Узловой зоб 1 степени – это самое распространенное , встречающееся у каждого пятого человека. Как правило, узловой зоб поражает женский организм, нежели мужской. Узловой зоб – это неединичное заболевание, а совокупность патологий, которые для удобства объединили одной общей терминологией.

Как было сказано выше, фолликулы начинают ускоренно наполняться коллоидной жидкостью под воздействием тех или иных факторов. В зависимости от характера влияния на течение заболевания, зоб классифицируют как:

• Единичный зоб или узел;
• Многоузловой зоб – сосредоточение в одном месте нескольких увеличенных фолликулов;
• Конгломератный – фолликулы, наполненные коллоидом, сосредоточены по всей площади щитовидной железы;
• Смешанный диффузно-узловой зоб, что означает увеличение не только узлов щитовидной железы, но еще и деформацию шеи вследствие появления новообразования;
• Злокачественное образование железы – рак.

Для удобной классификации зоба щитовидной железы, принято использовать две системы – доктора О.В. Николаева от 1955 года и Всемирной организации здравоохранении от 2001 года.

Зоб щитовидной железы классифицируют по степеням:

• 0-й степени – визуально незаметны, узел не пальпируется (не прощупывается пальцами);
• 1-й степени – щитовидная железа хорошо пальпируется и визуально определима при глотании пищи;
• 2-й степени – появляются неприятные ощущения в области шеи, узел железы пальпируется и визуально определяется;
• 3-й степени – происходит деформация шейного отдела;
• 4-й степени – зоб настолько увеличен, что человеку сложно глотать, дышать. Увеличенная киста начинает сдавливать соседние органы – трахею, нервные окончания и т.д., причиняя человеку повышенный дискомфорт;
• 5-й степени – опухоль прорастает в кровеносные сосуды и вены близко расположенных органов. На этом этапе возможна трансформация доброкачественной опухоли в рак щитовидной железы.

Среди вышеперечисленных видов узлов щитовидной железы, наиболее распространен зоб 3 степени или же его называют многоузловой (смешанный) узел. К симптомам данного заболевания можно отнести: увеличение диаметра шеи, иссушение слизистых и кожного покрова, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, резкое снижение веса, приступы гипотонии и дисфункция сердечно-сосудистой системы.

Причины возникновения зоба

В большинстве случае узловой или возникает вследствие уже существующего коллоидного зоба. Увеличение узлов железы могут спровоцировать опухоли, а также некоторые патологии в виде аутоиммунного заболевания под названием . Также одной из причин образования зоба может послужить воспалительный процесс или же инфекционное заболевание.

Несмотря на то, что заболевания щитовидной железы имеют долгую историю, досконально причины возникновения зоба установлены не были. В некоторых случаях образованию доброкачественных опухолей способствует наследственный фактор.

У женщин узловой зоб чаще всего возникает на фоне гормонального нарушения в организме. Это может быть как подростковый период, так и нарушения менструального цикла, бесплодие, климакс и постклимакс. Не исключено, что доброкачественные опухоли щитовидной железы возникают вследствие острого дефицита йода в организме.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что причинами возникновения зоба щитовидной железы являются:

• Йододефицит;
• Радиационное облучение;
• Отравление токсическими веществами;
• Неблагоприятная окружающая среда;
• Генетические заболевания, например, синдром Дауна или же Кляйнфельтера;
• Гормональные нарушения;
• Инфекционные и воспалительные процессы, протекающие в организме в хронической форме;
• Стрессы и невралгические расстройства;
• Гиподинамия – малоподвижный образ жизни.

Влияние этих факторов провоцирует нарушения работы эндокринной системы в целом. В большинстве случаев отсутствуют, а это означает, что только постоянные профилактические осмотры позволяют поддерживать здоровье человека в норме.

Смешанный или многоузловой зоб щитовидной железы имеет ряд явных симптомов. Это сильная боль в горле во время глотания, нарушение дыхательной функции, резкое снижение веса, депрессия и апатия, слабость в теле, увеличение артериального давления и отдышка.

Диагностика и лечение зоба

Если вовремя обратиться в клинику для диагностики заболевания щитовидной железы, то с вероятностью 99% процентов, пациенту установят верный диагноз. Ведь современные методы диагностики, такие как УЗИ щитовидной железы, лабораторные анализы на определение уровня гормонов, продуцируемых щитовидкой, а также биопсия (пункция клеток железы тонкоигольным методом), компьютерная и магнитно-резонансная томография дают возможность исследовать полную клиническую картину любого заболевания.

Лечение заболевания щитовидной железы заключается в устранении какой-либо нагрузки на орган как гормональной, так и физической. Добиться этой цели на первом этапе помогает медикаментозное лечение, гормональная терапия и сбалансированная диета. Но, это лечение применяется исключительно для зоба 1-й и 2-й степени. Если же это многоузловой зоб 3-й степени, то необходимо полное или же частичное удаление пораженных тканей.

Если у больного диагностирован узловой зоб кистозного характера, то его лечение проводят с помощью метода тонкоигольной пункции и разрушения коллоида. То есть, на первом этапе специальной тонкой иглой из кисты высасывается коллоидный раствор, а затем посредством введения в фолликул этанола (спирта) производится разрушение коллоида. Лечение кисты подобного типа занимает 5 инъекций.

Также на данный момент для устранения узлового зоба используется терапия радиоактивным йодом. Это может быть, как медикаментозное лечение препаратами, содержащими повышенную концентрацию йода, например, йодомарин и йодид калия или же лучевая терапия.

Лечение гормональных нарушений щитовидной железы проводят с помощью тиреоидных гормонов вроде L-тироксина и тиреоидина. Но, в данном случае нужно учесть, что у этих препаратов имеется высокий спектр неблагоприятных воздействий на организм.

Это может быть, как дерматологические реакции, нарушение костной ткани, уменьшение биохимического состава крови и дисфункция сердечно-сосудистой системы. Лечение узлового зоба 1-й и 2-й степени может длиться несколько месяцев. В наиболее сложных клинических ситуациях гормональную терапию применяют на протяжении всей жизни.

Хирургическое лечение проводят только в случае особых показаний здоровья, а именно:

• диффузное изменение опухоли;
• рак щитовидной железы;
• диаметр узла, превышающий 50 мм;
• прогрессирующий рост кист и увеличение коллоида в них.

Лечение зоба щитовидной железы должно быть также направлено на сбалансированное питание. В меню должны быть свежие фрукты, овощи и огромное количество морепродуктов.

Эутироидный зоб подростков - обратимое временное увеличение щитовидной железы в препубертатном и пубертатном периодах, которое не имеет связи о очагами зобной эндемии. Синонимы: пубертатный зоб, ювенильная струма, ювенильный зоб, спорадический эутироидный зоб, диффузная эутироидная гиперплазия щитовиднолй железы, юношеская гиперплазия щитовидной железы. Частота эутироидного зоба подростков колеблется от 15,5 до 51,5 % (у девушек -в 3-5 раз чаще), в неэндемичных районах - до 10 %. Эутироидный зоб чаще наблюдается в возрасте 11-14 лет.

Причины заболевания

Эутироидный зоб подростков - результат повышающейся потребности растущего организма в трийодтиронине и тироксине при скрытом дефекте их синтеза и при наличии семейной предрасположенности. Это - самый частый вариант нетоксического зоба у подростков. В его патогенезе играет роль относительная недостаточность темпов превращения неорганического йода в органический и дефект его распределения в ткани железы. Возникает повод для начала ее разрастания - гиперплазия щитовидной железы носит компенсаторный характер и направлена на обеспечение организма тиреоидными гормонами. Пусковой механизм здесь - дефект синтеза трийодтиронина и тироксина, а дефицит йода - этот дефект быстрее выявляет.

Эутироидный зоб подростков нужно рассматривать как пограничное состояние между нормой и патологией.

Симптомы эутироидного зоба подростков

Клиническая картина выражается лишь в увеличении размеров щитовидной железы. Щитовидная железа при пальпации обычно диффузно увеличена и мягкая. За рубежом зобом считают такое увеличение щитовидной железы, когда объем обеих пальпируемых ее долей больше концевой фаланги 1 -го пальца руки пациента. У девушек с тонкой шеей размеры железы часто переоценивают, у юношей - недооценивают. Кисти могут быть нормальными или холодными и влажными. Бывает акроцианоз - изменение цвета кожных покровов на дистальных участках туловища (кисти рук, стопы, губы, кончик носа), которые приобретают синеватый оттенок. Отмечают потливость подмышек. Нервно-вегетативные нарушения и тахикардия - не постоянные. В спокойной обстановке и во сне пульс обычно нормальный. Похудения обычно не бывает, а если оно возникает, то чаще связано со снижением аппетита.

Возможны осложнения. При эутироидном зобе подростков впоследствии часто формируется гипотироз, бывают отклонения в работе сердечно-сосудистой и нервной систем, в физическом и половом развитии. Может возникнуть аутоиммунный тироидит, подострый тироидит, диффузный токсический зоб. У половины девушек может быть ановуляция, монотонная секреция гонадотропных и половых гормонов в I и II фазах менструального цикла.

По классификации ВОЗ, выделяют следующие степени зоба:

• 0 степень - зоба нет;
• 1а степень - зоб только пальпируется;
• 1в степень - зоб пальпируется и виден при запрокинутой голове;
• 2 степень - зоб виден при обычном положении шеи.

У подростков I степень увеличения щитовидной железы патологией не считают. 1 степени зоба до пубертата - уже признак гипертрофии, а для подростков старше 14 лет - это вариант нормы. Без УЗИ правомочность условного деления гиперплазии по размерам щитовидной железы на степени сомнительна. В крови при эутироидным зобом подростков можно обнаружить тенденцию к гиперхолестеринемии, небольшому увеличению уровня ТТГ и гипосекреции тироксина (T4) при нормальных показателях трийодтиронина (Т3). Антитироидные аутоантитела, особенно антитела к тиропероксидазе, должны отсутствовать.

Критерии диагноза.

Эутироидный зоб подростков диагностируют на основании пальпаторной и инструментальной (УЗИ, термография щитовидной железы) констатации увеличения размеров щитовидной железы не менее, чем II степени. Более ценно - выявление гиперсекреции ТТГ и повышение индекса свободного Т4 (отношение уровня Т4 к уровню тироксинсвязывающего глобулина), нормальные показатели которого составляют 2,7-6,4.

Эутироидный зоб подростков дифференцируют с эндемическим зобом, диффузным токсическим зобом, аутоиммунным тироидитом, подострым тироидитом.

При эндемическом зобе имеется явный или скрытый гипотироз, с более или менее выраженными признаками кретинизма. Важен эпидемиологический анамнез по эндемическому зобу (проживание в бедной йодом местности). В щитовидной железе возможны узлы.

При диффузном токсическом зобе, как правило, развиваются похудание, тахикардия (даже во сне), выраженная потливость, тремор пальцев рук, глазные симптомы с экзофтальмом, нарастают уровни Т3 и Т4, выявляются аутоантитела к тироглобулину, падает уровень холестерина.

Для аутоиммунного тироидита типичны плотноватая, часто с узлами щитовидная железа, повышенный титр антитироидных антител (1:80 и выше), преобладают антитела к тиропероксидазе. Нередки признаки гипотироза: сонливость, зябкость, сухая кожа, особенно на локтях, выпадают волосы, слоятся ногти, наблюдаются симптомы скрытой тетании (симптомокомплекс, протекающий в виде судорожных припадков). У девушек нередки нарушения месячных.

Подострый тироидит протекает с сильными болями в щитовидной железе, которая иррадиирует в уши, в затылок. Возникают лихорадка, выраженная общая слабость, проливная потливость. Значительно повышается СОЭ. Всегда наблюдается высокий обезболивающий эффект даже от средних доз преднизолона.

Исходы заболевания и прогноз.

Эутироидный зоб подростков обычно к 17-летнему возрасту исчезает, размеры щитовидной железы нормальные. Если сохраняется увеличение щитовидной железы в возрасте старше 18 лет, то это принято расценивать как аутоиммунный тироидит. При пожизненном прогрессировании гиперплазии щитовидной железы она может увеличиваться до зобов гигантских размеров и веса - более 5 кг! Через годы невинная гиперплазия щитовидной железы может привести к аутоиммунному тироидиту и к гипотирозу. На фоне гиперплазии у подростков чаще возникает онкопатология щитовидной железы. Более часто наблюдаются задержки роста и полового развития. Могут возникать проблемы, связанные с репродуктивной сферой, особенно, у девушек. Подростки с эутироидным зобом подростков весьма подвержены инфекциям.

Лечение.

При эутироидном зобе подростков не показаны продукты, содержащие струмогены - вещества, способствующие разрастанию ткани щитовидной железы. К таким продуктам относятся: краснокочанная капуста, репа, редька, кабачковые, тапиока, арахис, бобовые, шпинат, персики. В эндемической по зобу местности подросткам с ювенильной гиперплазией щитовидной железы назначают антиструмин или дают йодированную соль.

При I степени увеличения щитовидной железы в отсутствие гипотироза терапия тироидными гормонами не обоснована, и показанием к ней может быть только повышенная секреция ТТГ (терапия снижает уровень ТТГ, но секреция Т3 и Т4 существенно не изменяется).

Тироидные гормоны (левотироксин) в максимально переносимых дозах назначают длительно и непрерывно до уменьшения размеров щитовидной железы (до I степени), после чего дозу постепенно снижают. Иногда как антиструмогенное средство используют индометацин (метиндол), но только при отсутствии противопоказаний (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь).

Профилактика.

Профилактика весьма проблематична, но при дефиците йода применение в разумных пределах антиструмина или йодированной соли предупреждает развитие эндемии эутироидного зоба подростков. Важно оберегать детей от воздействия радионуклидов и прочих вредных излучений (СВЧ-поле, долгое сидение у мониторов и телевизоров). Нельзя злоупотреблять чрезмерным пребыванием на солнце и в соляриях. Противопоказаны физиотерапевтические и рентгенологические процедуры, затрагивающие область щитовидной железы. При рентгеновских исследованиях необходимо требовать у рентгенолога закрывать щитовидную железу подростка специальными защитными приспособлениями. Желательно избегать приема таких препаратов, которые струмогенны (сульфаниламиды, нитраты, кордарон, амиодарон, этионамид, дифенин, антибиотики, в-адреноблокаторы), особенно при наличии увеличения щитовидной железы. Пища должна быть разнообразной, без одностороннего злоупотребления струмогенными продуктами питания.

Диффузным токсическим зобом (ДТЗ), или тиреотоксикозом (базедовой болезнью), называют заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся гиперплазией щитовидной железы (ЩЖ) и повышенным синтезом тиреоидных гормонов.

Среди детей заболевание чаще встречается у подростков (с 10 до 15 лет), мальчики подвержены болезни в 8 раз реже девочек. Заболеваемость подростков составляет около 24 % общей заболеваемости. Врожденный ДТЗ регистрируется в редких случаях у детей в грудничковом возрасте.

Среди предрасполагающих факторов ведущую роль играют психоэмоциональные стрессы и депрессивные расстройства у ребенка.

Основой развития ДТЗ является наследственная предрасположенность, связанная со многими генами. ДТЗ чаще возникает у тех детей, родители которых имеют данную патологию.

Спровоцировать развитие ДТЗ у детей могут многие факторы:

• инфекции (чаще иерсиниоз) и бактериальные болезни, острые и хронические (синусит, тонзиллит и др.);
• эмоциональные перенапряжения, стрессовые ситуации, депрессия;
• избыточная инсоляция (длительное пребывание под прямыми солнечными лучами);
• черепно-мозговая травма;
• в пище;
• чрезмерные физические нагрузки;
• переохлаждение;
• сбой в иммунной системе по какой-либо причине.

Развитие ДТЗ могут спровоцировать и такие болезни, как витилиго, патология надпочечников.

ДТЗ развивается вследствие аутоиммунного процесса: в организме вырабатываются антитела к тиреотропному гормону гипофиза, контролирующему функцию щитовидной железы. В итоге ЩЖ бесконтрольно продуцирует избыточное количество своих гормонов. Гиперфункция ЩЖ в этом случае развивается без воспаления ткани железы.

ЩЖ может также поражаться в числе других желез при полиэндокринном синдроме Шмидта (вместе с поджелудочной железой, яичниками, яичками, надпочечниками, околощитовидными железами).

Симптомы

Развитие заболевания постепенное, возможны периоды обострений и ремиссии. Первыми проявлениями нередко бывают у детей обидчивость, плаксивость, раздражительность, даже агрессивность. Ребенок постоянно суетится, излишне говорлив, с трудом концентрирует внимание. Снижается успеваемость в школе.

Подростка мучают упорные головные боли. Ребенок плохо переносит жару. Выраженная потливость защищает организм от перегревания. Нередко по вечерам несколько повышается температура (не выше 37,5 0 С).

Проявления ДТЗ у детей очень разнообразны – они отражают поражения многих систем: сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, органа зрения. Под влиянием высокого уровня тиреоидных гормонов нарушаются все виды обмена веществ.

Основные клинические проявления ДТЗ:

1. Поражение нервной системы характеризуют многочисленные симптомы:

• раздражительность и повышенная возбудимость ребенка;
• эмоциональная лабильность, неустойчивость настроения, впечатлительность, плаксивость;
• повышенная утомляемость;
• нарушение сна;
• вегетативные нарушения в виде чувства жара, потливости, дрожания век, пальцев, языка (а иногда всего тела); из-за тремора ухудшается почерк;
• возможны подергивания конечностей, нарушение координации.

1. Патология сердечно-сосудистой системы проявляется:

• приступами сердцебиений;
• учащением пульса (сохраняется и во время сна);
• аритмией в виде экстрасистол;
• ощущением пульсации в конечностях, голове, подложечной области;
• одышкой;
• повышением систолического (верхних показателей) при снижении диастолического (нижних показателей) артериального давления;
• расширением границ сердца и недостаточностью митрального клапана на поздних стадиях болезни.

1. Поражение ЖКТ выдают такие признаки:

• при повышенном аппетите;
• жажда;
• боли в животе;
• стул учащен за счет гипермоторики кишечника, но оформлен (иногда кашицеобразный), а поносы не характерны;
• тошнота;
• увеличение печени, нередко развивается тиреотоксический аутоиммунный гепатит с желтухой и повышением печеночных ферментов;
• дискинезия желчевыводящих путей.

1. Поражение органа зрения (офтальмопатию) отражают симптомы:

• экзофтальм (выпучивание глаз);
• глазные щели широко раскрыты;
• отечность и пигментация век;
• чрезмерный блеск глаз;
• дрожание глазных яблок;
• редкое мигание;
• нарушение тонуса мышц глаз (верхнее веко отстает при взоре вниз от глазного яблока), веки не смыкаются даже во время сна;
• нарушение конвергенции.

Часто возникает ощущение песка в глазах, слезотечение, светобоязнь, редко появляется двоение. При курении выраженность этих признаков усугубляется. Все глазные симптомы имеют диагностическое значение.

При развитии ДТЗ всегда увеличивается ЩЖ. Но от ее размеров не зависит степень тяжести заболевания.

При ощупывании железы определяется пульсация, а с помощью стетоскопа врач выслушивает сосудистые шумы. Увеличенная железа может вызвать изменение голоса, затруднять дыхание или глотание. У подростков за счет увеличения железы отмечается чувство сдавливания шеи, поэтому они стараются не носить свитеры с высоким воротом, расстегивают верхнюю пуговицу на рубашке.

Увеличение железы (зоб) чаще бывает диффузным, но может быть и диффузно-узловым за счет кист или злокачественной опухоли. В этих случаях необходимо проведение сканирования для уточнения диагноза.

Кожные покровы при ДТЗ нежные, теплые, влажные, ладошки тоже типичные – горячие и влажные. Нередко появляется кожный зуд. Волосы и ногти у детей имеют повышенную ломкость.

При тиреотоксикозе нередко развивается поражение других желез внутренней секреции, что проявляется дисфункцией половых желез (нарушение менструального цикла и позднее развитие вторичных половых признаков у девушек), симптомами сахарного диабета, гипокортицизма (недостаточности гормонов надпочечников). У юношей могут снижаться потенция и либидо, но вторичные половые признаки развиты нормально, иногда развивается гинекомастия (увеличенные грудные железы).

Осложнения

Одним из самых опасных осложнений ДТЗ является тиреотоксический криз. Он может возникнуть при тяжелом течении базедовой болезни. Его развитие отмечается у 2-8 % подростков, страдающих тиреотоксикозом.

Спровоцировать возникновение криза могут:

• инфекции;
• сильный стресс;
• операция;
• травма;
• отмена тиреостатиков;
• лечение радиойодом.

Симптомами тиреотоксического криза являются:

• высокая лихорадка;
• учащение сердцебиений до 200 уд./мин.;
• нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии;
• чрезмерное возбуждение и беспокойство вплоть до психоза;
• понос и рвота;
• увеличение количества мочи за сутки;
• прогрессирующее обезвоживание организма;
• мышечная слабость вплоть до парезов;
• снижение кровяного давления;
• желтуха;
• нарушение сознания (возможна кома);
• сердечная и надпочечниковая недостаточность, приводящая к летальному исходу (в 20-25 % случаев).

Другие возможные осложнения ДТЗ:

• поражение ретробульбарной клетчатки (расположенной за глазным яблоком) в виде рубцов может привести к необратимым офтальмологическим нарушениям;
• пучеглазие и инфицирование глаза могут привести к помутнению роговицы (образованию бельма);
• сдавливание трахеи зобом может спровоцировать развитие рефлекторной бронхиальной астмы;
• симптоматический сахарный диабет: повышение сахара в крови связано с торможением процесса превращения глюкозы в жиры и усилением всасывания глюкозы в кишечнике под действием тиреоидных гормонов (при выздоровлении от тиреотоксикоза диабет исчезает);
• формирование артериальной гипертензии у подростков;
• при неудачном оперативном лечении возможно развитие гипотиреоза (недостаточность функции ЩЖ), афонии (потеря голоса) в результате повреждения возвратного нерва.

Классификация

Различают такие степени увеличения щитовидки:

• I степень: увеличение не видно при осмотре, но прощупывается перешеек железы;
• II степень: железа заметна при глотании;
• III степень: железа отчетливо видна, она заполняет пространство между левой и правой грудинно-ключично-сосцевидными мышцами;
• IV степень: увеличение железы значительное;
• V степень: огромные размеры железы.

Тиреотоксикоз по тяжести может быть:

• легкой степени: число сердечных сокращений до 100 в минуту, масса тела снижается до 20 %, повышение основного обмена – около 30 %, глазных симптомов еще нет;
• среднетяжелой степени: частота пульса до 130 уд./мин., потеря веса тела составляет 30 %, основной обмен повышен на 60 %, четко выражены глазные симптомы;
• для тяжелой степени характерны максимально высокие параметры тахикардии, потери веса и повышения обмена, появление психических реакций, дистрофические изменения в органах.

Согласно другой классификации выделяют такие стадии тиреотоксикоза:

• нейрогуморальная стадия: происходит токсическое воздействие на организм избыточного количества синтезированных железой гормонов;
• висцеропатическая: характеризуется выраженными патологическими изменениями функций внутренних органов;
• кахектическая: происходит истощение организма, изменения во внутренних органах могут носить необратимый характер – при отсутствии немедленной помощи может закончиться летально.

Диагностика

Ребенку с подозрением на ДТЗ обязательно проводят УЗИ щитовидной железы.

Заподозрить ДТЗ у ребенка можно на основании осмотра и опроса, проанализировав жалобы и поведение подростка. Пучеглазие, зоб и частый пульс – типичная триада для ДТЗ.

Для подтверждения диагноза проводятся дополнительные методы исследования:

• УЗИ щитовидки: определение фактических размеров железы, ее структуры, снижения эхогенности;
• анализ крови на гормоны: тиреотоксикоз подтвердит повышение уровня Т4 (тироксина) и Т3 (трийодтиронина), снижение ТТГ (тиреотропного гормона);
• сцинтиграфия ЩЖ, с помощью которой определяют степень захвата железой йода, является небезопасной для организма ребенка, поэтому применяется в редких случаях;
• радиоиммунологическое исследование для определения концентрации гормонов и антител;
• определение основного обмена – вспомогательный метод диагностики тиреотоксикоза;
• ЭКГ регистрирует частоту сердечных сокращений, выявляет аритмии, признаки метаболических нарушений в миокарде;
• биохимическое исследование крови: для определения белка, уровня глюкозы, активности ферментов печени, уровня креатинина, остаточного азота, холестерина, электролитов и других показателей;
• анализ крови (общий) может выявить , снижение количества клеток крови на фоне лечения тиреостатиками.

Лечение

Детей со среднетяжелой и тяжелой формами ДТЗ лечат в стационаре, а при легкой форме лечение может проводиться амбулаторно. Соблюдение постельного режима рекомендуется до 3-4 недель.

В лечении ДТЗ может использоваться консервативные и оперативные методики.

• Основным препаратом консервативной терапии является Мерказолил или его аналоги (Неомерказол, Метимбазол, Карбимазол, Тиреозол). Лекарство оказывает тормозящее действие на продукцию тиреоидных гормонов. Доза и длительность курса определяются индивидуально. Постепенное снижение первоначальной дозы проводится под контролем частоты пульса, веса тела подростка, показателей содержания в крови Т4 и Т3, уровня холестерина. Эти данные учитываются и служат критериями эффективности лечения.
• Побочным действием тиреостатиков может быть сокращение в крови лейкоцитов, тромбоцитов, анемия. При снижении лейкоцитов менее 2,5* 10 9 /л препарат отменяется и назначаются Пентоксил, Лейкоген, Метацил, витаминные комплексы. При снижении и других клеток крови назначаются кортикостероиды (Преднизолон).
• При достижении эутиреоидного состояния (нормального уровня в крови гормонов щитовидки) назначаются поддерживающие дозы Мерказолила (срок их приема – от 6 до 12 месяцев – тоже определяет врач).
• Применение адреноблокаторов (Атенолол, Обзидан, Эгилок, Корданум, Анаприлин) позволяет снизить токсическое влияние гормонов на сердце и основной обмен. Эти препараты противопоказаны подросткам, страдающим бронхиальной астмой и хроническим бронхитом. В этом случае используют блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Верапамил).
• С 3-ей недели лечения назначаются небольшие дозы тиреоидина или трийодтиронина с целью компенсации дефицита тиреоидных гормонов на фоне приема тиреостатиков. Гормоны тоже отменяют постепенно по мере достижения эутиреоидного состояния и уменьшения размеров ЩЖ.
• В лечении тяжелой и среднетяжелой формы тиреотоксикоза применяется Резерпин, снижающий артериальное давление, уменьшающий частоту сердечных сокращений, оказывающий успокаивающий эффект, нормализующий сон. Из успокаивающих препаратов могут применяться при тяжелой форме ДТЗ Элениум, Седуксен, Триоксазин, а при среднетяжелой форме – валериана.
• В комплексную терапию входит назначение витаминных препаратов (А, С, витаминов группы В), АТФ, препаратов кальция.

Препараты обычного йода не используются: во-первых, они не оказывают эффекта при ДТЗ, во-вторых, они способствуют онкоперерождению щитовидки. В США применяется радиойод в тех случаях, когда тиреостатики вызвали осложнения, когда возник рецидив после операции, когда подросток отказывается принимать таблетки.

В РФ для лечения подростков применение радиойода запрещено из-за возможных осложнений (риск бесплодия в будущем, возникновения генных наследуемых мутаций, развития лейкоза или рака щитовидки). В США считают, что риск этот ничтожен.

Показаниями для оперативного лечения являются:

• отсутствие эффекта от проводимого на протяжении 6-12 месяцев консервативного лечения;
• развитие рецидива ДТЗ;
• непереносимость тиреостатиков;
• зоб больших размеров, загрудинно расположенный, с узлами;
• сдавливание зобом трахеи, пищевода, возвратного нерва, сосудов.

Проводится субтотальная резекция ЩЖ. Оптимальный возраст для операции – после достижения 15 лет.

Для профилактики кровотечения во время операции и развития тиреотоксического криза, вызванного избыточным поступлением в кровь гормонов ЩЖ из операционной зоны, на протяжении 10 дней перед оперативным вмешательством подростку дают раствор Люголя на молоке (30 капель трижды в день).

В случае развития криза:

• внутривенно вводят раствор Люголя с йодидом натрия (вместо йодида калия во избежание развития гиперкалиемии) – в 1000 мл 5% р-ра глюкозы 100-250 капель;
• через зонд вводят Мерказолил;
• проводят плазмофорез (или гемодиализ, или гемосорбцию) для удаления из крови избытка гормонов Т4 и Т3;
• внутривенно вводят растворы Реополиглюкина, глюкозы, физраствор, Реосорбилакт, Контрикал;
• в вену вводят кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон);
• по показаниям применяют сердечные гликозиды (Коргликон, Строфантин), кофеин, камфору;
• при гипертермии применяют пузырь со льдом;
• при возбуждении назначают барбитураты, Хлоралгидрат;
• кормление проводят через зонд.

Лечение при тиреотоксическом кризе проводится на протяжении 7-10 дней.

Диета

Молочные продукты обязательно должны присутствовать в рационе ребенка, страдающего ДТЗ.

Диета при ДТЗ зависит от тяжести заболевания. Она должна возмещать повышенные энергетические затраты организма и корректировать нарушение обмена веществ.

Ориентировочные (если врач не назначит другой рацион) рекомендации:

• энергетическая ценность в среднем должна составлять 3600-3800 ккал;
• содержание углеводов 500-570 г в сутки (около 150 г сахара);
• количество жиров – до 130 г (25 % их должны быть );
• белков – не более 110 г (55 % из них должны иметь животное происхождение, лучше всего молочные белки).

Ценность молочных продуктов еще и в том, что они богаты (потребность в нем при ДТЗ возрастает).

Из витаминов наиболее значимыми при тиреотоксикозе являются В 1 (тиамин) и (ретинол). Это связано с тем, что В 1 способствует превращению глюкозы в жиры и гликоген, а ретинол уменьшает токсическое действие тироксина на организм, являясь в какой-то мере его антагонистом.

Источником поступления этих витаминов могут быть:

• отварное мясо или рыба;
• молочные продукты;
• вегетарианские супы;
• разнообразные каши;
• овощи;
• салаты;
• фрукты и ;
• масло подсолнечное и сливочное.

Из рациона нужно исключить блюда и продукты, оказывающие возбуждающее действие на ЦНС и сердце:

• бульоны (рыбные, мясные);
• крепкий чай и ;
• шоколад;
• пряности и приправы;
• любые алкогольные напитки.

Употреблять пищу нужно 4 раза в день. Во время консервативной терапии тиреостатиками или при подготовке ребенка к операции нужно обеспечить поступление достаточного количества йода, которым богаты .

Исход

Прогноз при правильном лечении благоприятный. Выздоровление наступает через 1-1,5 года. Проведение тиреостатической терапии в 60-70 % приводит к стойкой ремиссии. Ранняя отмена препаратов приводит к обострению тиреотоксикоза.

Возможен рецидив заболевания спустя 2 года после достигнутого эутиреоза. В случае более раннего возврата симптомов ДТЗ его расценивают как недолеченный тиреотоксикоз.

Диспансеризация

После выписки из стационара подросток допускается к школьным занятиям через 1-1,5 месяца, освобождается от уроков физкультуры и физических нагрузок. Ему предоставляется дополнительный выходной день.

После стацлечения детей наблюдает эндокринолог ежемесячно до выздоровления, а затем ежеквартально. При каждом посещении врача проводится термометрия, измерение давления, подсчет пульса, осмотр и измерение объема шеи.

Ежеквартально проверяется гормональный фон (определение уровня Т3, Т4 и ТТГ), а также содержание сахара и холестерина в крови. Каждые 6 месяцев подростка консультируют психоневролог, ЛОР, стоматолог, окулист.

С учета подростка снимают через 3 года эутиреоидного состояния или спустя 2 года после успешной операции. При ДТЗ санаторно-курортное лечение противопоказано. При эутиреоидном состоянии в местных санаториях можно лечиться в любом сезоне, а в южных – с октября по май.

Вопросы экспертизы

Подростки с ДТЗ освобождаются от экзаменов в школе до достижения эутиреоза. При любой форме тиреотоксикоза дети освобождаются от уроков физкультуры. Одновременная учеба и работа противопоказаны.

Работающим подросткам противопоказан тяжелый физический труд, ночные смены, работа с любым видом излучений (в физиотерапевтическом кабинете, с монитором старой конструкции, в рентгенкабинете), в накуренном помещении.

Профилактика

Для предупреждения развития ДТЗ у детей имеют значение:

• наблюдение за детьми с увеличенной ЩЖ при нормальной ее функции;
• общеоздоровительные мероприятия, предупреждение инфекций;
• исключение стрессовых ситуаций;
• недопущение чрезмерной инсоляции.

Особенно это важно при имеющейся наследственной предрасположенности к тиреотоксикозу.

Предотвратить тиреотоксический криз можно строгим проведением консервативного антитиреоидного лечения, исключением психотравм, четким проведением подготовки к операции (раствором Люголя).

Резюме для родителей

Тиреотоксикоз является достаточно тяжелой патологией ЩЖ, при которой изменяются функции других органов, нарушается обмен веществ.

При поздней диагностике ДТЗ не исключается развитие тяжелого осложнения – тиреотоксического криза. При своевременно диагностированном тиреотоксикозе и правильно проведенной терапии возможно выздоровление ребенка. Однако и при консервативном, и при оперативном лечении возможны рецидивы.

При субтотальном удалении железы нельзя исключить развитие гипотиреоза, при котором необходим прием тиреоидных гормонов на протяжении всей жизни.

В детской эндокринологии заболевания щитовидной железы встречаются крайне часто. В некоторых регионах нашей страны заболеваемость достаточно высокая. Опасность этих патологий в том, что они могут приводить к появлению у малыша самых неблагоприятных клинических симптомов. Наша статья расскажет о детском гипертиреозе.

Что это такое?

Гипертиреоз - это не заболевание, а патологическое состояние. К его появлению могут приводить различные болезни щитовидной железы. Повышение количества периферических тиреоидных гормонов - Т3 и Т4 при снижении ТТГ (гормона гипофиза) говорит о наличии в организме тиреотоксикоза. Данное патологическое состояние часто регистрируется как у детей, так и у взрослых. Мальчики болеют одинаково часто, как и девочки.

Здоровая ткань щитовидной железы состоит из многочисленных клеток - тиреоцитов. Эти мощные энергетические станции вырабатывают специфические гормоны, которые оказывают выраженное системное действие на весь организм. Тиреоциты группируются в специальные анатомические образования - фолликулы. Между соседними фолликулами находятся участки соединительной ткани, в которой располагаются нервы и кровеносные сосуды, осуществляющие трофику щитовидной железы.

В норме периферические гормоны щитовидной железы оказывают существенное действие на работу многих внутренних органов. Они влияют на количество сердечных сокращений в минуту, помогают удерживать артериальное давление в пределах возрастной нормы, участвуют в обмене веществ, влияют на настроение и нервную деятельность. С возрастом количество периферических гормонов несколько меняется. Это обусловлено физиологическими особенностями человеческого организма.

В связи с активным ростом и развитием ребенка, уровень периферических гормонов у него достаточно высокий.

Причины

К развитию повышенной выработки периферических гормонов щитовидной железы у малыша приводят различные патологические состояния. На сегодняшний день заболевания щитовидки в детской эндокринологии существенно выходят на первый план. Лечение их достаточно длительное и в некоторых случаях может длиться даже несколько лет.

Развитию повышения в крови уровня Т3 и Т4 у ребенка способствуют:

• Диффузный токсический зоб или болезнь Грейвса. Это состояние характеризуется выраженным увеличением щитовидной железы. В развитии заболевания активную роль играет наследственность. Болезнь протекает с появлением выраженных метаболических системных нарушений. Диффузное увеличение щитовидной железы способствует повышению в крови уровня периферических гормонов.
• Узловой зоб. Это заболевание характеризуется появлением плотных участков в здоровой ткани щитовидной железы. Чаще всего эта патология связана с отсутствием в рационе питания малыша достаточного количества йода. Болезнь имеет эндемический характер, то есть встречается в регионах, весьма отдаленных от моря. Первые признаки заболевания могут развиться у малышей в возрасте 6-7 лет.
• Врожденные формы. Данная патология формируется еще в периоде внутриутробного развития. Обычно это происходит во время осложненной беременности женщины, которая страдает диффузным токсическим зобом. По статистике, 25% родившихся впоследствии малышей имеют признаки клинического или субклинического тиреотоксикоза.

• Травмы в области шеи. Травматические повреждения шейных позвонков способствуют механическому повреждению ткани щитовидной железы, что способствует в дальнейшем появлению у ребенка признаков тиреотоксикоза.
• Новообразования щитовидной железы. Растущие доброкачественные или злокачественные опухоли способствуют нарушению работы эндокринного органа, что сопровождается возникновением у ребенка клинических признаков тиреотоксикоза.

Самой частой патологией, которая ведет к появлению у ребенка тиреотоксикоза, является диффузный токсический зоб. При этой патологии происходит увеличение в размерах щитовидной железы. Оно может быть незначительным или проявляться достаточно ярко.

Эндокринологи выделяют несколько степеней увеличения щитовидной железы:

• 0 степень. Характеризуется отсутствием любых клинических и видимых признаков зоба.
• 1 степень. Размеры зобной ткани превышают дистальную фалангу большого пальца малыша, у которого проводится обследование. При визуальном осмотре со стороны локального увеличения щитовидной железы не отмечается. Зобные элементы выявляются у малыша только при проведении пальпации.
• 2 степень. При визуальном осмотре и проведении пальпации зоб очень хорошо определяется.

Симптомы

Нарушенная работа щитовидной железы приводит к появлению у больного ребенка сразу множества разнообразных клинических признаков. Выраженность их может быть разной. При активном течении гипертиреоза и значительном превышении периферических гормонов Т3 и Т4 неблагоприятные симптомы заболевания выражены существенно.

В некоторых случаях гипертиреоз клинически практически не проявляется. Это говорит о наличии субклинического варианта течения. Обнаружить нарушения в работе щитовидной железы в этом случае можно только при проведении лабораторных анализов и определении периферических гормонов.

При появлении у ребенка многочисленных неблагоприятных симптомов врачи говорят о наличии у него клинической формы гипертиреоза.

Среди самых распространенных клинических признаков заболевания следующие:

• Учащенный пульс или нарушения в работе сердца. Часто это проявляется появлением чрезмерно ускоренного пульса после незначительных физических или психоэмоциональных состояний. При выраженном течении гипертиреоза частота сердечных сокращений повышается также и в состоянии полного покоя.
• Скачки артериального давления. Обычно повышаются показатели систолического (верхнего) давления. Диастолическое (нижнее) в большинстве случаев остается в пределах нормы. Эти характерные для гипертиреоза состояния способствуют также повышению пульсового давления.
• Изменения поведения . Ребенок становится чрезмерно агрессивным, легко возбудимым. Даже небольшая критика может способствовать бурному ответу. Обычно такие скачки настроения наиболее ярко проявляются у подростков. У некоторых детей появляются настоящие короткие вспышки гнева.

• Тремор конечностей. Является классическим признаком выраженного клинического гипертиреоза. Выявляется при проведении клинического осмотра врачом любой специальности. Тремор (дрожание) рук обычно проверяется, когда малыш вытягивает обе руки вперед с предварительно закрытыми глазами. Обычно дрожание рук мелкое, не размашистое.
• Глазные симптомы. Проявляются в виде экзофтальма (небольшого выпячивания глазных яблок), слишком широкого раскрытия глаз, редкого мигания, различных расстройств конвергенции (способности фокусироваться на предметах) и других специфических признаков. Проверяет наличие этих симптомов у ребенка лечащий врач во время проведения клинического осмотра. Навыками определения данных клинических признаков у малышей владеют не только детские офтальмологи, но и участковые педиатры.
• Нарушение сна. Этот симптом проявляется у малышей разного возраста. Обычно он хорошо проявляется у деток в возрасте 3-7 лет. Малыша очень трудно уложить спать, он часто просыпается среди ночи. Часто ребенка беспокоят ночные шорохи, которые заставляют его вставать несколько раз за ночь.

• Патологическое повышение настроение. В некоторых случаях у ребенка, имеющего признаки тиреотоксикоза, появляются спонтанные вспышки сильной радости и даже эйфории. Обычно такие эпизоды кратковременные и могут сменяться выраженным агрессивным поведением. Настроение малыша выравнивается после назначения специальных лекарственных препаратов.
• Выраженная пульсация на сосудах шеи. Связан этот симптом с изменениями гемодинамики. Повышение пульсового давления приводит к сильному кровенаполнению магистральных, а также периферических кровеносных сосудов. Обычно этот симптом хорошо виден на сосудах шеи.
• Расстройства желудочно-кишечного тракта . В большей степени у малышей этот признак проявляется в виде появления частых поносов. Ребенок может ходить в туалет несколько раз за сутки. Длительные поносы приводят к различным нарушениям в обменных процессах и отрицательно воздействуют на работу всей пищеварительной системы.
• Повышение аппетита. Малыш, страдающий гипертиреозом, постоянно хочет кушать. Даже если ребенок хорошо поел за обедом или ужином, то через несколько часов он опять сильно хочет есть. У малыша появляется постоянное чувство «волчьего голода». При этом малыш совершенно не набирает лишних килограммов, а, наоборот, худеет.

Диагностика

При возникновении у родителей любых подозрений на то, что у ребенка появились признаки гипертиреоза - следует обязательно показать малыша врачу. По возможности обращайтесь за консультацией к детскому эндокринологу. Этот врач сможет провести весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, которые помогут установить верный диагноз.

Устанавливается гипертиреоз просто. Для выявления клинических форм проводится развернутый клинический осмотр, включающий в себя обязательную пальпацию щитовидной железы, а также аускультацию сердца для выявления сердечных нарушений. После проведения обследования доктор назначает ряд лабораторных анализов, которые нужны для подтверждения предварительно установленного диагноза. К ним относится определение периферических гормонов щитовидной железы Т3 и Т4, а также количественное измерение в крови гормона ТТГ.

При гипертиреозе содержание Т3 и Т4 превышает возрастные нормы, а уровень ТТГ обратно снижается.

Для установления клинической формы заболевания врач дополнительно может назначить анализы на выявление особых антител к ткани щитовидной железы. Обычно этот анализ информативен для установления аутоиммунных патологий этого эндокринного органа.

Для выявления функциональных нарушений врачи используют также дополнительные методы диагностики. Они обязательно включают проведение электрокардиографии сердца. ЭКГ позволяет выявить любые нарушения сердечного ритма, проявляющиеся синусовой тахикардией или различными формами аритмий. Для выявления сопутствующих осложнений малыша могут отправить на консультацию также к неврологу и офтальмологу.

• Радиоактивный йод. Применяется при неэффективности раннее проведенного консервативного лечения. Выполнение данной методики возможно только в условиях специальных отделений, предназначенных для проведения радиолечения. Для нормализации состояния и устранения клинических признаков гипертиреоза назначается курс лечения радиоактивными препаратами йода. Эффективность метода достаточно высокая, однако, в некоторых случаях возможно появление рецидива болезни.
• Бета-блокаторы. Эти лекарственные средства уменьшают сердечный ритм и восстанавливают нормальные показатели работы сердца. Они назначаются при выраженном клиническом гипертиреозе и используются для курсового приема. При улучшении самочувствия лекарственные препараты отменяются.
• Нормализация режима дня. Всем малышам, имеющим клинические признаки гипертиреоза, следует избегать сильных физических и психоэмоциональных нагрузок. Чрезмерные нагрузки в школе могут привести к ухудшению самочувствия ребенка и длительному сохранению признаков гипертиреоза.

О том, что такое гипертиреоз у детей, смотрите в следующем видео.