерской клиники, впервые разделил ее на два отделения физиологическое (чистое) и обсервационное (грязное); строго следил за тщательным соблюдением правил асептики медицинским персоналом, запретил акушеркам, принимающим роды, сиделкам при роженицах ходить в послеродовые отделения; ввел индивидуальные средства антисептики для рожениц (кружки для спринцевания, подкладные судна). Стала проводиться санобработка помещений с применением антисептиков. Резко сократились случаи гнойно-септических заболеваний - основного бича той поры. Профессор A . M . Макеев усовершенствовал акушерский фантом французской фирмы «Шваб», который в то время считался лучшим в мире и использовался для обучения студентов и врачей. Фирма «Шваб» выставляла после фантом Макеева на нескольких российских и международных выставках.

Видным представителем Петербургской акушерской школы был Мартын Исаевич Горвиц, основавший в 1870г. Мариинский родильный дом, в котором сам являлся директором. М.И. Горвиц прожил недолгую жизнь, но за нее опубликовал 31 фундаментальную научную работу по вопросам дисменореи, неправильных положений матки, онкогинекологии, воспалительной гинекологии. Под его редакцией в 1883г. в России вышел учебник по акушерству Карла Шредера, который выдержал 4 издания.

В 1879г. в Санкт-Петербурге начал свою деятельность первый в России Повивальный институт с родильным отделением, преобразованный в 1895г. в Императорский акушерско-гинекологический институт, ныне НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН. Институт носит имя Дмитрия Оскаровича Отта (1855-1929) далеко не случайно, при нем институт приобрел европейскую и мировую известность. Профессор Д.О. Отт обладал великолепной хирургической техникой, он разработал и внедрил новые акушерские и гинекологические операции, новые инструменты, осветительные зеркала, операционные столы.

Наряду с Петербургской и Московской акушерской школами, в России сложились и другие сильные школы: Казанская, Харьковская, Вильнюсская.

Николай Николаевич Феноменов (1855-1918) был профессором Казанского университета. Он был выдающимся акушером-практиком, им было выполнено более 2000 чревосечений, он же предложил ряд модификаций акушерских операций - перфорации предлежащей головки, декапитации плода, клейдотомии; изобрел и усовершенствовал ряд акушерских инструментов и, в частности, щипцов Симпсона (Симпсона - Феноменова). Им издано руководство "Оперативное акушерство" Н.Н.Феноменова является классическим трудом и в настоящее время.

Создателем Казанской школы врачей акушеров-гинекологов считают Викторина Сергеевича Груздева (1866- 1938), который в январе 1890г. в 34-летнем возрасте выиграл конкурс на заведование кафедры у 12 профессоров (при тайном голосовании 18 «за» и 4 «против») и заведовал кафедрой почти 40 лет. Им был выпущен учебник акушерства и гинекологии «Курс акушерства и женских болезней» (1919-1922), он стоял у истоков онкогинекологии и генетики в России. B . C . Груздевым подготовлено 12 докторов наук, среди которых были такие выдающиеся акушеры, как Михаил Сергеевич Малиновский (1880-1976) и Иван Павлович Лазаревич (1829-1902), которые стали признанными лидерами отечественного акушерства и гинекологии с первых лет Советской власти и до 80-х гг.

И.П. Лазаревич (1829-1902) профессор Харьковского университета. Ему принадлежат оригинальные исследования по нервной регуляции матки, обезболиванию родов, оригинальное двухтомное "Руководство по акушерству"(1892). Большой вклад внесен Лазаревичем в разработку прямых акушерских щипцов. Труды Лазаревича сделали его имя известным не только в России, но и за рубежом. Он был поборником женского образования, основал Повивальный институт в Харькове, подготовивший много а кушерок для Юга России.

Невозможно в рамках одной лекции рассказать обо всех выдающихся представителях отечественной школы акушеров-гинекологов, внесших своими трудами неоценимый вклад в развитие российской и мировой науки, назовем лишь некоторых из них: В.М. Флоринский (1824-1891) - автор «Введения в гинекологию»; К.Ф. Славянский - автор «Частной патологии и терапии женских болезней»; В.В. Строганов (1857-1938) - автор методики лечения эклампсии, получившей мировое признание; К.К. Скробанский (1874-1946) - автор фундаментальных трудов по физиологии и патологии яичников, оперативному лечению рака матки, обезболиванию родов; Г.Г. Гентер (1881-1937) - автор классических трудов по акушерству - «Учебник акушерства» и «Акушерский семинарий» в трех томах; Н.И. Побединский (1861-1923) - автор «Краткого учебника акушерства» и множества работ по вопросам кесарева сечения, узкого таза, эклампсии и др.; А.П. Губарев (1855-1931) - автор клинического руководства «Оперативная гинекология и основы абдоминальной хирургии»; Л.И. Бубличенко (1875-1958) - автор трехтомного издания «Послеродовая инфекция».

Достижения акушерства в XIX веке.

Двадцатый век ознаменовался появлением антибиотиков и учения о переливании крови, что позволило еще больше снизить материнскую смертность.

Внимание акушеров распространилось и на "второго пациента", т. е. на плод - на возможности снижения перинатальной смертности и инвалидизации ребенка. Адольф Пинар в Париже и Джон Бэллантайн в Эдинбурге организовали программу ухода за беременными. Книга Бэллантайна "Патология и гигиена беременных: эмбрион и плод" стала первой работой в области перинатальной медицины.

В конце 1950-х - начале 1960-х гг. стала появляться аппаратура для оценки состояния плода, что также влияло на снижение перинатальной смертности.

Эдвард Хон из Йельского университета разработал электронный кардиомонитор для наблюдения за состоянием плода.

Альберту Лилли (Новая Зеландия), принадлежит идея внутриутробного лечения плода, он впервые осуществил внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни плода развившейся в результате несовместимости по антигенам системы резус.

В 1958 г. Дональд (Глазго) стал использовать ультразвук для оценки состояния плода, это событие, позволило перевести дородовое наблюдение на принципиально новый уровень. Из всех достижений современного акушерства именно вкладу Дональд отдают пальму первенства. Современное акушерство немыслимо без УЗИ, с помощью которого выявляют пороки у плода, наблюдают за его ростом, оценивают функцию плаценты. Под контролем УЗИ осуществляют биопсию с целью пренатальной диагностики, а также проводят контроль за введением иглы при лечении плода.

С середины 30-х годов огромного размаха достигло развертывание нового типа учреждений - женских консультаций. Двадцатый век стал свидетелем все возрастающей роли врача в процессе дородового наблюдения. В настоящее время роды должны происходить только в родильных домах. Аргументы в пользу этого просты и убедительны - только стационар может обеспечить адекватное наблюдение за беременными и доступность неотложной медицинской помощи, чему и было обосновано снижение материнской и перинатальной смертности

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ.

Основными задачами современного акушерства являются: оказание высокотехнологичной и квалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде, наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной акушерской помощи больным и недоношенным детям.

Одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является улучшение состояния здоровья детей и матерей. Задача направлена на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах их развития, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей.

В нашей стране на уровне правительства принят и реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье», направленный в первую очередь на развитие первичной медицинской помощи (40,6 млрд. руб.) и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (16,7 млрд. руб.). Общий объем финансовых ресурсов, направляемых в систему здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта, составил только в 2006 г. 94,2 млрд. руб., ожидаемый объём затрат - 100,1 млрд. руб. В проекте федерального бюджета 2007г. заложено 131,3 млрд. руб., дополнительно предусмотрено выделение 69,1 млрд. руб. на мероприятия по демографии.

В рамках реализации национального проекта «Здоровье», с 1 января 2006г. во всех регионах Российской Федерации, введены родовые сертификаты, предполагается повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Предусмотрено финансирование в размерах 10,5 млрд. руб. Средства в сумме 400,0 млн. руб. в 2006г. и 500 млн. руб. в 2007г. направляются на укрепление и обновление лабораторно-диагностической базы, обеспечение диагностическими тест-системами медико-генетических консультаций субъектов Российской Федерации.

В связи с продолжающимся ухудшением демографической ситуации в России, высоким уровнем общей, материнской и младенческой смертности, низкими показателями репродуктивного здоровья населения, высоким уровнем заболеваемости среди беременных и гинекологической заболеваемости проблемы охраны здоровья матери и ребенка в последнее время вызывает высокую озабоченность на уровне Президента и Правительства РФ. Принято постановление Правительства РФ от 30 декабря 2005г. № 252 «О порядке финансирования в 2006г. расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов», и подготовлен приказ Минздравсоцразвития России от 10 января 2006г. № 5 «О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов».

Важнейшим документом, способным существенно улучшить качество работы службы родовспоможения и улучшить ее финансовое состояние, явился приказ Минздравсоцразвития России «О родовом сертификате» от 28.11.2005г. № 701. Структура денежных расходов родового сертификата предусматривает финансирование женских консультаций в размере 3 млрд. руб. (заработная плата не менее 60% 1,8 млрд. руб.; оснащение 40% - 1,2 млрд. руб.) и финансирование родильных домов в размере 7,5 млрд. руб. (заработная плата не менее 40 % - 3,0 млрд. руб.; оснащение и приобретение медикаментов 60 % - 4,4 млрд. руб.).

С введением родовых сертификатов каждой будущей маме от государства положена дополнительная помощь в размере 10 тыс. руб. Талоны родовых сертификатов передаются в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медицинские учреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.

Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты и детские поликлиники). Женские консультации получают по 3 000 руб. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов (родильные дома, родильные отделения, перинатальные центры) получают 6 000 руб. за каждую женщину, и 2 000 руб. получит детское лечебно-профилактическое учреждение, в котором будет осуществляться диспансерное наблюдение ребёнка первого года жизни.

Полученные финансовые средства учреждения могут расходовать на зарплату и оснащение, в роддомах - на дополнительное лекарственное обеспечение. Вводя в действие систему родовых сертификатов, Правительство РФ надеется в первую очередь на то, что это будет способствовать увеличению рождаемости в стране.

В настоящее время существуют акушерские стационары (родильные дома), которые могут быть самостоятельными структурами или входить в составы многопрофильных больниц. До 60-70-х гг. в нашей стране существовала определенная иерархия родильных стационаров: колхозный родильный дом при ФАПах; родильные дома в ЦРБ; городские родильные дома; краевые и областные; республиканские и НИИ охраны материнства и детства (ныне существуют в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иваново, Томске). В связи с неудовлетворительными показателями материнской и младенческой смертности в настоящее время родильные стационары высокой группы риска ( IV уровня) упразднены.

Физиологические роды или роды с нетяжелыми осложнениями, могут проходить в родильных домах в ЦРБ или в простых городских домах. Роды же повышенного акушерского или перинатального риска желательно проводить в крупных специализированных родильных домах, где сосредоточены высококвалифицированные кадры, имеется высокотехнологичное оснащение, кафедры акушерства и гинекологии, то есть имеются все возможности оказания самой современной помощи, как для беременной женщины, так и выхаживания новорожденных. В городе Абакане имеется родильный дом, который выполняет функции республиканского и два межрайонных родильных дома (г. Черногорск и г. Саяногорск) куда направляются женщины с акушерской и экстрагенитальной патологией. Техническая и диагностическая оснащенность родильных домов в современных условиях, их лабораторная служба должна позволять проводить полный объем лечения и диагностики у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.

Акушерский стационар

Количество акушерских коек производится из расчета 8,8 койки на 10 000 населения. Целесообразно перепрофилирование коек в родильных домах за счет сокращения коек в физиологическом и обсервационном отделении и добавления их в отделении патологии и дневном стационаре.

Акушерский стационар имеет следующую структуру и подразделения:

1. физиологическое отделение, включающее санитарный пропускник, предродовое и родовое отделения, операционное отделение, послеродовое и отделение новорожденных;
2. обсервационное отделение (все те же подразделения и дополнительное изоляционное отделение или боксированные палаты);
3. отделение патологии беременных (в большинстве стационаров принято различать - малых и поздних сроков - после 22 недель);
4. лечебно-диагностическое отделение или кабинеты (лаборатория, функциональная диагностика, физиолечение и т. д.);
5. реанимационно-анестезиологическое отделение;
6. административно-хозяйственные службы.

Всех беременных и рожениц, представляющих опасность инфицирования здоровых беременных и новорожденных, следует помещать в обсервационное отделение. Общая мощность коечного фонда обсервационного отделения должна составлять не менее 25-30% от коечного фонда родильного дома.

На основании инструкции о показаниях к приему беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома подлежат госпитализации:

1. ОРЗ, грипп, ангина и т. п.;
2. длительный безводный период - излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар;
3. внутриутробная гибель плода;
4. грибковые заболевания волос и кожи;
5. лихорадочные состояния ( t - 37,6° C и выше без других клинических симптомов);
6. гнойные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;
7. острый или подострый тромбофлебит;
8. пиелонефрит, пиелит, цистит или др. инфекционные заболевания почек;
9. проявление инфекции родовых путей - кольпит, цервицит, хорионамнионит, бартолинит и т. п.;
10. токсоплазмоз; листериоз - сейчас не обязательно;
11. венерические заболевания;
12. туберкулез;
13. диарея.

Переводу из физиологического в обсервационное отделение подлежат женщины, у которых имеются следующие осложнения:

1. повышение t в родах до 38°С и выше при 3-х кратной термометрии через 1 час;
2. повышение t после родов однократное до 37,6°С и выше неясной этиологии;
3. субфебрильная t неясной этиологии, продолжающаяся более 2-3 дней;
4. гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах, независимо от температуры;
5. проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;
6. диарея (при наличии кишечных инфекционных заболеваний - подлежат переводу в инфекционные больницы);
7. родильницы в раннем послеродовом периоде (первые 24 часа после родов) - в случаях домашних или уличных родов.

При наличии гнойного мастита, гнойного эндометрита, перитонита и проявлении других гнойно-септических заболеваний роженицы и родильницы подлежат немедленному выводу из родильного дома и госпитализации в гинекологическое или хирургическое отделение.

Качественными основными показателями акушерского стационара являются: материнская и перинатальная смертность; заболеваемость новорожденных; оперативная активность (% кесаревых сечений); % послеродовых кровотечений; % гнойно-септических осложнений; родовой травматизм матерей и новорожденных.

Женская консультация

Основной задачей женской консультации является диспансеризация беременных женщин, профилактика материнской и перинатальной смертности, своевременное выявление и лечение отклонений в течение беременности, своевременная госпитализация беременных групп высокого риска в акушерский стационар для родоразрешения или в случае патологического течения беременности. Также в женской консультации проводится работа по планированию семьи, контрацепции, профилактике онкогинекологических заболеваний, санитарно-просветительная работа. Деятельность врачей акушеров-гинекологов построена по участковому принципу, врач обслуживает примерно 5000 женского населения, из них 3000 женщин фертильного возраста.

Диспансеризация беременных начинается со взятия их на учет в женской консультации. Очень важным показателем в работе является время первой явки для учета по беременности, желательно до 12 недель (группы риска, пренатальный скрининг, своевременное выявление соматической патологии, пример - латентное течение острой краснухи). Если процент ранней явки на участке низкий (ниже 60%) - это говорит о плохой профилактической и санитарно-просветительной работе на участке. Врач обязан тщательно собрать анамнез жизни, акушерско-гинекологический анамнез, условия быта, работы, наличие наследственных факторов и многое другое. Производится тщательное полное объективное исследование с проведением гинекологического осмотра. Устанавливается срок беременности и дата предстоящих родов (по менструации, по овуляции, по зачатию, по величине размеров матки, по данным УЗИ). Акушерка производит измерение артериального давления, роста, веса. Больной назначается полный объем исследований и консультации смежных специалистов. В случаях, если у беременной имеется серьезное экстрагенитальное заболевание (сахарный диабет, сложный порок сердца, гломерулонефрит и т. д.), наблюдение осуществляется совместно со специалистом соответствующего профиля.

При первом же посещении беременная получает в руки карту беременной, куда впоследствии вносятся все данные в динамике наблюдения. Если беременность протекает без осложнений, то кратность посещений к врачу должна быть 1 раз в 4 недели до 28 недель; 1 раз в 2 недели до 36 недель и 1 раз в 7 дней до момента родов. В случаях отягощенного течения беременности кратность посещений увеличивается.

С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, своевременности проведения адекватного лечения и полноте диагностических мероприятий в женских консультациях принято выделять беременных групп высокого риска. Наиболее важно выделять следующие группы риска:

1. по невынашиванию;
2. по развитию позднего гестоза;
3. по развитию хронической ФПН и синдрома ЗВРП;
4. по развитию внутриутробного инфицирования;
5. по развитию слабости родовой деятельности;
6. по кровотечению в родах и послеродовом периоде;
7. по развитию перинатальной патологии.

Важный раздел деятельности женских консультаций - патронаж беременных на дому.

Одним из важнейших разделов является психопрофилактическая подготовка беременных к родам, которая заключается в проведении подготовительных дородовых курсов в виде занятий.

Широко распространенная популярность дородовых курсов отражает стремление будущих родителей (не только матерей) к такому образованию и получению всей волнующей их информации. Если информация об опасностях, преимуществах альтернативных способов обычному родоразрешению является главным направлением большинства дородовых курсов, то возрастает число информированных женщин, сознательно выбирающих для себя модель поведения в родах и метод родоразрешения. Однако если идеология курсов повернута в сторону безоговорочного признания общепринятой акушерской практики, большинство будущих родителей могут растеряться, и польза от таких курсов будет небольшой.

Образ жизни во время беременности. Врач-акушер обязан дать каждой беременной женщине, находящейся на учете в женской консультации, рекомендации и советы по правильному питанию, образу жизни, сексуальному поведению, работе, курению, принятию алкоголя и многим другим вопросам.

Наиболее важным советом является совет по использованию добавок фолиевой кислоты для предупреждения развития дефектов ЦНС у плода в течение 2-3 месяцев до беременности и 3 месяцев после зачатия. Совет по сбалансированному питанию правильный, однако, это питание не способно предотвратить рождение ребенка с низкой массой тела и ЗВРП. Каждая беременная должна, прежде всего, ежедневно получать мясо (200 г), рыбу, витамины. Роль пищевых добавок, микроэлементов, минералов или витаминов, кроме фолиевой кислоты, не доказана на уровне современных знаний.

Все еще противоречивыми остаются мнения о значении физической активности, работы, длительных и дальних путешествий. Все эти рекомендации должны быть тщательно взвешенными и сугубо индивидуальными.

Основными качественными показателями работы женской консультации являются: уровень перинатальной и материнской смертности; диспансеризация беременных и гинекологических больных; своевременность (до 12 недель) взятия на учет по беременности; полнота обследования беременных женщин в женской консультации. Кроме того, Н.П. Кирпасова (2005) выделяет следующие критерии оценки эффективности работы акушера-гинеколога в женской консультации: % регулярного наблюдения беременных - не менее 10 раз (80%); % своевременного осмотра беременных другими специалистами (90-95%); охват пренатальным обследованием в I , II , III триместрах беременности (90-95%); охват беременных физио-профилактической подготовкой (100%); охват послеродовой контрацепцией (80%); раннее выявление акушерской и экстрагенитальной патологии (80%); своевременная госпитализация беременных с патологией (80 %), частота преждевременных родов (3 - 5%) и частота эклампсий и преэклампсий (3 - 5%).

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)
   1. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004
      1. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.
         1. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.
         2. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.
         3. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
3. Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
4. Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
5. Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
6. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
7. Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.

Акушерство – клиническая дисциплина, которая изучает физиологические и патологические процессы, происходящие в организме в связи с зачатием и беременностью, в родах и послеродовом периоде, а также разрабатывает методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного.

В акушерстве пользуются анатомическими, физиологическими, клиническими, бактериологическими и биохимическими методами исследования. Акушерство состоит из следующих тесно связанных между собой разделов: физиология и патология беременности, родов и послеродового периода; оперативное акушерство; физиология и пато­логия новорожденного. Последний раздел выделился в отдельную науку - перинатология и неонатология (охрана плода, развитие и болезни новорожден­ных).

Этапы развития акушерства:

1. Период первобытнообщинного строя - женщина рожала без всякой по­мощи, иногда ей помогала старшая женщина в семье. Происходило накопление бессознательного опыта.

2. При рабовладельческом строе - возникают вопросы о причине трудных родов и появляются рациональные приемы для родоразрешения. У египтян, евреев и китайцев акушерская помощь находилась всецело в руках женщин (повитух).

У древних китайцев роды проводились в сидячем положении.

У древних египтян существовало особое сословие женщин, оказывавших пособие роженицам. Чтобы узнать, беременна ли женщина, ей давали напиток, приготовленный из особой травы (будудука), и молока женщины, родившей мальчика. Если этот напиток вызывал рвоту, значит женщина беременна, в противном случае беременность отсутствовала. Пол будущего ребенка определяли с помощью зерна ячменя и пшеницы, смачивали их мочой беременной женщины и следили за прорастанием семян. Если первой прорастала пшеница, то предсказывали, что будет девочка, если ячмень - мальчик. Были известны некоторые женские болезни: неправильные менструации, опущение стенок влагалища, выпадение матки.

У древних евреев для определения беременности заставляли женщину ходить по мягкой почве: если оставался глубокий след, значит беременность существовала. Представления о послеродовых выделениях из матки: они различали белые и красные лохии (выделения), а нормальное и патологическое течение послеродового периода определяли по дням выделения лохий и по их виду.

В древней Индии помощь роженице оказывала каждая опытная в этом деле женщина; в тяжелых случаях родов акушерка обращалась за помощью к врачу-мужчине. Сушрута впервые упоминает о неправильных положениях плода, при которых он рекомендует производить поворот на ножку и на головку и впервые предлагает производить извлечение плода, а в необходимых случаях и плодоразрушающую операцию.

3. Развитие акушерства в Древней Греции и Риме.

Знали о кесаревом сечении, которое на живых в то время не производилось.

Оказанием помощи в родах занимались исключительно женщины, которых греки называли “перерезывателями пуповины”

Аристотель - прерывание беременности в ранних сроках, так как в ранний период развития беременности плод не имеет еще сознания.

Для определения беременности они основывались на ряде объективных признаков: отсутствие месячных, отсутствие аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота, появление желтых пятен на лице.

Пол плода пытались определить по наклонению сосков беременной; наклонение их вниз указывало на беременность девочкой, подъем кверху - мальчиком.

В случаях задержки последа: родившегося ребенка не отделяли от матери, женщину сажали на кресло с отверстием в сидении, под отверстием клали мех, наполненный водой, на мех - младенца, после чего мех прокалывался, вода медленно вытекала, мех спадался, а вместе с ним опускался и плод, натягивая пуповину.

Женщина-акушерка Аспазия написала книгу, в которой говорилось о гигиене беременности, об уходе за больной при естественном и искусственном выкидыше, об исправлении смещенной матки, о расширении вен наружных половых органов. Изложены показания и методы обследования матки путем пальпации и впервые путем применения влагалищного зеркала.

Развитию акушерства способствовали Гиппократ - "отец медицины" (5-4 век до н. э.), Цельс (1 век до н. э.), Соран Эфесский и Гален (2 век до н. э.). Этими врачами освящены вопросы о положении плода, о перевязке пуповины, выкидышах, акушерских операциях (поворот плода на голову и ножки, извлечение плода, эмбриотомия); предложе­ны инструменты для плодоразрушающих операций. Цельсу принадлежит пер­вое точное указание об операции поворота на ножку мертвого плода, Сорану Эфесскому - живого плода.

4. Период феодализма - развитие акушерства приостановилось - проникновение в акушерство суеверных взглядов, загово­ров и заклинаний, утвердилось представление о том, что врачам-мужчинам не­прилично заниматься акушерством.

В Византии Павел Эгинский издает "свод правил помощи при патологическом акушерстве".

В "Каноне врачебной науки" таджикского врача Абу Али Ибн Сины (Авиценны, 980-1037 гг.) имеются главы по акушерству и женским болезням, где упомина­ются операции поворота плода на головку, низведение ножки плода, кранио- и эмбриотомия. При выборе операции считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции.

5. Период капитализма связан с именами ученых:

Андреаса Везалия (1514-1564 гг.) - впервые правильно описал строение матки женщины,

Итальянского врача и анатома Габриеле Фаллопия (1523-1562 гг.) - подробно описал яйцепроводы, получившие его имя (фаллопиевы трубы),

Итальянского анатома Евстахия Бартоломео (1510-1574 гг.) - описал строение женских половых органов,

Итальянского врача Л.Боталло (16 в.) - описал кровоснабжение плода.

Акушерство, как наука, возникло во Франции. Еще в 13 веке в Парижском госпитале "Hotel - Dieu" была открыта палата для рожениц. Помощь им оказы­валась хирургами. В 16 веке еще не было специалистов - акушеров, но уже наметилось выделение акушерства в самостоятельную отрасль медицины. Фран­цузский хирург Амбруаз Паре (1517-1590 гг.) вновь открыл и ввел в акушер­скую практику забытую в эпоху средневековья операцию поворота плода на ножку и его извлечение; применил рассечение симфиза при узком тазе и ручное опорожнение матки при кровотечении. К этому времени относится упоминание о производстве французскими хирургами операции кесарева сечения, известной с древнейших времен. В 17 веке во Франции в Парижском госпитале "Hotel - Dieu" была открыта акушерская клиника.

В 18 веке расцвет акушерства как самостоятельной науки - врачебная помощь при родах в Германии, России.

Большим достижением акушерства было внедрение в практику (Амбруаз Паре, 1517 — 1590) давно забытой операции поворота плода на ножку. В то же время была открыта первая повивальная школа при парижском госпитале. XVII и XVIII века характеризовались дальнейшими успехами в изучении акушерства.

К XVII веку относится изобретение Чемберленом (Англия) акушерских щипцов.

В XVIII веке были опубликованы замечательные анатомические труды Девентера «Novumlumen» («Новый свет», 1701), в котором впервые был детально описан общеравномерносуженный и плоский таз, и Хантера (Гунтер) «Anatomia uteri humani gravidi» («Анатомия человеческой беременной матки», 1774).

Французский акушер Жан-Луи Боделок (1746—1810) предложил наружное измерение таза, которым пользуются и в настоящее время. Английский акушер Смелли (1697—1763) обратил внимание на значение измерения диагональной конъюгаты таза, описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе, сконструировал новую модель щипцов и «английский» замок к ним.

Основателем чешской акушерской школы в конце XVIII — начале XIX века был Юнгманн (1775—1854). Среди выдающихся акушеров XVIII века видное место занимал Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744—1812), которого справедливо называют «отцом русского акушерства».

Н. М. Максимович-Амбодик — широко образованный ученый-энциклопедист, автор первого крупного оригинального русского труда по акушерству (в 6 частях) «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784—1786).

Он был горячим патриотом своей родины, впервые ввел преподавание акушерства на русском языке, обучал учениц не только теоретически и на фантоме, но и в клинике, впервые в Петербурге наложил акушерские щипцы.

При ведении родов Н. М. Максимович-Амбодик рекомендовал осторожность, отказ от поспешного применения акушерских операций.

Необходимо отметить, что условия, в которых работал Н. М. Максимович-Амбодик, были очень трудными: его прогрессивные предложения встречались враждебно, преимущество отдавали иностранцам, главным образом немцам, независимо от их квалификации.

«Акушерство», В.И.Бодяжина

Амбулаторно-поликлиническая и стационарная акушерская помощь жительницам села оказывается на следующих пяти этапах. Этап 1-й —фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), колхозный родильный дом (КРД), где он еще функционирует. Этап 2-й — сельская амбулатория и участковая больница без врача. На этих двух этапах доврачебной помощи работа акушерок направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных…

Этап 4-й — женская консультация (кабинет) областной больницы, поликлинический отдел межрайонной больницы и акушерские отделения этих учреждений. Этап 5-й — поликлинические отделения научно-исследовательских институтов, базы кафедр акушерства и гинекологии медицинских институтов и соответствующие стационары. Сюда госпитализируются беременные и роженицы с наиболее тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией. Типовыми учреждениями, оказывающими акушерскую и гинекологическую помощь в городах,…

Важными задачами врачей женской консультации являются также взятие на учет и осуществление лечебных мероприятий беременных, включенных в группы риска, своевременная консультация их специалистами и при необходимости госпитализация. В ряде городов созданы также консультации под названием «Семья и брак». Весьма совершенной формой организации лечебно-диагностической помощи женщинам, страдающим сердечнососудистыми заболеваниями (как вне беременности, так и во время…

Обязанности врача женской консультации на производстве: лечебно-профилактическая работа; изучение условий труда женщин; отбор беременных, подлежащих оздоровлению; рекомендации по диетическому питанию; экспертиза временной нетрудоспособности; анализ заболеваемости; участие в предварительных и периодических осмотрах работниц; участие в работе по оздоровлению условий труда; контроль за работой комнаты личной гигиены. Основные качественные показатели лечебно-профилактической помощи женщинам в женской консультации: своевременность…

Постоянный контроль за санитарно-гигиеническим состоянием родильного дома осуществляет районная санитарно-эпидемиологическая станция (СЭС). Заслуживает внимания новая структура родильного дома, в котором обеспечено совместное пребывание матери и новорожденного. При этом создается возможность раннего ознакомления матери с принципами ухода за новорожденным, укрепляется чувство материнства. Несомненным преимуществом является строительство родильных домов в составе крупных многопрофильных больниц, так как это…

Основные принципы организации акушерской (гинекологической) помощи. В нашей стране эти принципы такие же, как и принципы организации всего советского здравоохранения. I. Государственный социалистический характер здравоохраненияв СССР предполагает бесплатность и общедоступность всех — видов лечебно-профилактической помощи, независимо от возраста, выполняемой работы (работницы, колхозницы, служащие, домашние хозяйки) и места жительства. Приближение квалифицированной акушерской помощи к населению осуществляется…

Большое значение для развития акушерской науки имело открытие в ряде городов (Страсбург, 1728, Берлин, 1751, Москва, 1761, Прага, 1770, Петербург, 1771, Париж, 1797) родильных домов. Однако вскоре после их организации врачи встретились с тяжелым, часто смертельным осложнением — «родильной горячкой», т. е. послеродовым сепсисом. Пандемии этой «горячки» были бичом родильных домов и в первой половине…

В начале XX века среди крупных русских акушеров выделялись В. С. Груздев и В. В. Строганов. В. С. Груздев (1866—1938) был профессором Казанского университета. Им написано фундаментальное руководство по акушерству и гинекологии, проведены обстоятельные исследования по морфологии и физиологии женских половых органов. В. С. Груздев — основатель крупной школы, акушеров-гинекологов, из которой вышли видные советские…

Ярким отражением расцвета акушерской науки и изменения ее направления являются съезды акушеров-гинекологов (всесоюзные, республиканские), пленумы Совета родовспоможения и гинекологической помощи министерств здравоохранения СССР и РСФСР, значительное увеличение выпуска отечественной литературы (руководства, монографии) по акушерству и гинекологии. На таких совещаниях рассматриваются важнейшие проблемы акушерства и гинекологии, обсуждаются научные вопросы не только в клинико-лабораторном и терапевтическом аспектах,…

В царской России не было никакой государственной системы охраны здоровья матери и ребенка. Так, в 1913 г. на всей территории огромной страны было около 7 тыс. коек в родильных домах и 9 детских консультаций. На 100000 городского населения приходилось 5,2, а в сельской местности — 1,2 родильной койки. На территории нынешних Армянской, Таджикской, Молдавской ССР…

1.Основные этапы развития акушерства.

Акушерство - область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также профилактику и лечение осложнений беременности и родов.

До 16-17 веков помощь роженицам оказывали люди , имеющие практический опыт родовспоможения, но не имеющие медицинского образования (повивальные бабки...). Однако стоит отметить и ряд достижений, имеющих место до этого периода:

врачи античного Рима и Греции проводили операции эмбриотомии, соскабливания шейки, кесарева сечения (после смерти матери с целью спасения жизни ребенка);

в "Каноне врачебной науки" .Авиценны имеются главы по акушерству и женским болезням. В них упоминаются операции поворота плода на головку, низведение ножки плода, кранио- и эмбриотомия.

анатомические исследования Везалия, Фаллопия. Евстахия, Боташто (16 век); в 16 веке при парижском госпитале была открыта первая повивальная школа. 17 и 18 века характеризовались дальнейшими успехами в изучении акушерства:

в 17 веке в Англии Чемберленом были изобретены акушерские щипцы, в начале 18 века Девентер описал общеравномерносуженный и плоский таз:

в 18 веке французский акушер Жан-Луи Боделок предложил наружное измерение газа, которым пользуются и в настоящее время:

английский акушер Смелли в 18 веке описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе: "отцом русского акушерства" был Н. М. Максимович-Амбодик, являющийся автором труда по акушерству "Искусство повивания...", впервые ввел преподавание акушерства на русском языке:

на этот период приходится начало преподавания акушерства в университетах;

в 18 веке в ряде городов (Страсбурге. Берлине. Москве. Праге. Петербурге. Париже) открылись первые родильные дома. Классическое акушерство зародилось в 19 веке:

введение принципов асептики и антисептики в акушерство венгерским акушером Земмельвейсом: - , дальнейшее изучение механизма родов (А Я. Красеовекий);

развитие оперативного акушерства (А. Я. Крассовский. Н. Н. Феноменов),изучение гестозов (В. В. Строганов).

2. Организация работы и задачи врача женской консультации.

Задачи:

1. 
   Диспансеризация беременных женщин и гинекологических больных, профилактика женской и перинатальной заболеваемости и смертности.
2. 
   Участие в проведении всеобщей диспансеризации женского населения.
3. 
   Оказание лечебно-профилактической помощи гинекологическим больным.
4. 
   Осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике абортов.
5. 
   Изучение условий труда работниц промышленных предприятий и сельского хозяйства вцелях охраны здоровья беременных женщин и снижения гинекологической заболеваемости.
6. 
   Работа по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний.
7. 
   Санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жизни.

Организация работы:

1. 
   Врачи женской консультации работают по участковому принципу и оказывают помощь женщинам прикрепленного района. Участок женской консультации по численности соответствует двум терапевтическим участкам (территория с населением 3400 человек).
2. 
   Небеременные женщины при отсутствии признаков заболевания должны периодически проходить профилактические осмотры (ежегодно).
3. 
   Беременные женщины в процессе диспансерного наблюдения посещают женскую консультацию в первой половине беременности 1 раз в месяц, во второй половине - 1 раз в 2 недели.
4. 
   Беременным женщинам осуществляется:
   • 
     проведение комплекса профилактических мероприятий по антенатальной охране плода, профилактике невынашивания беременности, профилактике пороков развития плода путем генетического консультирования;
   • 
     предупреждение неблагоприятного влияния вредных производственных факторов на здоровье беременной женщины, выявление и лечение позднего гестоза беременности;
   • 
     выявление задержки развития плода и лечение гипотрофии плода;
   • 
     выявление и лечение экстрагенитальной патологии,лечение гипоксии плода;
   • 
     выявление групп высокого риска перинатальной и материнской смертности (выделяют 3 степени риска) с целью проведения целенаправленных профилактических мероприятий и обеспечения родоразрешения в стационаре, соответствующем степени выявленного риска ;
5. 
   При установлении беременности у женщины заполняется 2 документа - обменная карта (выдается беременной) и карта наблюдения беременной (находится в женской консультации), В эти медицинские документы заносятся данные объективного исследования, дополнительных
   исследований, заключения различных специалистов. С обменной картой беременная поступает в родильный дом. При выписке из роддома один вкладыш обменной карты направляется в детскую поликлинику, другой в Ж. К. (таким образом, осуществляется взаимосвязь межу родильным
   домом, детской поликлиникой и Ж.К.)

3. Деонтология в акушерстве.

При обращении женщины к специалисту для оказания гинекологической помощи возникает множество проблем сексуального, социального и этического характера.

Совершенно естественно проявление стыдливости у женщины при гинекологическом обследовании (особенно если врач - мужчина) и к такому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными или беременными женщинами необходимы тактичность и осторожность при беседе и обследовании.

Беременность и роды являются одной из актуальных психологических проблем, встающих на жизненном пути женщины.

При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка; к концу беременности появляется тревога, связанная с предстоящими родами. Необходимо убедить женщину, что при соблюдении рекомендаций врача, регулярном наблюдении, коррекции выявленных нарушений и тому подобное беременность и роды будут протекать без особых проблем для женщины.
4. Специализированная акушерская помощь.

С целью сведения к минимуму материнской и перинатальной смертности, ликвидации акушерского травматизма матери и новорожденного, обеспечения эффективной профилактики гнойно-септических заболеваний созданы специализированные стационары для оказания помощи при некоторых видах акушерской и экстрогенитальной патологии: при заболеваниях ССС, почек, СД, гнойно-септических осложнениях, невынашивании, иммуноконфликтной беременности.

Особенностью специализированной акушерской помощи является организационное объединение ее со стационарами общей лечебной сети.

Концентрация однотипного контингента больных в специализированных акушерских стационарах способствует накоплению в коллективе лечебно-диагностического опыта, позволяющего существенно повысить качество медицинской помощи.

Особенности некоторых специализированных акушерских стационаров:

1. 
   Акушерский стационар по ССС - патологии.

В этом стационаре получают лечение и родоразрешаются женщины с пороками сердца, гипертонической болезнью, коллагенозами.

Эти стационары должны быть обеспечены функциональными связями с терапевтическим отделением больницы, анестезиологическим и реаниматологическим отделением, отделением функциональной диагностики, клинической и биохимической лабораториями, рентгенологическим отделением. Необходимо установить постоянный рабочий контакт с кардиохирургическим отделением.

Структура стационара: отделение патологии беременных - 40% коек, второе акушерское отделение - 30% коек, послеродовое отделение – 30%

В стационаре необходимо иметьдиагностические возможности для определения состояния плода, аппаратуру для слежения за состоянием ССС больной в динамике.

В родовом блоке этого стационара необходимо иметь палаты интенсивного наблюдения в послеродовом периоде, зал для родоразрешения женщин с выраженной сердечной недостаточностью. Наблюдение за родильницей проводят совместно акушер, терапевт, анестезиолог; круглосуточно дежурство осуществляют акушерки и анестезисты.

1. 
   Специализированный акушерский стационар для беременных с заболеваниями почек.

Этот стационар должен находиться в функциональном единстве с урологическим отделением больницы и лабораторными службами многопрофильной больницы.

Этот стационар отличается большим количеством коек во втором акушерском отделении (до 30%). В отделении патологии беременности число коек также составляет 30%.

При ухудшении состояния вследствие развития осложнений со стороны почек, уросепсиса беременных переводят в урологическое или нефрологическое отделение больницы. Где им проводят необходимое лечение.

Родоразрешение осуществляется в условиях урологического отделения больницы или во втором акушерском отделении. В послеродовом периоде часть родильниц по показаниям может быть переведена в урологическое отделение больницы, с одновременным переводом их детей в отделение для новорожденных.

1. 
   Специализированный акушерский стационар для беременных с эндокринными заболеваниями. В нем в первую очередь оказывают помощь больным с СД и др. патологией.

Основой для эффективной деятельности подобного стационара является его функциональное единство с эндокринологическим отделением многопрофильной больницы.

В стационаре необходимо обеспечить мероприятия по антенатальной охране плода и профилактике перинатальной смертности. Из лабораторных методов исследования наиболее важным является возможность в любое время контролировать содержание сахара в крови беременной и в плановом порядке показатели углеводного, белкового и водно-электролитного обменов.

1. 
   Специализированный стационар для женщин с невынашиванием беременности.

Его следует размещать в объединении с детской больницей, в которой развертывается отделение новорожденных для второго выхаживания недоношенных детей, переходимых из акушерского отделения. Необходимо оснащение стационара ультразвуковой аппаратурой для наблюдения за динамикой развития плода.

1. 
   Специализированный стационар для беременных, рожениц и родильниц с гнойно-септическими заболеваниями.

Этот стационар должен входить в состав многопрофильной больницы, так как больные, поступающие в него для уточнения диагноза и лечения, нуждаются в консультации и участии в терапии различных специалистов - терапевта, хирурга, уролога, невропатолога. В больнице должна быть развернута лабораторная служба с диагностическими, бактериологическими и биохимическими лабораториями. Необходимо отделение анестезиологии и реанимации.
5 Структура родильного стационара.

Родильный дом - основное лечебное учреждение, оказывающее стационарную медицинскую помощь при патологической беременности, родах.

Структура родильных домов основана на учете необходимости:

• 
  соблюдения строгих правил санитарно-гигиенического режима, асептики и антисептики,
• 
  оказания всесторонней квалифицированной помощи беременным , роженицам, родильницам и новорожденным,
• 
  оказание всех видов помощи в любое время в неотложном порядке,
• 
  полной изоляции больных женщин и детей от здоровых.

В состав родильного дома входят:

• 
  акушерский стационар;
• 
  женская консультация (в так называемых объединенных родильных домах). В настоящее время ряд женских консультаций отделяется от родильных домов.

Акушерский стационар состоит из следующих отделений:

1. 
   Фильтр - в нем происходит отбор здоровых рожениц от больных и положительных на инфекции. Из фильтра поступающие роженицы направляются в смотровую первого и второго акушерских отделений.
2. 
   Первое (физиологическое) акушерское отделение предназначено для госпитализации здоровых рожениц и родильниц. В состав первого акушерского отделения входят:

• 
  смотровая;
• 
  родильный блок с предродовой, родовой, операционной;
• 
  послеродовое отделение;
• 
  отделение для новорожденных детей.

1. 
   Второе (обсервационное) акушерское отделение предназначено для госпитализации инфицированных и подозрительных в этом отношении рожениц.

Выделяют обсервационное отделение:

• 
  внешнее - куда госпитализируют впервые поступающих женщин;
• 
  внутреннее - куда переводят заболевших женщин из других отделений стационара.

В состав второго акушерского отделения входят:

смотровая:

родильный люк с предродовой, родовой, операционной:

отделение для новорожденных.

1. 
   Отделение патологии беременности - вэто отделение направляются для лечения женщины с осложнениями беременности (токсикозы, узкий таз, неправильное положение плода, кровотечения и др.) и экстрагенитальными заболеваниями. В это отделение инфицированных больных не помещают.
2. 
   Реанимационное отделение (в крупных родильных домах).

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты.
6. Основные документы, регламентирующие работу родильного стационара.

Основными документами, регламентирующими работу родильного стационара, являются:

1.Приказ №1230.

2.Приказ №55 "Об организации работы родильного дома". Приказы 1230 и 55 определяют всю работу родильного дома.

3.Приказ №691 "О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" - посвящен в основном санитарно-эпидемиологическому режиму родильного дома. Подробнее о содержании приказов - вопр.№6
7. Санитарно-эпидемиологический режим работы родильного стационара.

Особенности санитарно-эпидемиологического режима родильного стационара:

• 
  выделение двух акушерских отделений - физиологического и обсервационного;
• 
  медицинский персонал родильных стационаров относится к декретированным контингентам населения, поэтому сотрудники родильных домов периодически проходят медицинские осмотры (флюорограмма, бак. исследование, осмотр стоматологом, гинекологом, оториноларингологом) с занесением их результатов в специальные документы (медицинские книжки) и при необходимости с отстранением от работы сотрудника;
• 
  родильный дом в течение года должен дважды закрываться для дезинфекции и текущего ремонта. В случае возникновения в родильном стационаре вспышки инфекционного заболевания он закрывается для дезинфекции внепланово;
• 
  послеродовые палаты и палаты для новорожденных должны заполняться циклически. В одну палату помещаются родильницы и новорожденные, родившие или родившиеся в один день. Родивших женщин или родившихся детей на следующий день помещают в другую палату, если даже в предыдущей палате остаются свободные койки.
• 
  влажную уборку в помещениях производят 2раза в сутки. Генеральную уборку помещений производят 1 раз в неделю 6% раствором перекиси водорода с 0.5% раствором моющего средства или с 5% раствором хлорамина. Помещение и все оборудование протирают стерильной ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором. После этого помещение закрывают на 4 часа, а затем моют водой, используя стерильную ветошь: медицинский персонал при этом надевает чистые халаты , обувь и маски. После окончания уборки включают бактерицидные лампы на 1.5 -2 часа;
• 
  после выписки родильницы и новорожденного матрацы, одеяла обрабатывают в дезинфекционной камере, постельное белье сдается в прачечную. В освободившихся послеродовых палатах и палатах для новорожденных производят заключительную дезинфекцию (точно так же, как генеральную уборку). Перед включением бактерицидных ламп в палату вносят матрацы, подушки, одеяла, которые до того были обработаны вдезинфекционной камере.
• 
  медицинский персонал для работы в родильном стационаре должен иметь чистое сменное верхнее белье, в которое он переодевается перед началом работы;
• 
  для защиты воздушной среды от осеменения микроорганизмами необходимо соблюдать правила ношения медицинских масок. Марлевую маску в 4 - 5 слоев необходимо менять каждые 3 часа.

9. Роль УЗИ в акушерской практике.

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изучаемого объекта, преобразуются в электрические импульсы и воспроизводятся на экране монитора пропорционально от датчика до соответствующей структуры, от которой этот сигнал отразился. В настоящее время в акушерстве отдано предпочтение приборам, работающим в режиме реального времени. Преимущества использования данной системы заключается в возможности быстрого выбора оптимального сечения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной.

Исследование производят при подозрении на многоплодие, многоводие, внематочную и неразвившуюся беременность, пузырный занос, синдром задержки развития плода и врожденные пороки развития плода, а также патологию плаценты, наиболее оптимальными сроками для исследования является 16 - 20 и 28 - 34 недели беременности. При осложненном течении беременности исследование необходимо проводить в любые сроки.

Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков:

• 
  с 3 недель вполости матки начинает визуализироваться плодное яйцо;
• 
  в 4 – 5 недель возможно выявление эмбриона;
• 
  с 8 – 9 недели идентифицируется головка эмбриона.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование М-метода позволяет регистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4 - 5 недель. Двигательная активность выявляется с 7 - 8 недель.

Сприменением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным производить оценку деятельности различных органов плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития.

Важным разделом использования ультразвукового исследования в акушерской практике является плацентография, которая позволяет установить локализацию плаценты, ее толщину и стадию созревания.

Определить функциональное состояние плода позволяет так называемый биофизический профиль плода , в который входят следующие параметры, определяемые при ультразвуковом исследовании:

1) Размеры плода (фетометрия) - их сопоставляют с должными размерами:

Бипариетальный размер;

Окружность грудной клетки;

Размер бедра.
2) Состояние плаценты (степень зрелости, локализация, наличие добавочных долек).

Степени зрелости плаценты:

0 степень - плацентарная субстанция полностью гомогенна, хориальная мембрана плоская, гладкая, базальный слой ее идентифицируется;

1 степень - появление в ткани плаценты отдельных эхогенных зон, хориальная мембрана становится слетка волнистой, базальный слой остается неизменным;

2степень - шероховатость хориальной пластины становится больше, но она не достигает базального слоя; в последнем появляется выраженная точечностъ; в плацентарной ткани выявляются равномерные эхогенные образования;

3 степень - шероховатость хориалъной пластины, достигшая базального слоя; плацентарная субстанция разделена на доли; в области базального слоя определяется большое количество слившихся эхогенных зон.

3) Количество и состояние околоплодных вод:

• 
  в норме воды должны быть прозрачными, занимать 1\2- 1\3 поля (при осмотре, где мелкие части) или определять полоски между спинкой плода и стенкой матки толщиной 1 см.
• 
  маловодие – занимают 1\4 и меньше поля (при осмотре, где мелкие части) или определяться в виде полоски между спинкой и стенкой матки толщиной меньше 1 см.
• 
  многоводие - среди вод иногда попадается мелкая часть (при осмотре, где мелкие части плода) или воды определяются в виде полоски между спинкой плода и стенкой матки толщиной более 1 см.

4) Состояние плода:

А) ЧСС в норме 120\мин, ритмичное,

В) рефлексы:

• 
  кардиальные;
• 
  шевеление;
• 
  дыхательные движения (не менее 6 раз в минуту).

Ультразвуковое исследование во время беременности целесообразно проводить 3 раза:

• 
  для установления точного срока беременности при первичном обращении женщины;
• 
  в 32 - 35 недель - для определения степени развития плода , наличия гипоксии;
• 
  перед родоразрешением.

10. Роль ЭКГ и ФКГ в диагностике угрожаемых состояний плода.

Различают следующие виды электрокардиографии плода:

1. Непрямая - электроды накладывают на тело беременной (2 активных - на передней брюшной стенке, 3-й – пассивный - бедро, электрическая ось сердца должна совпадать с расположением активных электродов). Непрямую ЭКГ используют преимущественно в антенатальном периоде. При таком виде регистрации кривая ЭКГ состоит только из желудочкового комплекса, иногда записывается зубец Р.

2. Прямая - записывают при наложении электрода непосредственно на головку плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса и зубца Т.

С помощью ЭКГ можно определить:

а) предлежание (при тазовом - зубец R направлен в ту же сторону, что и R матери, при головном - в обратную сторону);

б) ЧСС - 120-160 мин., ритм правильный;

в) количество плодов;

г) переношенность беременности: если зубец R по амплитуде больше 1/3 зубца R матери, то беременность переношена.

ФКГ плода регистрируется при наложении микрофона в точку наибольшего прослушивания сердцебиения плода. Фонокардиограмма обычно представлена 2-мя группами осцилляций, которые отражают 1 и 2тоны сердца, иногда регистрируются 3 и 4 тоны.

Наиболее информативной является одновременная регистрация ЭКГ и ФКГ плода и их сопоставление, что дает возможность пофазового анализа сердечной деятельности. При этом вычисляют:

1) фазу асинхронного сокращения - между началом зубца Q и 1 тоном (длительность 0,02 – 0,05 с);

2) механическую систолу - расстояние между началом 1 и 2 тона (0,15 – 0,22 с);

3) общую систолу - включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения (0,17 – 0,26 с);

4) диастолу - расстояние между 2 и 1 гоном (0,15 – 0,25 с).

5) соотношение длительности общей систолы к длительности диастолы (в среднем 1,23)

Применение ЭКГ и ФКГ играет значительную роль в диагностике гипоксии плода и патологии пуповины. Нарушение проводимости и ритма сердца при гипоксии плода характеризуется удлинением и изменением зубца P, увеличением интервала PQ, а также желудочкового комплекса до 0,06 с. и более. Кроме того, внутриутробная гипоксия характеризуется изменением структуры сердечных комплексов: становится плоским или отрицательным сегмент ST, появляется расщепление зубца R, и др. Установить гипоксическое повреждение плода позволяет также фазовый анализ сердечной деятельности. Поскольку изменения фаз сокращения возникают раньше других нарушений миокарда, длительности механической систолы следует уделять особое внимание. При внутриутробной гипоксии вследствие нарушения в первую очередь проводимости и сократимости миокарда отмечается отклонение длительности механической систолы от нормальных величин более чем на ± 0,02 секунды.

При гемолитической болезни плода нередко отмечается удлинение диастолы, удлинение и умеренное снижение желудочкового комплекса, что свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости. При отечной форме обнаруживается резкое снижение амплитуды комплекса и тонов вследствие выраженных дистрофических изменений в миокарде. К особенностям ФКГ плода при тяжелой форме заболевания относится появление сердечных шумов.

Патологические изменения пуповины в антенатальном периоде характеризуются появлением систолического шума и неравномерностью амплитуды сердечных тонов.

Использование ЭКГ и ФКГ позволяет также антенатально диагностировать многие врожденные нарушения ритма сердца.

30. Роль кардиотокографии в диагностике угрожаемых состояний плода.

КТГ совместная регистрация сердечного ритма плода и сокращений матки. КТГ один из ведущих методов оценки состояния плода в анте - и интранатальном периодах. Современные кардиотокомониторы основаны на принципе Доплера: их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и отображаются в виде светового, звукового, цифрового и графического изображения.

Методы регистрации КТГ:

1.Наружный метод – наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки.

2.Внутренний метод - специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода. При характеристике состояния плода оценивают следующие параметры кардиотокограммы:

1).Базальный ритм – средняя частота сердечных сокращений, взятая за какой-то промежуток времени (не менее 10 минут):

а) нормальный базальный ритм – 120-160/мин;

б) тахикардия – свыше 160/мин;

Умеренная тахикардия – 161-180/мин;

Тяжелая тахикардия – более 181/мин.

Степень тяжести тахикардии соответствует степени выраженности гипоксии плода:

в) брадикардия – менее 120/мин;

Умеренная брадикардия – 119-100/мин.

Тяжелая – менее 100/мин.

Брадикардия свидетельствует о снижении резервных возможностей плода. Постоянная брадикардия может быть признаком наличия врожденного порока сердца.

2) Вариабельность базального ритма – частота и амплитуда изменений ЧСС:

а) медленные осцилляции – разница между максимальным и минимальным значением сердечного ритма плода:

Низкие – до 10/мин;

Средние – 10-30/мин;

Высокие – свыше 30/мин;

б) быстрые осцилляции (мгновенные) – изменение сердечного ритма от удара к удару. Характеризуются амплитудой и частотой:

Монотонные – менее 5/мин;

Слегка волнообразные – 5-9/мин;

Волнообразные – 10-25/мин;

Пилообразные – свыше 25/мин.

При неосложненных родах наиболее часто присутствуют слегка волнообразные и ундулирующие ритмы. При осложненном течении родов необходимо обращать особое внимание на проявление монотонного и пилообразного ритма, особенно в сочетании с тахикардией или брадикардией. Наиболее неблагоприятным считается монотонный тип при одновременном снижении амплитуды и частоты осцилляции. Такая кривая свидетельствует о выраженном гипоксическом воздействии на ЦНС плода и является признаком его критического состояния. До 32 недель беременности имеет место физиологическое снижение вариабельности базального ритма.

3) Децелерация – урежение базального ритма. В зависимости от времени возникновения децелераций относительно сокращений матки выделяют 4 их типа:

DIP 0 – снижение ЧСС на 10-15/мин менее чем на 10 с. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет;

DIP 1 – ранняя децелерация. Начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 секунд, ее перигей совпадает с пиком маточной схватки, длительность составляет до 20 секунд. Является рефлекторной реакцией ССС плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Встречается при физиологических и осложненных родах. Регулярное появление ранней децелерации с высокой амплитудой, особенно в сочетании с другими патологическими характеристиками КТГ , служит признаком начинающегося страдания плода;

DIP 2 – поздняя децелерация. Возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает (до 30 - 60 секунд) от ее начала и длится до 20 - 40 секунд. Является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода;

DIP 3 – вариабельная децелерация. Длится более 40 секунд. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией.