Рисунок 57.

Размещение пациента в положении Фаулера

Выполнение процедуры:

1. Поднять изголовье постели под углом 45-60 градусов. Возвышенное положение улучшает вентиляцию легких , кроме того создаются условия комфорта для общения с пациентом.

2. Положить голову пациента низкую подушку, что уменьшит сгибательную контрактуру шейных мышц.

3. Если пациент не может самостоятельно двигать руками, подложить под них подушки. Наличие опоры для рук уменьшает венозный застой и предупреждает сгибательную контрактуру мышц руки и кисти. Кроме того, наличие опоры предупреждает травму плеча под воздействием тяжести руки, направленной вниз.

4. Для уменьшения нагрузки на поясничный отдел позвоночника подложить пациенту под поясницу подушку или поролоновую прокладку.

5. Подложить небольшую подушку или валик под нижнюю часть бедра пациента для предупреждения сдавливания подколенной артерии под действием тяжести тела и переразгибания колена.

6. Подложить небольшую подушку под пятки (для профилактики пролежней пяточной кости) и поставить упор для стоп пациента под углом 90 градусов (для предупреждения «провисания» и поддерживания тыльного сгибания стоп).

Укладывание пациента в положение Симса

Положение Симса– промежуточное между положением лежа на животе и лежа на боку. Может выполняться как на функциональной кровати, так и на обычной кровати. Используется при необходимости вынужденного пассивного положения пациента, для профилактики пролежней (рис. 58).

larece.ru

Рисунок 58.

Размещение пациента в положении Симса

Выполнение процедуры:

1. Придать изголовью постели горизонтальное положение.

2. Перевести пациента в положение, «лежа на боку» и частично «лежа на животе» (на постели находится часть живота пациента);

3. Положить подушку под голову пациента для предотвращения бокового сгибания шеи .

4. Подложить подушку на уровне плеча под «верхнюю» согнутую в локтевом и плечевом суставе руку под углом 90 градусов. Другую руку положить на простыню, не сгибая (для сохранения правильной биомеханики тела); Всё это способствует надлежащей выпрямленности тела пациента и предотвращает внутреннюю ротацию плеча.

5. Подложить подушку под согнутую «верхнюю» ногу, чтобы нога оказалась на уровне бедра (для предотвращения поворота бедра внутрь, предупреждения переразгибания конечности, профилактики пролежней в области коленных суставов и лодыжек);

6. Положить мешок с песком у подошвы ноги (для обеспечения правильного тыльного сгибания стоп и предотвращения их « провисания»).

Уложив пациента в одно из перечисленных положений, убедитесь, что он чувствует себя комфортно. Все виды положений могут быть использованы у одного больного, находящегося на постельном режиме, имеющего высокий риск развития пролежней, и нуждающегося в перемене положения тела каждые 2 часа.

Уход за кожей

Кожа человека выполняет несколько функций:

· защитную (защита от механических повреждений, проникновения из внешней среды вредных и токсических веществ, микроорганизмов);

· аналитическую (кожная чувствительность);

· терморегуляторную (отдача тепла через потоотделение у здорового человека составляет 20% всей теплоотдачи за сутки, а у лихорадящих больных – значительно больше);

· выделительную (через кожу, её потовые железы выделяются вода, мочевина, мочевая кислота, натрий, калий и другие вещества).

В покое при нормальной температуре тела выделяется около 1 л пота в сутки, а у лихорадящих больных с различными заболеваниями выделяется до 10 л и более. Через кожу повышается газообмен, во много раз увеличивается количество продуктов нарушенного обмена веществ, при испарении пота на коже остаются продукты обмена, разрушающие кожу. Загрязнение кожных покровов нарушает защитные свойства кожи, изменяет нормальную микрофлору и создает условия для инфицирования. Поэтому первоочередной задачей в личной гигиене пациента является соблюдение чистоты тела.

Для безопасного расположения больного во время анестезии требуется хорошее сообщение между анестезиологом и хирургом.

Необходимо иметь достаточное количество рук, как в начале, так и в конце анестезии, для того, чтобы обеспечить пациенту безопасную позицию.

Чёткое понимание всех физиологических сдвигов, происходящих в организме пациента во время изменения положения его тела, может предотвратить возникновение потенциально опасных проблем.

Всё использующееся оборудование должно находиться в исправном состоянии и быть проверено после каждого изменения позиции пациента.

Многие осложнения, связанные с неправильной позицией больного на операционном столе, проявляются только в течение нескольких дней после операции и анестезии.

Введение

Целью создания оптимального положения пациента во время операции является обеспечение наилучшего хирургического доступа и, в тоже время, избежание развития потенциальных осложнений, связанных с позицией пациента. Любое положение больного на операционном столе несёт определенную степень риска. Данная проблема ещё усугубляется тем, что пациент не может нам сообщить о возникшем осложнении по причине бессознательного состояния и мышечной релаксации.

Наиболее часто используются следующие виды положения на операционном столе : на спине, литотомическое, Ллойд Дэвис (Lloyd Davis), на боку, сидя, прон-позиция (лицом вниз).

Большинство из этих положений могут подвергаться дополнительным изменениям, к примеру, приданием столу наклона – положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом) или положение обратного Тренделенбурга (с приподнятым головным концом). В данной статье будут рассмотрены физиологические изменения, а также общие и специфические осложнения, связанные с положением пациента на операционном столе.

Перекладывание пациента на операционный стол

Многих пациентов привозят в операционную и укладывают на стол в бессознательном состоянии. Процесс перекладывания пациента, а также непосредственно само окончательное положение, в котором пациент будет находиться во время анестезии, несут потенциальные риски серьёзных осложнений. Анестезиолог обязан обеспечить, чтобы все члены команды понимали свою индивидуальную роль и ответственность, когда они перемещают и укладывают пациента на операционном столе. Все внутривенные линии, катетеры, эндотрахеальная трубка должны быть хорошо закреплены и свободно перемещаться до того, как начато позиционирование пациента. После того, как пациент будет помещён в окончательную позицию, необходимо снова проверить все соединения и убедиться, что всё работает хорошо.

Протокол проверки после изменения положения пациента
Дыхательные пути	Эндотрахеальная трубка, ЛМА	Правильно размещены, хорошо проходимы
Дыхание	Вентиляция, оксигенации и прочий мониторинг	Проводится вентиляция легких, податливость легких хорошая, дыхание проводится билатерально, удовлетворительные показатели пульсоксиметрии и капнографии
Кровообращение	Внутрисосудистые линии, мониторинг (ЧСС, АД, ЭКГ)	Все линии на месте, функционируют, легкодоступны; функционирует в полном объёме, показатели стабильны
Неврология	Глаза, сосудисто-нервные пучки	Глаза закрыты и защищены. Все анатомические области, где проходят сосудисто-нервные пучки, проверены на предмет возможного ущемления или растяжения нервов
Доступ	Электроды, кабели, катетеры	Ко всему сохранён свободный доступ

Основные осложнения неправильного позиционирования пациента

Повреждения периферических нервов

Американской ассоциацией анестезиологов было проведено исследование, в котором были проанализированы все судебные иски, относящиеся к анестезиологам. Результаты исследования оказались довольно интересными: 32% всех исков были связаны со смертью во время анестезии, 16% - повреждением периферических нервов, 12% - повреждением головного мозга. Как мы видим, повреждения периферических нервов являются достаточно распространённым осложнением анестезии. Важно, что повреждения периферических нервов могут протекать бессимптомно и оставаться незамеченными в течение нескольких дней после операции. Наиболее часто травмируется локтевой нерв. Интересным фактом является то, что вероятность повреждения локтевого нерва после общей и регионарной анестезии одинакова.

Предполагается четыре патологических механизма, которые могут приводить к повреждению нервов во время анестезии: растяжение, компрессия, общая ишемия и метаболическое повреждение.

К группе риска послеоперационной нейропатии относятся пожилые пациенты, а также больные диабетической и алкогольной полинейропатией. Необходимо быть очень внимательными к пациентам этой группы при укладывании их на операционном столе.

Повреждения глаз

Частота повреждения глаз во время анестезии и операции очень низкая - менее 0,01% случаев. Однако спектр повреждений сильно варьирует от небольшого дискомфорта до полной потери зрения. Травмирование роговицы является наиболее частым видом повреждения глаз. Повреждение роговицы может быть вызвано как её прямой травмой, к примеру, такими объектами как лицевая маска или хирургическая простынь, так и усугубляться происходящим при неполном закрывании век подсыханием роговицы, вызываемым отсутствием продуцирования слезной жидкости во время наркоза. Все эти повреждения роговицы могут быть очень легко предотвращены простым заклеиванием глаз. Эффективность же использования специальных глазных мазей не является доказанной.

Особенно внимательно нужно относиться к пациентам, находящимся в положении лицом вниз. В течение операции пациента могут двигать, и в случае его нахождения в прон-позиции может получиться, что на глаза будет оказано давление. Изначально высокое значение внутриглазного давления, положение на операционном столе головой вниз, возможная артериальная гипотензия во время анестезии – все эти факторы могут приводить к ишемии сетчатки и, в конечном итоге, ослаблению зрения или полной слепоте.

Пролежни

В каком бы положении не находился пациент на операционном столе на определенные точки его тела постоянно оказывается повышенное давление, в результате чего все эти анатомические области подвергаются значительному риску возникновения пролежней. Нахождение пациента на операционном столе в течение многих часов в одном положении вызывает давление на определенные точки. Часто наблюдаемые во время операции гипотермия, низкое артериальное давление и сниженный сердечный выброс приводят к нарушению тканевой перфузии. Сочетание давления и сниженной перфузии вызывают ишемию тканей, в ряде случаев приводящую к развитию пролежней.

Необходимо распределять возникающее давление на как можно большую площадь для того, чтобы предотвратить формирование пролежней. Для этого существуют специальные мягкие (силиконовые) прокладки, которые помещают под анатомическими областями, подверженными давлению. Также при возможности во время и после операции необходимо проводить визуальную оценку этих областей.

Виды положений пациента на операционном столе

Положение на спине

В положении на спине происходит смещение диафрагмы в сторону грудной полости, что приводит к уменьшению дыхательного объёма, нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения, снижению комплаинса и функциональной остаточной ёмкости лёгких. У больных с ХОБЛ это может вызывать обструкцию нижних дыхательных путей. Также в положении лёжа на спине происходит перераспределение венозной крови от нижних конечностей, что приводит к увеличению венозного возврата к сердцу и увеличению сердечного выброса. Эти физиологические изменения до какой-то степени нивелируют негативное воздействие анестезии на гемодинамику, однако у больных с застойной сердечной недостаточностью могут вызывать декомпенсацию. В положении на спине у пациентов с несостоятельностью гастро-эзофагеального сфинктера имеется повышенный риск аспирации желудочного содержимого.

Длинные ветви плечевого сплетения (С8-Тh1) проходят вблизи первого ребра, ключицы и плеча, что предрасполагает к компрессии этих нервов. Очень часто повреждения этих корешков плечевого сплетения путают с повреждением дистального отдела локтевого нерва, так как он тоже происходит от С8-Тh1. Для того чтобы минимизировать риск повреждения плечевого сплетения, плечо не следует отводить более чем на 90 градусов от тела, предплечье и кисть нельзя располагать в положении пронации, а голову нельзя отводить в противоположную отведенной руке сторону, она должна находиться в нейтральной позиции.

Более 25% всех повреждений периферических нервов приходятся на локтевой нерв, причём интересно, что у мужчин данное осложнение встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Классическое место повреждения локтевого нерва – его ущемление в локтевом канале, расположенного около внутреннего мыщелка плечевой кости.

Кроме того, классическое положение пациента на спине приводит к потере естественного поясничного лордоза, что часто ассоциируется с послеоперационной болью в спине.

Если пациент страдает хронической болью в спине, то перед проведением анестезии под поясничную область необходимо подложить какой-нибудь мягкий материал или надувную подушечку, это позволит сохранить естественный лордоз.

Затылок, крестец и пятки являются анатомическими областями, испытывающими повышенную компрессию. С целью профилактики развития пролежней под эти места необходимо подкладывать мягкие гелиевые прокладки или специальные подушечки. При использовании подкладок под пятки колени необходимо держать слегка согнутыми, так как описаны случаи повреждения седалищного нерва за счет его перерастяжения.

Следующая иллюстрация демонстрирует неправильное размещение пациента в положении на спине:

Положение Тренделенбурга

Позиция Тренделенбурга была описана ещё в древние времена, следующая иллюстрация тому подтверждение:

Первоначально это положение было описано, как позиция, при которой тело пациента находится в горизонтальном положении, а ноги приподняты. Но позднее эта позиция была модифицирована, и сейчас она описывается, как позиция на спине с наклоном в 45 градусов головой вниз. Однако в настоящее время термин «позиция Тренделенбурга» обычно используют для описания любой позиции вниз головой.

Наблюдающиеся в позиции Тренделенбурга изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем очень схожи с теми изменениями, которые происходят в положении пациента лежа на спине, однако они имеют большую степень выраженности. В положении Тренделенбурга движения диафрагмы могут быть очень сильно ограничены весом содержимого желудка, что уменьшает функциональную остаточную емкость легких и увеличивает вероятность развития ателектазов. Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, увеличение внутричерепного и внутриглазного давления, а также пассивная аспирация – всё это потенциальные осложнения положения Тренделенбурга. Причём, чем выше наклон стола, тем больше вероятность возникновения этих осложнений.

Положение обратного Тренделенбурга

Происходящие в этом положении физиологические изменения схожи с позицией пациента сидя (см. ниже). Позитивные физиологические эффекты включают: улучшенный венозный дренаж от головы и шеи, уменьшение внутричерепного давления, более низкий риск пассивной аспирации. Главные осложнения этой позиции – артериальная гипотензия и высокий риск воздушной эмболии.

Литотомическое положение / положение Ллойд Дэвис

Ключевая разница между литотомической позицией и положением Ллойд Дэвис - это степень сгибания бедра и колена. Физиологические изменения и осложнения этих позиций очень похожи, поэтому мы будет рассматривать эти позиции вместе. Происходящие сдвиги схожи с изменениями, происходящими в положении Тренделенбурга. Однако важно помнить, что в данных позициях ноги пациента находятся в более возвышенном положении, а это приводит к перераспределению крови от нижних конечностей и у некоторых пациентов (к примеру, с сердечной недостаточностью) может привести к объёмной перегрузке жидкостью. При этих позициях почти всегда есть вероятность смещения эндотрахеальной трубки. Непреднамеренная стимуляция карины, вызывающая бронхоспазм, или эндобронхиальная интубация также возможны.

В литотомическом положении и позиции Ллойд Дэвис руки пациента находятся по бокам, описаны случаи повреждения и даже ампутации пальцев рук, когда ножная часть стола убиралась книзу или когда поднимаются ноги (пальцы попросту попадали между конструкциями). Проводить сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах необходимо одновременно в обеих конечностях. Слишком сильное сгибание бедра может вызвать повреждение запирательного и седалищного нервов, или по механизму перерастяжения, или путём прямого сжатия бедренного нерва. В дистальных отделах нижней конечности наиболее часто повреждаются икроножный или подкожный нерв. Общий икроножный и подкожный нервы огибают верхнюю часть голени, поэтому при неудачном положении подставки может произойти их ущемление.

В литотомическом положении почти неизбежна компрессия икроножной мышцы, что предрасполагает к венозной эмболии и даже компартмент-синдрому. Скорее всего, этиология компартмент-синдрома обусловлена снижением перфузионного давления, вызванного комбинаций двух факторов – компрессией и нарушением притока крови. Наиболее веский фактор развития компартмент-синдрома - это продолжительность процедуры. Поэтому, если пациент находится в литотомической позиции более 5 часов, то следует рассмотреть возможность инвазивного измерения давления в фасциальном футляре икроножной мышцы. Когда под икроножную мышцу ставится подставка, то возникает повышенный риск сдавления подколенной артерии, а также повреждения малоберцового нерва. Избежать этих осложнений можно - для этого необходимо использовать специальное приспособление позволяющее фиксировать нижнюю конечность в подвешенном состоянии:

Латеральная позиция (положение пациента на боку)

В положении пациента на боку нижнее лёгкое хуже вентилируется, но лучше кровоснабжается, в тоже время, верхнее легкое лучше вентилируется, но недостаточно перфузируется.

Обычно пациенты неплохо переносят это положение и вентиляционно-перфузионное несоответствие не вызывает каких-либо серьезных нарушений. Однако у больных с низким физиологическим резервом положение на боку может привести к гипоксемии. Латеральная позиция ассоциируется с наибольшим числом глазных осложнений. Обычно это повреждения роговицы, причём данное осложнение одинаково часто случается в обоих глазах.

Также высок риск повреждения плечевого сплетения, если голова и шея больного не лежат на подушке, а переразгибаются вниз.

В положении пациента на боку в подмышечную область подкладывают специальный валик, однако, если он малого размера или неадекватно расположен, то находящийся в подмышечной впадине нейромышечный пучок может быть также скомпрометирован.

Каким бы удобным не было расположение находящегося в латеральной позиции пациента, но в «нижней» руке всегда возникает венозная гипертензия.

Необходимо не забывать подкладывать мягкие прокладки между коленями пациента, так как в противном случае высока вероятность повреждения икроножного и подкожного нервов.

Положение сидя

Классическая позиция сидя используется только в некоторых специальных центрах и только при проведении очень специфических операций. В данном положении происходит венозный стаз и застой в нижних конечностях, что приводит иногда к стойкой гипотензии, трудно поддающейся лечению. Иногда слишком сильное разгибание или сгибание головы может приводить к обструкции вен шеи. Однако наиболее хорошо описанное и наиболее яркое осложнение положения пациента сидя – это венозная воздушная эмболия, особенно при краниотомиях. Патофизиология этого осложнения - комбинация низкого венозного давления (принимающего значения ниже атмосферного) и повреждение синусов твёрдой мозговой оболочки, которые не способны спадаться. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению этого осложнения находятся вне рамок этой статьи.

Положение лицом вниз (прон-позиция)

Многие физиологические изменения, которые происходят в этом положении, могут быть минимизированы внимательным подходом к процедуре укладывания пациента.

Следующая иллюстрация – пример правильного размещения пациента в положении лицом вниз:

Очень важно избегать давления на живот. Если этого не сделать, то резко возрастает внутрибрюшное давление, происходит сдавление нижней полой вены, что уменьшает венозный возврат и, как следствие, снижает сердечный выброс. Кроме того, высокое внутрибрюшное давление ограничивает движения диафрагмы, снижает податливость грудной клетки, что приводит к нарушению функции лёгких. Однако, если находящемуся в прон-позиции пациенту не оказывается давление на живот, то эта позиция, наоборот, увеличивает функциональную ёмкость лёгких, улучшает экскурсию диафрагмы, улучшается вентиляционно-перфузионное соотношение, что, в конечном итоге, ведет к улучшению оксигенации. Поэтому данная техника используется для коррекции рефрактерной гипоксемии при ОРДС, причём улучшение оксигенации происходит у 70-80% пациентов.

Очень часто прон-позиция ассоциируется и с другими не менее серьёзными повреждениями, многие из которых можно избежать, если Вы располагаете достаточным количество персонала для того, чтобы совершить поворот пациента со спины на живот.

Особое внимание должно быть уделено положению головы и шеи пациента, следует избегать лишнего давления на нос и глаза. Если в начале операции позиция пациента кажется вполне безопасной, то происходящие во время операции малейшие движения, могут привести к изменению положения головы и шеи, вызвав серьезные повреждения.

Пристальное внимание следует уделять и положению верхних конечностей. Прон-позиция - это рискованное положение для плечевого сплетения. Плечо необходимо несколько согнуть, а предплечье расположить в положении приведения и ротации внутрь на 90º. Эти движения необходимо делать в обеих руках одновременно. Нельзя допускать давления на подмышку. Под предплечье и кисть необходимо подложить мягкие подкладки.

Передняя поверхность стопы, колени, таз, грудь, подмышки, локти, лицо – все эти области подвержены значительному риску развития пролежней, поэтому важно использовать под них мягкие прокладки.

Пациент находится в полусупинационной укладке, под голо­ву кладется подушка. В зависимости от изучаемой рентгено-анатомической структуры поврежденная сторона находится вверху или внизу.

Укладка снимаемой области ц

Пациент повернут в положение задней косой 45"

так что и таз, и грудная клетка находятся под углом 45 ° к по­верхности стола. Используйте клинообразную опору.

Снимаемые головка бедренной кости и вертлужная впадина
выравниваются по средней линии стола и/или кассеты.

Кассета расположена продольно, ЦЛ направлен на центр кас­
сеты, на уровне головки бедренной кости.

Центральный луч

Если снимаемая область - это нижняя часть вертлужной впа­
дины, то ЦЛ направлен перпендикулярно на 5 см дистально
и 5 см медиально к ВППО исследуемой нижней части тела.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры 1: Если снимаемой облас­тью является нижняя часть вертлужной впадины, то демонс­трируются передний край вертлужной впадины и задняя часть подвздошно-седалищного столба. Также хорошо визуализиру­ется крыло подвздошной кости (рис. 7-51). Если снимаемой областью является верхняя часть вертлужной впадины, то де­монстрируются задний край вертлужной впадины и передняя часть подвздошно-седалищного столба. Также визуализирует­ся запирательное отверстие (рис. 7-52). Укладка. О правильном угле наклона тела пациента свиде­тельствует открытое и равномерное суставное пространство на краю вертлужной впадины и головки бедренной кости. Запи­рательное отверстие должно быть открыто на рентгенограмме верхней части вертлужной впадины и закрыто - на рентгеног­рамме нижней части вертлужной впадины. Диафрагмирование и ЦЛ. В центре кассеты и поля диа­фрагмирования находится вертлужная впадина. Область диафрагмирования должна совпадать с областью интереса, чтобы уменьшить дозу, получаемую пациентом, и добиться оп­тимального контраста снимка.

Параметры экспозиции. Оптимальная экспозиция долж­на обеспечить резкие контуры костей и трабекулярную структу­ру вертлужной впадины и головки бедренной кости, что указы­вает на отсутствие движения при выполнении экспозиции.

1 Long BW, RafertJA: Orthopaedic radiography, Philadelphia, 1995, WB Saunders.

Если снимаемая область - это верхняя часть вертлужной впа­
дины, то ЦЛ направлен перпендикулярно на 5 см прямо дис­
тально к ВППО исследуемой верхней части тела.

Диафрагмирование.
ласти интереса.

Дыхание.

ЗАДНЯЯ ОДНОСТОРОННЯЯ ПРОЕКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ И ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Радиационная защита

Защитные средства располагают на гонады и область таза, не закрывая поврежденный сустав.

Укладка пациента

Пациент лежит на спине, руки вытянуты вдоль тела или скреще­ны на верхней части груди.

Укладка снимаемой области Щ

Определите местонахождение шейки бедренной кости, которая
выравнивается по ЦЛ и средней линии стола и/или кассеты.

Нет ротации таза (равное расстояние от ВППО с двух сто­
рон таза до стола).

Поверните поврежденную ногу внутрь на 15-20° (см. пре­
дупреждение выше).

Должна визуали­зироваться проксимальная треть бедренной кости вместе с вер­тлужной впадиной и прилегающими частями лобковой, седа­лищной и подвздошной костей. Любое имеющееся ортопеди­ческое приспособление должно быть видно полностью. Укладка. Большой вертел и головка и шейка бедренной кости должны быть видны в полный профиль без укорачива­ния. Малый вертел не должен выступать за медиальную гра­ницу бедренной кости, или у некоторых пациентов может быть видна только самая его верхушка при значительном повороте ноги внутрь.

Диафрагмирование и ЦЛ. Поле диафрагмирования долж­но охватывать весь тазобедренный сустав и полностью - любое ортопедическое приспособление. Шейка бедренной кости, расположенная в центре поля диафрагмирования, свидетельс­твует о правильном направлении ЦЛ.

Параметры экспозиции. Оптимальная экспозиция визуа­лизирует края головки бедренной кости и вертлужную впади­ну через структуры таза без переэкспонирования других час­тей проксимального отдела бедренной кости или структур таза. Трабекулярная структура большого вертела и области шейки должна быть резкой, что указывает на отсутствие движения во время экспозиции.

Центральный луч

ЦЛ перпендикулярен кассете, он направлен на 2,5-5 см дисталь-
но к середине шейки бедренной кости (чтобы полностью вклю­
чить ортопедический протез тазобедренного сустава, если он име­
ется). Шейка бедренной кости может находиться примерно на 3-5
см медиально и 8-10 см дистально к ВППО (см. стр. 255).

Минимальное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование. Диафрагмируйте с четырех сторон об­
ласти интереса.

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экс­позиции.

АКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ НИЖНЕВЕРХНЯЯ ПРОЕКЦИЯ:

По Данелиусу-Миллеру

Радиационная защита

Использование гонадной защиты в этом случае невозможно; важно диафрагмировать максимально близко к области интереса.

Укладка пациента

(Можно выполнять на каталке или постели, если пациент не может двигаться, см. главу 19, «Травма таза».) Пациент лежит на спине, под головой - подушка; приподнимите таз пациента на 3-5 см, по возможности положив под таз опору (особенно важно для худых пациентов, а также для пациентов, лежащих на мягкой подстилке или в кровати).

Укладка снимаемой области Щ

Согните и поднимите неповрежденную ногу пациента так,
чтобы бедро было практически вертикально и выходило за
пределы поля диафрагмирования (рис. 7-58). Зафиксируйте
такую укладку. Если ступня стоит на глубинной диафрагме
(коллиматоре), как показано, под ступню положите сверну­
тую простыню или подушку, чтобы избежать ожога ступни
от горячей поверхности глубинной диафрагмы.

Ротация таза отсутствует (одинаковое расстояние от ВППО
с двух сторон таза до стола).

Кассету располагают над подвздошным гребнем так, чтобы
она была параллельна шейке бедренной кости и перпенди­
кулярна ЦЛ. Используйте, если есть, кассетодержатель или
мешки с песком, чтобы установить кассету.

Поврежденную ногу поверните внутрь на 15-20°, если не про­
тивопоказано по причине возможно имеющегося перелома или
другого патологического процесса (см. предупреждение выше).

Центральный луч

ЦЛ перпендикулярен шейке бедренной кости и кассете.

Минимальное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование выполняется с четырех сторон близко к
головке и шейке бедренной кости.

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экс­позиции.

Критерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. Должны быть пока­заны полностью головка и шейка бедренной кости, а также вер­тел и вертлужная впадина.

Укладка. При ротации кнутри поврежденной ноги если и видна, то лишь небольшая часть малого вертела. На большую часть дистального отдела шейки бедренной кости накладывается большой вертел. При правильном поднятии ноги и верном на­правлении ЦЛ мягкие ткани поднятой неповрежденной ноги не накладываются на исследуемое бедро.

Диафрагмирование и ЦЛ. Линии растра не видны (линии растра указывают на неправильное выравнивание трубки отно­сительно кассеты).

Параметры экспозиции. Оптимальная экспозиция позволя­ет видеть контуры всей головки бедренной кости и вертлужной впадины без переэкспонирования шейки и проксимального отде­ла бедренной кости.

Примечание: визуализация самой проксимального отдела голо­вки бедренной кости и вертлужной впадины у пациентов с пол­ными бедрами может быть невозможна.

Виды положений пациента относительно постели

1. Активное – пациент может самостоятельно изменять свое положение, легко двигается, обслуживает себя, принимает любую позу. Такое положение характерно для пациентов с легким течением заболевания.

2. Пассивное – пациент не может выполнять активные движения. Причины: угнетение сознания, крайняя слабость, интоксикация, поражение нервной и мышечной систем.

3. Вынужденное – пациент занимает данное положение для облегчения своего состояния (уменьшение одышки, кашля, боли). Например:

· при боли в животе, связанной с воспалением брюшины, пациент лежит, согнув ноги, избегая любого прикосновения к животу;

· при плеврите пациент лежит на больном боку для уменьшения боли и облегчения экскурсии здорового легкого;

· при удушье – сидя, упираясь руками в кровать для облегчения дыхания, включения вспомогательной мускулатуры (положениеортопно э).

У обездвиженных пациентов, не способных самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей тела, имеется риск нарушений со стороны многих органов систем, в том числе, со стороны кожи и опорно-двигательного аппарата:

· пролежни – язвенно-некротичсекие изменения кожи и других мягких тканей, появляющиеся в следствие их длительного сдавливания, сдвига или трения;

· контрактуры суставов – стойкое ограничение движения в суставах;

· гипотрофия мышц – постепенное истончение, повреждение мышечных волокон и уменьшение их сократительной способности в результате нарушения их питания.

При размещении пациента ему необходимо придавать функциональные положения , способствующие физиологичному расположению частей тела, уменьшающие риск развития потенциальных осложнений в связи с обездвиженностью.

Виды функциональных положений пациента в постели

1. Положение Фаулера (полулежа/полусидя) – лежа на спине с приподнятым изголовьем кровати под углом 45-60 0 С. Обеспечивается профилактика пролежней, облегчение дыхания, облегчение общения и ухода за пациентом.

2. Положение Симса — промежуточное между положением лежа на животе и на боку. Рекомендуется для профилактики пролежней.

Лежа на спине.

Лежа на животе.

Лежа на боку.

6. Положение Тренделенбурга – лежа горизонтально на спине, без подушки, с приподнятыми ногами. Способствует оттоку крови по венам нижних конечностей и притоку крови к голове. Рекомендуется для профилактики тромбоэмболии, при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), признаках кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Укладывая пациента в нужное для него положение, необходимо использовать дополнительные подушки и валики, упор для стоп и другие приспособления. Для создания комфортного содержания пациента применяют функциональную кровать , снабженную тремя подвижными секциями, боковыми поручнями, бесшумными колесами и ручкой тормоза. В кровать вмонтированы прикроватный столик, гнезда для судна и мочеприемника, другие дополнительные приспособления, облегчающие состояние пациента и уход за ним.

Понятие о биомеханике тела

Биомеханика – наука, изучающая правила (законы) механического движения тела в живых системах. Живыми системами могут быть:

· целостная система — человек;

· его органы и ткани;

· совершающая совместные действия группа людей.

В медицине биомеханика изучает координацию усилий костно-мышечной, нервной систем и вестибулярного аппарата, направленных на поддержание равновесия и обеспечение наиболее физиологичного положения тела в покое и при движении: при ходьбе, подъеме тяжести, наклоне, в положении сидя, стоя, лежа. Правильная биомеханика тела обеспечивает наибольшую эффективность движения с наименьшим напряжением мышц, расходом энергии и нагрузкой на скелет.

Сохранить вертикальное положение тела в пространстве возможно только сохранив равновесие. Это позволит избежать падений, травм, уменьшит нагрузку на позвоночник. Сохранить устойчивое положение возможно при определенное соотношение центра тяжести тела к площади опоры. В положении стоя площадь опоры ограничивается ступнями ног. Центр тяжести находится примерно на уровне второго крестцового позвонка. При изменении позы центр тяжести может выйти за пределы площади опоры, что нарушит равновесие и может привести к падению.

Медсестра должна знать правила биомеханики и обучать пациента и его родственников для эффективного удовлетворения потребности двигаться, избегая падения и травмы.