Я несколько отдохнул от нашей акции по поиску меланомы, и поэтому могу написать про другую опухоль кожи. Собственно, послушать про нее доклад - была одна из двух целей моей поездки на конференцию в Питер, ибо опухоль эта - редкая штука, и за почти 10 лет работы с опухолями кожи я видел ее только один раз. И ту, в стадии уже рецидива. И на акции я ее искал, искал, но, разумеется, так и не нашел. Ну да и не особо надеялся.

Итак, карцинома Меркеля (рак из клеток Меркеля).

В США ежегодно регистрируется лишь около полутора тысяч случаев этого рака (против 60 - 70 тысяч меланом), а сколько их в России - сказать вообще затруднительно, ибо практически нет достоверной статистики. При этом, данная опухоль примечательна тем, что ведет себя не менее агрессивно, чем меланома, а правильно диагностируется при первичном обращении менее, чем в 1% случаев (sic!). Когда пациент обращается к врачу с такой опухолью, чаще всего ее принимают за какое-нибудь из доброкачественных образований, которые эта опухоль успешно симулирует. Такая печальная ситуация с ее диагностикой существует во всем мире.

Клетки Меркеля - это осязательные клетки. Они расположены в коже, слизистых, и основная их функция - обеспечение нам чувства осязания. Это нейроэндокринные клетки, то есть, они синтезируют нейромедиаторы и нейрогормоны, роль которых недостаточно изучена, и, не вдаваясь в подробности, можно лишь сказать, что они обеспечивают нашей коже тактильное взаимодействие с окружающим миром, формируя осязание и, возможно, субъективные ощущения от осязательного контакта с теми или иными объектами (ага, погладить кота или жабку - совсем разные по приятности чувства:). Количество этих рецепторов на разных участках тела различается - их больше на коже лица, губ, кончиках пальцев, и других участках тела, более ответственных за восприятие окружающей действительности.

В 2008 году группа ученых из Университета Питсбурга выделила из клеток Меркеля полиомавирус , который обнаруживался в 80% образцов исследованных опухолей Меркеля и только в 8% контрольных биоптатов здоровых людей.

При исследовании архивных образцов опухолей Меркеля этот вирус был идентифицирован в 60-80% образцов, а антитела к этому полимавирусу обнаруживаются у 90% больных карциномой Меркеля.
И можно было бы считать вопрос о этиологии рака Меркеля закрытым, если бы не несколько но. У здоровых людей этот вирус тоже встречается часто, он широко распространен в популяции: антитела к вирусу определяются у 45% детей до 10 лет, и у более чем 80% людей, старше 60 лет. То есть, этот вирус играет роль в развитии карциномы Меркеля, и практически всегда она возникает в его присутствии, но не является единственным и обязательным условием для возникновения этого вида рака: в какой-то момент жизни инфицируется им 80% людей, а болеет карциномой лишь 0,000023 %.
Наиболее вероятно, что развитие заболевания на фоне инфицированности палиомовирусом Меркеля связано с состоянием иммунной системы.: показано, что иммунодефициты различной природы являются фактором риска развития карциномы Меркеля: у людей с ВИЧ, у онкогематологических пациентов и на фоне иммуносупрессии после трансплантации органов карцинома Меркеля возникает достоверно чаще. Да и у здоровых людей это заболевание возникает в 90% случаев у лиц старше 50 лет.

Заболевание чаще всего начинается с появления небольшого куполообразного узелка на коже, чаще всего красного, розового или синюшного цвета. Образование обычно ровненькое, симметричное, кожа на нем обычно гладкая, наощупь узелок плотный.

Этот узелок довольно быстро появляется и подрастает до 1-2 см, и никак не беспокоит пациента иначе, чем самим фактом своего появления. Локализован чаще всего на открытых участках тела, но не обязательно. На рисунке ниже представлена локализация почти двухсот карцином Меркеля, как видно, локализация на открытых участках - не обязательное условие:

На этом этапе пациент обычно обращается к врачу, но, как уже было написано выше, чаще всего опухоль принимают за доброкачественное образование, и лишь в 1% случаев она вызывает беспокойство у врача и выполняется биопсия.
На представленной ниже фотографии случаи, когда карцинома Меркеля была диагностирована неверно, что в результате привело к запущенным случаям:

А - ошибочно диагностирован халязион, В - ошибочно диагностирована эпидермоидная киста, С - ошибочно диагностирована пиогенная гранулема.

Если опухоль удалить на этой стадии, то вероятность выжить довольно высока - пятилетняя выживаемость около 60-80%. Однако, карцинома Меркеля способна к метастазированию по лимфатическим путям уже довольно рано: иногда уже при размерах до 2 см и часто при размерах 2-5 см можно выявит метастазы в регионарных лимфоузлах. При наличии последних пятилетняя выживаемость сразу снижается до 40%.
При наличии отдаленных метастазов ситуация, разумеется, много хуже - 5-летний период переживают лишь 18% пациентов, а продолжительность жизни большей части больных менее 7 месяцев.

В лечении локальных стадий применяется хирургическое и лучевое лечение, а в лечении диссеминированных и неоперабельных форм - химиотерапия. Последняя в случае этого заболевания довольно эффективна на начальных этапах, и дает около 40% ответов, но ее эффект кратковременный. Связь развития опухоли с состоянием иммунной системы дает определенные надежды в изучение роди биологической терапии в лечении этой опухоли: в частности, исследуются препараты интерферонов, фактора некроза опухолей, аналогов соматостатина. Возможно, со временем эти исследования принесут свои плоды.

Пока же единственным действенным методом остается - как можно ранее обнаружить и хирургически иссечь (плюс-минус облучить) опухоль. Поскольку ранней диагностки в данном случае не существует как явления, то единственным методов остается иссекать все образования, подозрительные на карциному Меркеля.

Группа ученых из Вашингтонского Университета, проанализировав довольно большое количество случаев карциномы Меркеля, предложило считать подозрительными на данное заболевание случаи, отвечающими трем из пяти критериев аббревиатуры:

A (asimptomatic) - бессимптомное течение болезни (у 88% пациентов)
E (expanding rapidly) - быстрый рост (появление и рост опухоли в течение 3 мес.) (63%)
I (immune supression) - иммуносупрессия (8%)
O (old) - возраст старше 50 лет (90%)
U (UV-exposed site) - открытые участки кожи (81%).
Дополнительными критериями служат красный или розовый цвет опухоли (у 56% больных), сопутствующий хронический лимфолейкоз (у 4%).

На этом все, берегите себя, при обнаружении тех или иных симптомов, описанных в постах - обращайтесь к дерматологам и онкологам.

В посте использовались материалы доклада В.Р. Хайрутдинова на Отечественной Школе Онкологов RUSSCO в Санкт-Петербурге (Практическая Онкология т.13.№2, 2012, с.107-114), M.Heath at all «Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the “AEIOU” features» (Journal of the American Academy of Dermatology. Volume 58, Issue 3 , Pages 375-381, March 2008), фотографии: Bachmann et al. (World Journal of Surgical Oncology, 2005) Gordon K. Klintworth, материалы сайта http://www.health-res.com.

Со времени описания карциномы Меркеля (нейроэндокринный рак кожи, Меркель-клеточный рак кожи), сделанной Cyril Toker в 1972г., за последние 40 лет число исследований ее значительно увеличилось. В этом обзоре мы проиллюстрируем историю карциномы Меркеля, начавшуюся в начале 19 века, первое описание клеток Меркеля до обнаружения CK20, специфического диагностического маркера, и недавнего выделения меркельклеточного полиомавируса (MCPyV). Кроме того, мы осветим начало адъювантных терапевтических подходов с радио- и химиотерапией и обсудим диагностические подходы, включающиеся в себя визуализацию и гистологический анализ у пациентов с карциномой Меркеля. Другая быстро развивающаяся и интересная область исследований - развитие пациент-специфичной и индивидуальной терапии, в частности среди пациентов с метастазами.

Введение

Со времени описания карциномы Меркеля (нейроэндокринный рак кожи, Меркель-клеточный рак кожи), сделанной Cyril Toker в 1972г., за последние 40 лет число исследований ее значительно увеличилось. В этом обзоре, мы проиллюстрируем историю карциномы Меркеля, начавшуюся в начале 19 века, первое описание клеток Меркеля до обнаружения CK20, специфического диагностического маркера, и недавнего выделения меркельклеточного полиомавируса (MCPyV). Кроме того, мы осветим начало адъювантных терапевтических подходов с радио- и химиотерапией и обсудим диагностические подходы, включающиеся в себя визуализацию и гистологический анализ у пациентов с карциномой Меркеля. Другая быстро развивающаяся и интересная область исследований - развитие пациент-специфичной и индивидуальной терапии, в частности среди пациентов с метастазами.

Открытие клеток Меркеля

Фридрих Зигмунд Меркель родился 5 апреля 1845г. и умер 28 мая 1919г. Он был германским анатомом и гистопатологом, первым, кто описал т.н. «Tastzellen» или осязательные клетки кожи. Интересно, что термин «осязательные клетки Меркеля» появился спустя 3 года после их открытия, благодаря молодому анатому Роберту Боннету (1851-1921), который позже работал с Меркелем. У млекопитающих клетки Меркеля располагаются в базальной мембране кожи и слизистой или как отдельные клетки или как скопления (нем. haarscheiben). Скопления состоят из около 50 клеток (touch dome) и находятся вблизи с нервными окончаниями, формирующими механорецепторы. Существуют другие клетки называемые «Меркельподобные клетки», также находящиеся в нервных окончаниях кожи и слизистой, но не контактирующие с нервными окончаниями. Они, вероятно, являются частью диффузной нейроэндокринной системы и не функционируют как механорецепторы. Эти клетки, вероятнее являются источником высоко злокачественной карциномы Меркеля, чем те, что соприкасаются с механорецепторами. Последние исследования смогли показать, что клетки Меркеля берут начало из нервного гребешка и находятся в кожи и частях слизистой, мигрируя туда из эктодермы.

Структура клеток Меркеля

С появлением в медицине электронной микроскопии в 1960-ых, новые значимые данные в отношении клеточной анатомии были получены. А именно в 1965г. и 1969г. Munger, Iggo и Muir показали, что клетки Меркеля - прозрачные и овальные клетки, 10-15 микрометров в длину (вдоль наибольшего размера), имеют дольчатое ядро, содержащее умеренное количество цитокератина и нейрофиламентов. Кроме того, клетки Меркеля имею шиповидные выступы, что позволяет им плотно соединяться с окружающими кератиноцитами. Нервные окончания клеток Меркеля заполенены митохондриями и оптически прозрачными пузырьками.

Экспрессия белка клетками Меркеля

Наиболее интересный факт в отношении экспрессии белка заключается в том, что эпителиальные белки, как цитокератин, но также и нейроэндокринные маркеры, как нейрон-специфичная энолаза, могут быть найдены в клетках Меркеля. В частности цитокератин 20 имеет существенное значение, как весьма специфический маркер клеток Меркеля в нормальном плоском эпителии. Кроме нейрон-специфичной энолазы, генный белковый продукт 9.5, синаптофизин, и хромогранин А обнаруживаются как правило в клетках Меркеля при иммуногистохимии.

Первое описание карциномы Меркеля

В 1972г. Токер первым описал трабекулярную карциному кожи. В те дни, он был патологом медицинской школы горы Синай (Mount Sinai School of Medicine) городского университета Нью-Йорка и позже профессором патологии и главой отделения хирургической патологии в больнице университета Мэриленда и медицинской школы Балтимора. Он проанализировал 5 случаев и описал клинические и гистоморфологические аспекты. В частности, опухолевые клетки имели широкие, овальные ядра с везикулярным хроматином и заметным ядрышками. Строение опухоли было трабекулярным, колонноподобные и инфильтративные скопления клеток располагались между пучками дермы. В отношении происхождения трабекулярной карциномы, Токер предположил, что клетки карциномы, берущие начало из эпителиальных структур, способны на формирование примитивных потовых структур, а именно, на формирование ранних плодных потовых желез. 6 лет спустя, в 1978г. Танг и Токер открыли гранулы с ядерной плотностью в 3 исходных опухолях по средством электронной микроскопии. Тот факт, что клетки Меркеля - единственные клетки в коже, которые имеют гранулы с ядерной плотностью (dense-core), привел к гипотезе, что эти трабекулярные кожные карциномы берут начало из клеток Меркеля. Дальнейшие исследования с помощью электронной микроскопии показали, что и клетки Меркеля и карцинома Меркеля имеют повторяющиеся электронные признаки. На белковом уровне иммуногистохимическая экспрессия цитокератина 20 поддерживала гипотезу, что клетки Меркеля - клеточная основа этой агрессивной клеточной опухоли. Однако, в настоящее время имеет место противоречие в отношении происхождения карциномы Меркеля. Некоторые авторы верят, что карцинома Меркеля берет начало из плюрипотентных стволовых клеток кожи. Наша исследовательская группа также (с таким же успехом) смогла показать, что Bmi-1, маркер стволовой клетки, был гомогенно (одинаков) и высоко положителен во всех образцах карцином Меркеля. Следовательно, в течение последних десятилетий карцинома Меркеля была описана под названием трабекулярной карциномы кожи кожной нейроэндокринной карциномы и карциномы Меркеля. Термин карцинома Меркеля был впервые предложен De Wolff-Peeters в 1980г. и остается наиболее используемым и принятым термином. Однако действительно ли карцинома Меркеля развивается из клеток Меркеля - данные до сих пор подвергаются спорам. Безо всяких сомнений, необходимо больше исследований для уточнения происхождения карциномы Меркеля, потому что системная терапия пациентов с диссеминированной болезнью, вероятно, окажет значительное влияние на выживаемость и излечение благодаря подходам, основанным на происхождении раковых клеток.

CK20, как ключевой маркер диагностики карциномы Меркеля

В десятилетие следующее за открытием карциномы Меркеля, сообщения о патогенезе, течение и лечение карциномы Меркеля были немногочисленны из-за ее редкости, как таковой, недостатка биомаркеров для диагноза и неунифицированной стадийной классификации. В 1992 г. Moll с коллегами выявил, что экспрессия цитокератина 20 (CK20) высоко специфична для карциномы Меркеля. В своем исследовании они изучили 15 образцов карциномы Меркеля на СК20, используя иммуноблоттинг и иммуногистохимию. Во всех случаях СК20 было выраженно позитивным, и авторы предположили, что этот маркер высоко специфичен для карциномы Меркеля. Кроме того, СК20 помог различить карциному Меркеля и мелкоклеточный рак легких, т.к. оба были сходны морфологически. В последующие годы новые исследования показали, что приблизительно в 5% всех образцов карцином Меркеля имеет место нехватка экспрессии СК20. Jaeger показал в последнем опубликованном обзоре, что кроме экспрессии СК20, экспрессия нейрон-специфичной энолазы (NSE) и белков нейрофиламентов (NFP) - специфично для карциномы Меркеля. Другие очень важные маркеры опухоли - тиреодный транскрипционный фактор-1 (TTF-1). TTF-1 - достоверный и точный диагностический маркер для мелкоклеточной карциномы легкого, но неэкспрессируемый карциномой Меркеля. Другие «негативные» маркеры - общий лейкоцитарный антиген (LCA) и цитокератин-7 (СК7), которые положительны при лимфоме и мелкоклеточной карциноме легкого (МККЛ) соответственно. Отличие меланомы и карциномы Меркеля основано на позитивности CК20 у карциномы Меркеля, и негативности HBM45, NKI/C3, и S-100.

Прогностические факторы карциномы Меркеля

В последних опубликованных исследованиях было показано, что иммуносупрессия и запущенная стадия болезни являются значительным прогностическим фактором для снижения выживаемости у 240 пациентов с карциномой Меркеля. Интересно, что размер опухоли не влиял на выживаемость. Touzé с коллегами обнаружил, что высокий титр антител к MCPyV - значительный прогностический фактор для выживаемости без прогрессии. Другое исследование, выполненное Poulsen и коллегами показало, что с другой стороны стадия была значительным прогностическим фактором для лучшей выживаемости, а внутриопухолевая инвазия CD8+ лимфоцитов - важный биомаркер улучшенной выживаемости среди пациентов. Это наблюдение может быть подчеркнуто исследованием проведенным Sihto с коллегами. Эта исследовательская группа смогла показать на 116 пациентах, что помимо внутриопухолевой инфильтрации CD8+ клетками, высокое количество CD3+ является важным прогностическим фактором улучшенной выживаемости среди пациентов. Клинические факторы, как толщина опухоли, размер пол и возраст, не являются достоверными прогностическими факторами в целом и для излечения от болезни.

Обнаружение полиомавируса карциномы Меркеля

В 2008г. Feng и ассистенты обнаружили новую вирусную последовательность в 4 образцах ткани карциномы Меркеля. После анализа было показано, что они последовательность принадлежит полиомавирусу, который соответственно назвали полиомавирус карциномы Меркеля. Дальнейшие исследования показали преобладание от 40% до 100% MCPyV в образцах карциномы. В частности, полиомавирус кодирует большие и малые Т-антигены, которые связаны с белками, отвечающими за вирусную репликацию и инактивацию белка р53 и белка ретинобластомы. Feng и ассистенты наблюдали моноклональную вирусную интеграцию в 5 из 10 (50%) образцов пациентов. Также интересно, что первичные и метастатические ткани карциномы Меркеля продемонстрировали идентичные вирусные интеграционные структуры, показывающие, что интеграция вируса предшествует метастатическому распространению рака. Число исследований, рассматривающих экспрессию MCPyV значительно увеличилось за последние 3 года. В частности, в большом австралийском исследовании Paik и соавторы смогли показать, что большой Т протеин MCPyV был выявлен в 7% образцов, локализованных на голове и шеи, и в 24% на других анатомических областях. Однако с тех пор не известно, имеет ли место экспрессия большого Т-протеина MCPyV в образце карциномы Меркеля у пациентов с малым нахождением на солнце. Наша группа недавно провела исследование и показала, что большой Т-протеин MCPyV высоко экспрессируется в первичных, а также метастатических поражениях. Это наблюдение соотносится с двумя, важными в клиническом отношении, пунктами: изначально большой Т-протеин MCPyV может быть просто и не затратно обнаружен CM2B4, высоко чувствительными и специфическими мышиными моноклональными антигенами, в образце с недостаточной иммунореактивностью в отношении СК20. Во-вторых, экспрессия большого Т-белка MCPyV однородно сверхэкспрессируемого в первичных и что более важно в метастизированных лимфоузлах, может использоваться как мишень для системной терапии у пациентов с диссименированной болезнью с плохим прогнозом.

Лечение пациентов с карциномой Меркеля

Хирургия и послеоперацинная радиотерапия

Первое ретроспективное исследование в отношении лечения пациентов с карциномой Меркеля было проведено в Anderson Cancer Center. Между 1966 и 1983гг. на лечении находился 41 пациент с карциномой Меркеля. Это смогло показать, что широкое хирургическое иссечение первичного образования с диссекцией шейных лимфоузлов и адъювантной радиотерапией - лучшее лечение для контролируемой региональной болезни. Первое и до настоящего времени производящее должное впечатление исследование было подготовлено в 2003г. группой TASMAN. Интересно, что это исследование показало, что адъювантная радиотерапия значительно продливало безрецидивную выживаемость, в то время как облучение не влияло на общую выживаемость.

Хирургия по Мосу

Микрографическая хирургия по Мосу была введена в практику Фредериком Мосом (Frederic Mohs) в 1930-х и стала спустя десятилетия надежной техникой удаления кожных опухолей в проблемных местах. В случае карциномы Меркеля имеются несколько сообщений. Ретроспективное исследование Gollard и соавторов демонстрируют прекрасные результаты без рецидивов после 3 лет. Однако только 8 пациентов были включены в это исследование. Другая работа, включающая 45 пациентов с карциномой Меркеля, показала, что хирургия по Мосу - надежная и рентабельная техника. Авторы сравнили исходы в двух группах: только с хирургией по Мосу и в дополнении с адъювантной лучевой терапией. В первой группе наблюдался только 1 (4%) краевой рецидив и 3 случая с транзитными метастазами, в то время как во второй группе рецидивы не наблюдались. Тем не менее, в обоих группах, общая и безрецидивная выживаемость между группами отличалась незначительно. Авторы заключают, что лучевая терапия, кроме хирургического удаления, - ключевой фактор для успешного ведения пациентов с карциномой Меркеля.

Лучевая терапия

Карцинома Меркеля - высоко радиочувствительная кожная опухоль. Исследования смогли показать, что адъювантная лучевая терапия первичного очага и лимфатических узлов значительно улучшают местно-региональный контроль и общую выживаемость. Среди пациентов, которым не проводилось хирургического лечения из-за низкого медицинского исполнения, может быть предложено первичное лечение радиацией, демонстрирующее прекрасный исход и местно-регионарный контроль. Противоречие еще существует в отношении лечения болезни при локализации на шее. Большинство раковых центров по всему миру предпочитает выполнять селективное иссечение с адъювантной лучевой терапией. Однако многочисленные исселедования показали, что только лучевая терапия шеи сопоставима с местно-региональным контролем при хирургии. С момента открытия MCPyV, дальнейшие исследования покажут, возможно ли использовать экспрессию, как критерий выбора лечения: первичная лучевая терапия, или хирургия с адъювантной лучевой терапией. Такая оценка уже имеет место при плоскоклеточном раке ротоглотки. У этих пациентов, наличие вируса папилломы человека определяет, будет ли пациент подвергаться первичной лучевой терапии или хирургии с адъювантной радиотерапией.

Химиотерапия

В середине 80-ых были проведены несколько исследований для оценки эффективности химиотерапии у пациентов с диссеменированной карциномой Меркеля. В течение первых попыток лечения метастазов карциномы Меркеля, регламент был выбран схожий с тем, что используется для мелкоклеточного рака легкого, из-за их схожей нейроэндокринной дифференциации и гистопатологических особенностей. George и соавторы ввели карбоплатин и сообщили о положительном эффекте на выживаемость без прогрессирования. В последующие годы было опубликовано гигантское число исследований серий случаев, демонстрируя терапевтических исход после моно- или комбинированного лечения с лучевой терапией. Такие вещества, как карбоплатин, цисплатин, 5-фторурацил, циклофосфамид, доксорубицин (или эпирубицин), винкристин с/без преднизолоном и этопозид были использованы с надеждой на значительное улучшение исхода лечения. Известно, что этопозид лучше переносился и показал значительное улучшение в одном исследовании. К сожалению, до сих пор не существует химиотерапии первой линии для пациентов с карциномой Меркеля. Известно, что химиотерапия используется или при запущенной стадии болезни или у пациентов с рецидивом, неоперабельной или диссеминированной болезни, поэтому исход болезни очень противоречиво обсуждается в литературе. В частности, при ретроспективном анализе большое число работ по адъювантной химиотерапии показывает худшую общую выживаемость, по сравнению с группами пациентов, которые не получали химиотерапию. Без сомнений необходимы новые системные лечебные стратегии для пациентов с карциномами Меркеля. Одна из таких новых стратегий названа таргетной противораковой терапией. Такие подходы кажутся очень многообещающими при лечении различных типов рака, т.е. опухолей ЖКТ или почечных карциномах. Из-за редкости болезни число имеющихся исследований ограничено. Первые исследования показали, что c-kit (тирозинкиназный рецептор) экспрессируется в 15-90% клетками карциномы Меркеля. Позже мы провели исследование по поиску четкой панели таргетных протеинов и мы смогли обнаружить, что терапевтически полезные протеины c-kit, Bmi-1, Mcl-1, VEGF-A и VEGF-C, VEGF-R2, PDGF-α и PDGF-β экспрессируются в клетках карциномы Меркеля. Другие последующие исследования показали, что сурвивин был перспективным кандидатом для новой таргетной терапии кациномы Меркеля. Глядя на результаты этих многообещающих исследований, подтверждается необходимость дальнейших клинических исследований по использованию многоцелевых ингибиторов тирозинкиназы и антисмысловых олигонуклеотидов при карциноме Меркеля. Последние 2 исследования показали, что нацеливание на MCPyV может быть перспективным выбором при карциноме Меркеля.

Визуализация

Для пациентов с карциномой Меркеля, визуализация и определение стадии опухоли имеет первостепенное значение. С введения ультразвука в конце 70-ых, УЗИ шеи - ключевой инструмент определения стадии карциномы Меркеля. Первые сообщения об УЗИ и карциноме Меркеля были опубликованы в конце 90-ых. В целом УЗИ, КТ и МРТ важны при определении размера опухоли, ее местоположения и возможной инвазии в кости. В конце 90-ых было предложено сканирование октеотида у пацентов с карциномой Меркеля, как метод с большей точностью по сравнению с КТ и МРТ. В последующие годы, однако, было показано, что сканирование октреотида имело низкую чувствительность и специфичность. Другая техника визуализации - ФДГ-ПЭТ и ПЭТ-КТ - показала высокую достоверность и точность изображения у пациентов с карциномой Меркеля и метастазами. Биопсия сторожевого лимфоузла была предложена Cabanas в 1977г. у пациентов с пенильной карциномой и позволила обнаружить микрометастазы в лимфоузлах. Эта техника приобретает большую и большую важность при ведении пациентов с карциномой Меркеля, так как исследования показывают, что пациенты с непораженными шейными лимфоузлами имеют 30% риск наличия микрометастазов. Другая значительная польза от исследования сторожевого узла - избегание увеличения смертности при селективной лимфодиссекции у пациентов с видимо не пораженными лимфоузлами.

Перспективы

С момента открытия клеток Меркеля в коже в 19 веке и описания карциномы Меркеля в начале 70-ых, было введено много новых методов для диагностики, визуализации и лечения. Однако ведение пациентов с карциномой Меркеля - серьезный вызов для клиницистов, а также для пациентов и их семей. Первый шаг для оптимального лечения - клиническое обследование и лабораторные исследования, включающие гистологию, эксцизионную или игольную биопсию, визуализация опухоли и метастазов, и, наконец, терапевтический план с междисциплинарным подходом. В частности, диагноз карциномы Меркеля основан на СК20 позитивности, определенной иммунногистохимически, стадийности, определенной УЗИ, КТ/МРТ и ПЭТ-КТ. Начальное лечение включает в себя хирургическое удаление и лучевую терапию - в настоящее время терапия выбора. У пациентов с рецидивом или местнорегиональными или метастазами, выбор лечения очень ограничен. В случае иссекаемой местно-региональной болезни хирургическое иссечение - аккуратный путь лечения и для большинства пациентов, к сожалению, единственный терапевтический подход. Однако при наличии метастазов, нет установленных системных терапевтических подходов. Число исследований, фокусирующихся на развитии новой таргетной противораковой терапии, постепенно увеличивается, и это дает надежду на то, что новые лечебные подходы для пациентов с распространенной и системной КМ будут доступны в ближайшем будущем. В частности многочисленные исследовательские группы ищут новые подходы, беря за основу вирус карциномы Меркеля или для предотвращения инфекции или для ингибирования вирус-индуцированного развития опухоли.

Карцинома Меркеля обычно сначала идентифицируется микробиологом, который исследует образец биопсии. Послеоперационная лучевая терапия обычно назначается дерматологом и проводится лучевым терапевтом под руководством радиолога. Из-за быстрого и, возможно, инвазивного характера пациенты обычно направляются к врачу, специализирующемуся на раке (онкологе), чтобы гарантировать, что болезнь не распространилась на другие части тела.

Клиническая постановка, лечение и прогноз

Карцинома Меркеля классифицируется на три клинических этапа. Стадия I определяется как заболевание, локализованное на коже. Стадия II характеризуется распространением заболевания на лимфатические узлы, которые находятся вблизи первичной опухоли кожи. Стадия III характеризуется системными метастазами. Лечение I стадии включает в себя широкое локальное иссечение и последующую лучевую терапию. Широкое локальное удаление — это процедура, при которой опухоль и небольшая область окружающей здоровой ткани удаляются хирургическим путем. Поскольку Карцинома Меркеля является настолько агрессивной, все пациенты считаются подверженными высокому риску рецидивов и метастазов. По этой причине все пациенты будут проходить лучевую терапию лимфатических узлов вблизи места первичной опухоли, которая была удалена. Метод, называемый лимфосцинтиграфией, используется для определения точного местоположения лимфатических узлов, которые, скорее всего, будут затронуты. Лечение II стадии такое же, как для I этапа с дополнительным удалением пораженных лимфатических узлов. Лечение III стадии обычно является химиотерапией. Но, поскольку количество известных случаев относительно невелико, нет общепринятого режима химиотерапии. Прогноз для пациентов, как правило, плохой. Средний промежуток времени от диагноза III стадии до смерти составляет восемь месяцев. Двухлетняя выживаемость для людей, затронутых раком, составляет примерно 50%. Факторы, которые улучшают продолжительность выживания пациента, включают расположение опухоли на конечностях, а не на лице; локализацию заболевания; и женский пол.

Альтернативные и дополнительные терапии

Натуропатические средства, которые, по мнению некоторых, полезны для профилактики рака кожи, включают регулярное очищение голодом, клизмой или травяными добавками. Витамины A, C и E, а также цинк, по мнению некоторых, являются важными дополнениями к диете с высоким содержанием клетчатки. Однако эти средства не доказали свою эффективность при лечении опухолей. Традиционные медицинские процедуры, которые преуспели, включают хирургию, лучевую терапию, химиотерапию и редкий успех при трансплантации стволовых клеток.

Чаще всего карциномы Меркеля проявляются у пожилых людей. И зачастую родственники отправляют их в дм престарелых, например вот этот http://pansionat-krasnodar.ru/ , в котором за ними осуществляется постоянный уход. Большим плюсом такого дома престарелых является то, что в нем всегда есть медицинский персонал!

Саркома Меркеля (или рак кожи из клеток Меркеля ) — редкое онкологическое заболевание (диагностируется всего 0,6 случаев болезни на 100 тысяч населения). Больше всего возникновению данного вида рака подвержены люди пожилого возраста: от 65 до 70 лет.

Развивается саркома Меркеля из клеток Меркеля, которые находятся в базальном слое эпидермиса и в волосяных фолликулах.

Для рака кожи из клеток Меркеля характерно как лимфогенное, так и гематогенное метастазирование. Опасность этой опухоли состоит в том, что заболевание имеет склонность к распространению в виде метастазов. Отдаленные метастазы поражают головной мозг, кости, легкие, почки и лимфатические узлы.

Лечение саркомы Меркеля в Клинике Спиженко

Клиника Спиженко: линейный ускоритель последнего поколения Электа Синержи (Elekta Synergy)

Основным методом лечения саркомы Меркеля является лучевая терапия . В Клинике Спиженко в Киеве лучевая терапия проводится на линейном ускорителе Elekta Synergy Platform с применением технологии IMRT и IGRT, что позволяет воздействовать на опухоли не зависимо от размера и формы, при этом близлежащие здоровые ткани не подвергаются облучению и остаются не поврежденными.

В тех случаях, когда пациенту необходимо сочетанное лечение, новообразование удаляется оперативным путем , а после — облучается с помощью линейного ускорителя Elekta Synergy Platform.

Кроме того, в зависимости от сложности злокачественного новообразования, может применяться химиотерапия . В Клинике Спиженко лечение выполняется только высококачественными препаратами в соответствии с европейскими протоколами. Как правило, опухоль хорошо поддается лечению и процент выживаемости пациентов достаточно высок.

В каждом случае, с которым в Клинику Спиженко обращаются пациенты, решение о лечении принимается во время междисциплинарного медицинского консилиума.

Стоимость лечения саркомы Меркеля в Клинике Спиженко

Стоимость лечения саркомы Меркеля зависит от метода лечения, который будет применен. Учитывая, что каждый случай, с которым обращаются пациенты в Клинику Спиженко индивидуален, соответственно и методы лечения, которые предложат наши специалисты, могут незначительно отличаться.

Для того, чтобы получить максимально полную информацию о стоимости и необходимых процедурах, заполните форму на сайте, которая приведена ниже. Наши специалисты свяжутся с вами для уточнения стоимости.

Диагностирование саркомы Меркеля в Клинике Спиженко

Диагностирование саркомы Меркеля проводится после того, как пациент прошел иммуногистохимическое и/или электронномикроскопическое исследования.

Кроме того, применяются методы диагностирования заболевания при помощи исследований на МРТ, КТ, УЗИ, которые дают возможность оценить стадию заболевания и распространение патологического процесса.

Клинические признаки саркомы Меркеля

Для саркомы Меркеля характерен быстрый рост. Локализуется опухоль в основном в области головы и шеи. Если саркома возникает на лице, как правило, поражаются веки. Крайне редко новообразование поражает верхние и нижние конечности, и практически никогда не возникает в области туловища.

Основным признаком опухоли Меркеля являются безболезненные кожные узелки, которые могут быть синеватого или красноватого оттенка. При этом кожа, покрывающая узелки, гладкая на ощупь.

Причины развития саркомы Меркеля

К основным факторам риска развития данного заболевания относится ультрафиолетовое облучение. Также саркома Меркеля может проявиться у пациентов с псориазом. В группе риска пребывают также люди, которые соприкасаются с мышьяком, имеют иммунодефицит, иммуносупрессию.