Для диагностических целей в кардиологии широко применяется ВЭМ. Это разновидность ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, которая наиболее распространена в России и странах Европы.

Велоэргометрия – это кардиологический тест с регистрацией изменений на кардиограмме при выполнении пациентом физических упражнений, в данном случае – занятия на велотренажере с возрастающей нагрузкой. От того, какие изменения будут проявляться на ЭКГ, и как будет чувствовать себя обследуемый, зависит заключение врача о наличии некоторых изменений сердечно-сосудистой системы.

Что показывает и выявляет ВЭМ?

С помощью ВЭМ врач функциональной диагностики определяет:

• толерантность к физической нагрузке, то есть степень тренированности пациента;
• реакцию на нагрузку артериального давления;
• возникающие при тренировке изменения кровоснабжения миокарда, которые могут быть признаком ИБС, стенокардии напряжения;
• проявляющиеся при учащении сердцебиения нарушения ритма и блокады сердца.

Ишемическая болезнь сердца

ВЭМ дает возможность диагностировать ишемическую болезнь сердца. В покое у больных кровоток по коронарным сосудам способен обеспечить сердце кислородом. При нагрузке потребность в кислороде увеличивается. В это время возникает болевой приступ, а на ЭКГ на короткое время возникают особые ишемические изменения. Все это можно зарегистрировать во время велоэргометрии. Такая проба считается положительной и является одним из показаний к проведению коронароангиографии.

Положительная проба выявляет ИБС примерно в 80% случаев. Однако примерно у 17% пациентов положительная ВЭМ-проба все же не служит проявлением стенокардии, и именно для точной диагностики атеросклероза и требуется ангиография.

При имеющейся у больного ИБС велоэргометрия позволяет установить ее тяжесть, то есть функциональный класс, и прогноз заболевания. Чем меньшую нагрузку может выполнить пациент до появления изменений на ЭКГ, тем выше функциональный класс, и тем тяжелее поражение коронарных артерий.

Оценка в лечении стенокардии

ВЭМ в динамике дает возможность оценить эффект лечения стенокардии, как медикаментозно, так и хирургически (ангиопластика, шунтирование).

С помощью ВЭМ можно провести предварительную дифференциальную диагностику, то есть отличить боль при ИБС от болей, возникающих из-за патологии позвоночника, нервов, мышц или заболеваний сердца, не связанных с атеросклерозом. Так, при появлении во время пробы болей, но при отсутствии в это время изменений на ЭКГ проба считается сомнительной.

В таких случаях пациенту может быть предложено дополнительное обследование:

• перфузионная сцинтиграфия миокарда (ОФЭКТ);
• стресс-ЭхоКГ;
• мультиспиральная компьютерная томография.

Стадии гипертонии

С помощью велоэргометрии можно выявить начальные стадии гипертонии.

Например, если у пациента с нормальным давлением в ходе нагрузки оно повышается до 190/100 мм рт. ст. и более.Это называется гипертонической реакцией артериального давления. При дистонической реакции, когда после нагрузки систолическое давление повышается, а диастолическое понижается, пациенту рекомендуют тщательнее контролировать уровень АД в покое, чтобы вовремя заметить его повышение.

Толерантность к нагрузке

ВЭМ-проба определяет толерантность к нагрузке, то есть способность выполнять физические упражнения.

Низкая толерантность не обязательно означает, что у человека больное сердце. Она наблюдается у нетренированных людей, но может быть признаком и кардиальной патологии – после инфаркта, при сердечной недостаточности. Высокая толерантность к нагрузке на практике означает, что человек может без всяких опасений выполнять физические упражнения.

Существует 4 основных результата велоэргометрии:

1. Проба положительная. Это значит, что на ЭКГ возникли объективные признаки ишемии миокарда, и у больного с вероятностью около 80% есть ИБС. При таком результате врач обязательно указывает функциональный класс стенокардии.
2. Проба сомнительная. Это значит, что боль, похожая на стенокардию, у пациента возникла, а изменения на ЭКГ – нет. Это бывает как при ИБС, так и при других заболеваниях, и требует дальнейшей диагностики.
3. Проба малоинформативная. Это значит, что она не доведена до критериев прекращения, например, из-за усталости пациента. В этом случае сказать что-то о наличии или отсутствии ИБС врач не может.
4. Проба отрицательная. Это значит, что с вероятностью около 80 – 90% у пациента нет ИБС.

ВЭМ – объективный метод исследования. Поэтому «завалить» пробу, то есть показать более плохой результат, чем есть на самом деле, невозможно. Есть возможность отказаться от продолжения пробы, сославшись на усталость. В этом случае она будет малоинформативной, но в то же время врач сделает отметку о низкой толерантности к нагрузке. Для профессионального отбора или, например, для определения группы инвалидности эти результаты не будут иметь решающего значения.

Есть способ показать результат лучше, чем на самом деле. Для этого необходимы регулярные тренировки на велотренажере или ежедневная ходьба на довольно большие расстояния. Прием некоторых лекарств в день исследования также приведет к более хорошим показателям.

Дополнительные результаты

Помимо основного заключения, врач указывает толерантность к нагрузке.

Показатели в таблице для мужчин:

Таблица ВЭМ для женщин:

Хороший результат – средняя и высокая толерантность к нагрузке. У спортсменов она нередко достигает 250 – 300 ватт, что для обычного человека недостижимо. У летчиков, машинистов, авиадиспетчеров достаточно отрицательной пробы и средней либо высокой толерантности к нагрузке. У детей велоэргометрия проводится только по специальным показаниям крайне редко, поскольку в возрасте до 16 лет ишемические изменения на ЭКГ (главный показатель теста) не оцениваются.

Также оценивается реакция артериального давления. Она может быть:

• нормотоническая: АД повышается не более чем до 190/100 мм рт. ст., после отдыха возвращается к исходному значению;
• гипертоническая: АД повышается до 200/110 мм рт. ст. и выше; это обычно свидетельствует о гипертонической болезни;
• дистоническая: систолическое давление повышается, диастолическое снижается, чаще бывает у молодых людей с признаками НЦД.

Цели исследования у больных ИБС:

Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с выявлением ишемических изменений ЭКГ и определением функционального класса стенокардии напряжения

Подбор антиангинальной терапии у пациентов с достоверно подтвержденным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ).

Определение толерантности к физической нагрузке для оценки эффективности реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде, экспертизе трудоспособности.

Ранняя диагностика ИБС у асимптоматичных пациентов с факторами риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринэмия и т.д.).

Показания:

Наличие клинических признаков стенокардии, для объективного подтверждения функционального класса стенокардии.

Наличие "факторов риска" ИБС у асимптоматичных лиц без болевого синдрома или с атипичным болевым синдромом.

Наличие неспецифических изменений SТ-Т по ЭКГ у лиц без болевого синдрома, сохраняющихся после проведения пробы с гипервентиляцией, с калием, обзиданом или калий-обзидановой.

Подбор антиангинальной терапии у лиц с документированным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ).

Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде ("ранние" ВЭМ).

Контроль реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде по динамике толерантности к физической нагрузке на стационарном, санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.

Оценка эффективности операций реваскуляризации миокарда (балонная ангиопластика, аорто-коронарное, мамаро-коронарное шунтирование).

Абсолютные противопоказания.

Острый инфаркт миокарда в первые 2 недели течения.

Впервые возникшая стенокардия с типичной ангинозной болью, сопровождающейся локальной ишемической депрессией SТ и / или локальными отрицательными Т глубиной ³ 1мм. не менее, чем в двух последовательных отведениях.

Нестабильная стенокардия, в том числе прогрессирующая и вариантная, с некупированным болевым синдромом.

Серьезные нарушения ритма и синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту.

Выраженная недостаточность кровообращения (ПБ и III).

Острый перикардит.

Острый и подострый септический эндокардит.

Острый миокардит.

ТЭЛА, тромбы в полостях сердца, инфаркт легких, выраженная дыхательная недостаточность.

Выраженный аортальный стеноз.

Острые или тяжелые внесердечные заболевания (в том числе, сопровождающиеся повышением температуры тела).

Расслаивающая аневризма аорты.

Гипертоническая болезнь III стадии в течение б месяцев после перенесенного инсульта.

Относительные противопоказания.

Нарушения сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с органическими заболеваниями сердца).

Умеренная артериальная гипертензия (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) и легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии ³ 60мм.рт.ст.

Некардиальные заболевания средней степени тяжести.

Умеренно выраженные клапанные пороки и заболевания миокарда.

Постинфарктная аневризма левого желудочка с фибрилляцией желудочков и клинической смертью в анамнезе.

Кардиомегалия.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) более чем 6-ти месячной давности, синкопальные состояния не уточненной этиологии в анамнезе.

Эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, и т.д.).

Гипертрофическая кардиомиопатия.

Психоневротические расстройства.

Лекарственная аллергия с отеком Квинке, ухудшение в течении бронхиальной астмы, выраженные электролитные нарушения с изменениями на исходной ЭКГ.

Нарушение проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, синдром WРW).

Выраженная анемия.

Выраженное ожирение (Ш-IV степени).

Применение некоторых препаратов (наперстянка, В-блокаторы, кордарон, преднизолон, мочегонные).

Болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы.

Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования.

Проводят субмаксимальный (достигнутая ЧСС должна составлять от 75% до 90 % от максимального пульса) или максимальный диагностический тест для подтверждения или исключения ИБС. Общепринята формула определения максимального пульса: ЧСС mах = 220 - возраст больного. По данным американской коллегии кардиологии и американской ассоциации сердца (АСС/АНА) в формулу правомерно ввести поправку: ЧСС mах = 220 - возраст + 12 ударов.

К многоцелевым тестам можно отнести "парные" и "ранние" велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования.

Типы нагрузок.

Обычно, при диагностике ИБС проба проводится в режиме ступенчатого возрастания нагрузки без перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) с длительностью каждой ступени 3 минуты.

Отведения ЭКГ

Запись ЭКГ ведутся в обычных 12-ти отведениях (модифицированные отведения Mason-Likar) электроды с рук располагаются по возможности как можно ближе к плечам (или на область ключиц), а электроды с ног – ниже пупка на область подвздошных костей, или в поясничной области, или на спину в области угла лопаток. Грудные электроды (V1-6) располагаются стандартно (как при электрокардиографии). Для повышения чувствительности ВЭМ в выявлении ИБС используется 15 отведений с включением правых грудных - VЗR-V5R, либо прекардиальное картирование (ЭКГ-35).

Подготовка больного

1. Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечнососудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.

2. Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов) может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.

Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.

Антагонисты кальция, седативные препараты отменяют за 48 часов.

Нитраты пролонгированного действия за 12 часов.

Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.

Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.

Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.

2. В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки

5. ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.

6. Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор.

7. Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.

Технология проведения пробы.

Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая.

1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).

2. Продолжительность каждой ступени 3 минуты. При проведении диагностического теста на наличие ИБС, "классической" является мощность 1 ступени 50w с повышением каждой следующей нагрузки на 50w. При клинической картине стенокардии напряжения III функционального класса мощность начальной ступени должна быть равна 25w, так как ожидается низкая толерантность к физической нагрузке. При проведении теста на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС при подборе антиангинальной терапии методика остается той же - ступенчатой, непрерывно возрастающей с мощностью первой ступени 25 или 50 w и постепенным увеличением мощности каждые 3 мин. на 25 или 50 w, соответственно, до появления критериев остановки теста или исчерпания лимита времени.

3. Оптимальная общая продолжительность нагрузки - 9 минут, в исключительных случаях, при высокой физической работоспособности, она может быть увеличена до 12 минут.

4. Запись ЭКГ начинают за 30 секунд до окончания каждой ступени. Если запись "плавает" и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ.

5. Измерение АД желательно проводить ежеминутно и обязательно в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая процесса педалирования.

6. Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния.

7. После пробы пациентам необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса.

Критерии прекращения нагрузочных проб.

Клинические:

Приступ загрудинной боли (нарастание интенсивности боли в течение одной минуты подтверждает ее ангинозный характер).

Сильная одышка или удушье, которые считаются эквивалентом ангинозного приступа.

Падение систолического давления на 10-20 мм.рт.ст., несмотря на увеличение мощности следующей ступени нагрузки.

Повышение систолического артериального давления свыше 240 мм.рт.ст. при субмаксимальном тесте, при максимальном - до 250 мм рт.ст. При обоих тестах проба прекращается, если диастолическое давление достигает 130 мм рт.ст.

Симптомы со стороны ЦНС (нарушение координации движений, головокружение, бледность, тошнота).

Признаки недостаточной периферической перфузии (интенсивные боли в икроножных мышцах).

Появление резкой слабости и усталости пациента.

Отказ пациента от продолжения пробы.

Достижение субмаксимальной ЧСС без появления клинических и электрокардиографических критериев прекращения теста.

Электрокардиографические:

1. Горизонтальная, косонисходящая или корытообразная (провисающая) депрессия сегмента SТ на 1мм и более от исходного уровня.

2. Подъeм сегмента SТ ≥ 1 мм над патологическим зубцом Q, QS и при отсутствии ангинозной боли большинство исследователей связывают с дискинезией стенки левого желудочка при постинфарктной аневризме или акинезией в зоне рубца после крупноочагового инфаркта.

3. Подъем сегмента SТ без зубца Q, в отличие от депрессии, довольно точно указывает локализацию и тяжелое поражение проксимальной части сосуда, чаще это ствол левой коронарной артерии или левая передняя нисходящая артерия.

4. Сочетание ишемических смещений сегмента SТ с типичной ангинозной болью или ее эквивалентом.

5. Серьезные аритмии (частые экстрасистолы - более чем 1 на 10 или 4 на 40 синусовых сокращений, спаренные, полифокусные, ранние; пароксизмальные тахикардии, трепетание и мерцание предсердий.

6. Возникновение во время пробы любых нарушений проводимости, а также усугубление степени атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, существовавшей до начала теста.

7. Технические трудности в регистрации ЭКГ, связанные с влиянием дыхания на запись или поломкой аппаратуры.

Общие правила оценки ЭКГ

· При классическом способе оценки смещения сегмента ST его изменения оцениваются не менее чем по трем последовательным QRS, которые должны быть расположены на стабильной изолинии.

· Уровень смещения ST оценивается относительно PQ-сегмента (от начала комплекса QRS), поскольку он при нагрузке снижается из-за ранней предсердной реполяризации, а UP-сегмент исчезает из-за учащения ЧСС.

· Точкой для измерения смещения сегмента ST считается точка i (ishemia), расположенная на 60-80 мсек от точки J . Точка J («Junction») – это место окончания комплекса QRS, где зубец S или R (при отсутствии зубца S) переходит в сегмент ST.

· При исходной депрессии сегмента ST патологической считается дополнительная к исходной депрессия точки i (ishemia) не менее чем на1 мм.

· При исходном подъеме точки J на ЭКГ покоя (синдром ранней реполяризации желудочков) депрессия сегмента ST оценивается не от его исходного уровня, а от уровня сегмента PQ или PR (от места соединения сегмента PQ с зубцом Q или с зубцом R).

· Подъем сегмента ST не оценивается в отведениях V1 и AVR.

· При тахикардии менее 130 уд/мин уровень ST оценивается в точке, расположенной на расстоянии 80 мсек от точки J, а при ЧСС более 130 уд/минуту – на расстоянии 60 мсек. Подъем сегмента ST обычно оценивается на расстоянии не 80, а 60 мсек от точки J .

· Несмотря на достоинства компьютерного анализа, считается необходимым проводить визуальный анализ ЭКГ-изменений из-за значительного количества получаемых при компьютерном анализе ложно-положительных результатов оценки смещения ST-сегмента, связанных с плаванием изолинии.

На рисунке: а, ж) горизонтальная ишемическая депрессия сегмента ST

б) косонисходящая ишемическая депрессия сегмента ST

в) косовосходящая депрессия сегмента ST не характерная для ишемии

г) нет истинного ишемического подъема сегмента ST

д-е) ишемическая элевация сегмента ST

Для тех, кто не знаком с понятием «велоэргометрия», поясняем – методика велоэргометрии заключается в исследовании сердечной деятельности на фоне физической нагрузки.

Что такое велоэргометр и как проводится велоэргометрия

Велоэргометр – это специальный велотренажёр, который способен чётко дозировать физическую нагрузку. На вопрос, велоэргометрия как проводится, можно ответить, что это выглядит, словно велосипедная езда с различной интенсивностью, при этом одновременно автоматически контролируется работа сердечнососудистой системы. В результате специалисты могут оценить её реакцию на предлагаемую нагрузку. Альтернативой велоэргометру может быть тредмил – беговая дорожка. Велоэргометрия позволяет оценить артериальное давление, параметры пульса и регистрировать ЭКГ, причём всё это делается перед началом испытаний, в момент их проведения и несколько минут спустя после их завершения, когда испытуемый отдыхает. После того, как была проведена велоэргометрия, показания в состоянии покоя нужны для изучения процесса восстановления сердечной деятельности.

Не секрет, что при повышенной физической нагрузке интенсивность работы сердца резко возрастает, что приводит к увеличению потребления им кислорода. Здоровое сердце при этом спокойно реагирует на такие нагрузки и даже, если человек выбился из сил, оно не испытывает особого дискомфорта, при этом демонстрирует велоэргометрия нормальные показатели. А вот слабое сердце быстро выбивается из нормы, что сразу же отмечается на регистрируемой электрокардиограмме в виде характерных изменений.

Когда назначается велоэргометрия, методика проведения её подбирается индивидуально врачом для каждого испытуемого с учётом его состояния здоровья и возраста, поэтому различными могут быть не только интенсивность нагрузки, но и её максимальный уровень, и темпы варьирования.

Подготовка испытуемого

Когда ведётся тредмил тест, подготовка к нему или к велоэргометрии обсуждается с лечащим врачом: обсуждается возможность отмены медикаментов, влияющих на сердечнососудистую систему. Если препараты продолжали использоваться, то в заключении нужно указывать их названия, дозировку и частоту приёма.

Следует иметь в виду, что чувствительность теста значительно повышается при отмене антиангинальных средств. С другой стороны, резкая отмена β-блокаторов может привести к рикошетной тахикардии.

Чтобы этого избежать, эти препараты следует постепенно отменять – в течение нескольких дней.

• За две недели отменяются сердечные гликозиды (дигоксин), которые затрудняют чёткую интерпретацию результатов теста.
• За двое суток отменяются седативные препараты и антагонисты кальция.
• За 12 часов – нитраты с пролонгированным действием.
• В течение недели нужно снижать дозу клофелина и вовсе его отменить за сутки до теста.
• Можно использовать за 2 часа до испытаний нитропрепараты короткого действия.
• Противодиабетические средства и антикоагулянты не отменяются.

• За три часа до теста не рекомендуется есть, пить алкоголь и кофе, а также курить.
• Физические нагрузки должны отсутствовать в день теста.
• Испытуемому следует облачиться в удобную для упражнений одежду и обувь.
• Амбулаторных больных по окончании испытаний должны забрать домой родственники.
• У пациента должен быть список принимаемых лекарств.

Методика контроля АД и снятия ЭКГ

Запись ЭКГ ведётся в двенадцати модифицированных отведениях. На руках электроды закрепляются ближе к плечам или в области ключиц, а предназначенные обычно для ног электроды закрепляются в поясничной области или в районе подвздошных костей, а иногда в области лопаток на спине (так удобнее крепить многоразовые электроды).

До начала теста записывается обычная ЭКГ у лежащего на спине испытуемого. Расположение электродов указывается в заключении. Компьютерная обработка ЭКГ позволяет сделать динамический экспресс-анализ площади ST, степени депрессии сегмента ST, наклона ST, индекса ST/ЧСС и пр. При автоматическом измерении артериального давления могут случаться погрешности замеров диастолического АД, вызванные движением, поэтому их рекомендуется дублировать ручным измерением АД.

Если же будет зарегистрирована патологическая реакция АД, то её должен перепроверить второй проводящий тестирование сотрудник.

Период восстановления

Нагрузку нужно снижать постепенно, чтобы избежать ваготонической реакции, при которой резко падает АД, а также брадикардии. Поэтому по окончании теста нужно ещё около минуты крутить педали, у которых отключено сопротивление. Наблюдение после нагрузки продолжается 6-8 минут. Если по истечении этого времени ЧСС, АД и ЭКГ ещё не вернулись к первоначальным значениям, то наблюдение ведётся до их нормализации. При патологической реакции на почти полную нагрузку при наблюдении за пациентом в лежачем положении через 5 минут эти отклонения могут вернуться, поэтому лучше для пациента провести восстановительный период сидя.

Поводы для прекращения испытаний

• Если испытуемый справился с заданием успешно, достигнув максимального уровня предложенных физических нагрузок.
• Если ЧСС достигла предельных для испытуемого параметров, вычисляемых по формуле «220 минус возраст».
• Если человек жалуется на боли в сердце, плохое самочувствие или усталость.
• При появлении изменений на ЭКГ.
• При резком падении или повышении артериального давления.
• Если появилась головная боль, одышка, головокружение, нарушение зрения или тошнота.

Подобный простой тест физической нагрузкой позволяет найти степень выносливости организма испытуемого, выявить случаи скрытых приступов ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма, которые проявляются только при интенсивно работающем сердце. Узнав, велоэргометрия как проводится, вы уже не удивитесь тому, насколько популярным стал этот тест не только среди больных, но и совершенно здоровых людей.

Диагностические возможности тредмила и велоэргометрии

С помощью подобных нагрузочных тестов можно оценить реакцию на физическую нагрузку со стороны сердечнососудистой системы, степень выносливости организма при нагрузке, выявить случаи ишемии миокарда , даже если она протекает без боли, и связанные с физической активностью нарушения ритма сердца.

Эти испытания помогают установить связь между болью в грудной клетке и состоянием коронарного кровотока или, наоборот, опровергнуть её наличие, поскольку боль может быть вызвана совсем другими причинами.

Ценным является то, что снятие ЭКГ под нагрузкой позволяет количественно определить степень недостаточности сердечного кровотока, а также адаптивные ресурсы организма, поскольку их можно связать с чётко дозированной физической нагрузкой, достигнутыми параметрами АД, ЧСС, ЭКГ-картиной. Кроме того, отслеживается время, необходимое на восстановление артериального давления и сердечной деятельности после прекращения нагрузки. Другими словами, открывается возможность для объективной оценки динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

Показания и противопоказания к велоэргометрии

Разумеется, имеет велоэргометрия и тредмил тест показания и противопоказания. Фиксация ЭКГ под нагрузкой нашла широкое применение для диагностики ИБС, определения оптимальной тактики лечения и объективной оценки его эффективности. В случае выявления ярко выраженной ишемии миокарда велоэргометрия или тест на беговой дорожке могут сочетаться с проведением коронографии , которая даст основания для оперативного вмешательства.

Итак, перечислим, какие может иметь велоэргометрия и тредмил тест показания и противопоказания.

Показания к велоэргометрии

• Атипичные боли в области сердца, которые не отслеживаются обычной электрокардиограммой.
• Когда изменения в ЭКГ неспецифичны, нетипичная стенокардия или появляется отрицательный Т-зубец.
• При нарушении липидного обмена без диагностирования ИБС.
• У людей старше 40 лет с профессиями водителей, пилотов, водолазов, у которых высок риск развития ИБС.
• Чтобы выявить случаи безболевой ишемии миокарда.

Противопоказания к велоэргометрии

При всей эффективности имеет всё же велоэргометрия противопоказания:

• Острый период ИМ.
• Высокая артериальная гипертензия (более 200/100).
• Нестабильная стенокардия.
• Острый перикардит или миокардит .
• Застойная некомпенсированная сердечная недостаточность.
• Острая инфекция, сопровождаемая лихорадкой.
• Серьёзные нарушения проводимости и ритма.
• Активный тромбофлебит.
• Инсульт.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Аневризмы крупных сосудов.
• Выраженная дыхательная недостаточность.
• Многоклапанные пороки сердца.
• Выраженная гипотония с переходом в обмороки.
• Злокачественные опухоли.
• Болезни крови.
• Заболевания, требующие ограничения физической активности.

Расшифровка результатов

Когда завершается велоэргометрия, результаты выдаются в виде заключения об отсутствии или наличии скрытой ишемии миокарда, здесь также отмечается реакция АД на нагрузку и своевременность восстановления гемодинамических показателей, даётся рекомендация по уровню допустимой физической нагрузки.

Когда закончена велоэргометрия или тредмил тест, расшифровка результатов проводится доктором. Пациент же может увидеть в полученном от врача заключении следующие данные:

1. Выполненная работа, оцененная в Дж или кг*м/мин, а также пороговая мощность, выраженная в Вт.
2. Причины остановки теста (достижение максимальной нагрузки, изменения в ЭКГ или появившиеся симптомы).
3. Оценка уровня физической работоспособности (от низкого до высокого).
4. Изменения ЧСС и АД и их произведение.
5. Время, пошедшее на восстановление ЧСС, АД и ЭКГ.
6. Реакция АД на нагрузку, в том числе пиковую. Если последняя оказалась более 190/100, то отмечается гипертензивная реакция, что требует назначить или скорректировать соответствующее лечение.
7. Этот тест регистрирует также наличие и вид нарушений ритма. Нормальным считается синусовый ритм, возможна синусовая тахикардия, составляющая до 60% от исходной ЧСС. В норме не должно быть нарушений ритма.
8. Когда проводится велоэргометрия, нормальные показатели также не должны демонстрировать коронарных нарушений, отражаемых в ЭКГ (подъём ST сегмента, депрессия и пр.). При обнаружении таковые подробно описываются, как и то, на какой минуте отдыха они исчезли.
9. Функциональный класс ИБС, определяемый мощностью нагрузки (Вт), приведшей к изменениям.

10. Тредмил тест: оценка результатов:
a. Положительная – если у испытуемого возникли боли в области сердца или за грудиной, которые на ЭКГ демонстрируют признаки ишемии миокарда (в противном случае диагностируется безболевой вариант ИБС);
b. Отрицательная – при отсутствии изменений ЭКГ и жалоб испытуемого даже по достижении максимальной нагрузки;
c. Сомнительная – когда боли пациента беспокоят, но на ЭКГ нет признаков ишемии, а также в случаях остановки теста по просьбе испытуемого, имеющего другие жалобы (головокружение, судороги в икрах и т.д.).
11. В дополнительных рекомендациях могут присутствовать пожелания проводившего тест врача: скорректировать лечение гипертонии и ИБС, направить испытуемого на коронографию, если боли в сердце не отражаются на ЭКГ и т.д.

Осложнения велоэргометрии

Поскольку велоэргометрия связана с необходимостью выполнить испытуемым заданный объём работы, он может привести к серьёзным сбоям в работе сердца или сосудов. Это может быть:

• Гипертонический криз.
• Желудочковая тахикардия.
• Мерцательная аритмия.
• Крайне опасная фибрилляция желудочков.
• Пациент может потерять сознание, особенно если имеет поражения мозговых и сонных артерий вследствие гипертонии или атеросклероза.

Такие осложнения крайне редки, поскольку проводящий тестирование врач зорко следит за состоянием пациента и немедленно готов прекратить тест при малейшем подозрении на осложнение. Кроме того, лечащий врач не назначит этот тест, если сомневается в стабильности сердечнососудистой системы больного.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности во всем мире. Нередко длительное время они протекают без выраженной симптоматики. Люди, страдающие ССЗ или находящиеся в зоне риска развития таких заболеваний, очень нуждаются в своевременной постановке диагноза и оказании квалифицированной помощи.

Современная медицина сделала прорыв в плане исследования работы сердца и сосудов человека. Было разработано много эффективных диагностических методов. Среди них большой информативностью отличается велоэргометрия.

Этот метод основан на использовании специального аппарата - велоэргометра. Под контролем кардиограммы сердца и измерения артериального давления в моменты физических нагрузок можно внести ясность в физиологическое состояние сердечно-сосудистой системы.

Возможности методики

Велоэргометрия (ВЭМ) - это графическое отображения электрических потенциалов, возникающих во время сокращения сердца в моменты увеличения физической нагрузки. Велоэргометр - специальный велотренажер, который способен автоматически дозировать нагрузку.

Подобное тестирование проводят с использованием беговой дорожки с наклоном - тредмил тест . Его используют для оценки периферического кровообращения: перепадов давления и перепадов потока крови, измерения лодыжечно-плечевго индекса, времени восстановления кровотока после нагрузки.

Во время ВЭМ испытуемый крутит педали велоэргометра с изменяющейся интенсивностью. Увеличение нагрузки происходит постепенно и при этом постоянно измеряется ЧСС и АД.

Выбор нагрузки происходит исходя из общего состояния пациента, его основного заболевания и совокупности сведений, полученных при предварительном обследовании.

С помощью велоэргометрии можно достичь следующего:

• Выявить острые и хронические нарушения в работе сердца, поражение коронарных артерий, приводящее к нарушению кровоснабжения миокарда, скрытую гипертонию, а также нарушения ЧСС, связанные с повышением нагрузки.
• Определить терпимость к физической нагрузке или физическую работоспособность. Исследование показывает степень физической натренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку, а также реакцию на это его сердечно-сосудистой системы.
• Установить причину болей, появляются ли они на фоне коронарных нарушений.
• В динамике оценить течение недуга и понять, насколько эффективна выбранная тактика лечения.
• Увидеть, насколько быстро восстанавливается артериальное давление и частота сердечных сокращений после отмены навязанной нагрузки.
• Оценить физиологические возможности пациента в восстановительный период после диагностированной ИБС.

Велоэргометрия позволяет подтвердить диагноз - ИБС, которую нельзя определить с помощью стандартной ЭКГ в покое

У здоровых людей ответом на увеличение нагрузки служит расширение кровеносных сосудов, в результате чего в миокард активнее поступает кровь, обогащенная кислородом. У больных же с выраженными сердечными патологиями наблюдается дефицит кислорода, в груди появляется боль, на ЭКГ отмечаются характерные изменения.

У больных с ИБС отметить специфические изменения на электрокардиограмме можно только в моменты изменения навязанной нагрузки. Это связано с повышением АД, учащением ЧСС и быстрой работой сердца, которое пытается восполнить возросшую потребность миокарда в кислороде.

Показания и противопоказания

Такая диагностическая процедура показана таким категориям людей:

• В возрасте после 30 с болями в груди при серьезных подозрениях на ИБС.
• Пациенты с уже диагностированной ишемией с целью прогнозирования течения заболевания.
• Больные в промежуточный период между стабильным течением ИБС и осложнениями.
• Пациенты с инсулиннозависимым диабетом, которые хотят уделить серьезное внимание спортивным занятиям.
• Педиатрические пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство на сердце с целью корректировки врожденных патологий.
• Юноши призывного возраста и спортсмены, у которых во время физической нагрузки возникают нестандартные отклонения в самочувствии.

Однако данная методика имеет и серьезные противопоказания для ее выполнения:

• Если после перенесенного острого обширного некроза участка миокарда прошло меньше 3 недель.
• Впервые возникший сердечный приступ на фоне спазма коронарных артерий.
• Эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), миокардит (воспаление сердечной мышцы), перикардит (воспаление наружной оболочки сердца) в острой фазе.
• Острый и подострый ишемический инсульт.
• Если у больного наблюдаются обморочные состояния, а предварительное УЗИ сердца и суточное мониторирование ЭКГ не производилось.
• Пациент имеет пороки сердца со значительным нарушением кровообращения.
• Мешковидное расширение аорты и других сосудов.
• Тяжелая желудочковая экстрасистолия.
• Нарушения проведения электрического импульса из предсердий в желудочки II – III степени.
• Закупорка легочной артерии и ее ветвей тромбами или если после тромбоза легочной артерии прошло меньше 3 месяцев.
• Артериальная гипертензия III степени (рецидивирующие гипертонические кризы, транзиторная ишемия головного мозга, энцефалопатия на фоне гипертонии и другие нарушения).
• Заболевания опорно-двигательного аппарата или другие причины, не связанные с работой сердца, но препятствующие выполнению теста.

Кроме того, существуют относительные противопоказания для проведения таких исследований:

• незначительно выраженные пороки сердечных клапанов;
• тонкий рубец левого желудочка, лишенный мышечного слоя;
• дефицит минералов, особенно Mg и K;
• устойчивая гипертония;
• патологии со стороны эндокринной системы;
• хронические инфекционные заболевания;
• проблемы с опорно-двигательным аппаратом;
• неврологические заболевания;
• злокачественные новообразования;
• низкое содержание гемоглобина;
• период вынашивания ребенка.

Подготовка к исследованию

Данный диагностический метод не требует сложной подготовки, однако нужно учесть следующее:

1. Своему лечащему врачу следует сообщить о принимающихся медикаментах. Многие из них перед процедурой придется на время отменить, но поскольку чаще всего это нельзя делать резко, нужно своевременно и детально сообщить обо всех лекарствах. Как правило, антикоагулянты и снижающие сахар препараты не отменяют совсем, другие же отменяются по определенной схеме.
2. Перед проведением велоэргометрии следует исключить вероятную физическую нагрузку и стрессовые ситуации.
3. За 12 часов до исследования нужно отказаться от употребления спиртных напитков, кофе и табакокурения.
4. За 3 часа до процедуры не следует принимать пищу.

Бояться такого исследования не стоит, поскольку лишние переживания могут лишь отрицательно отразиться на результатах ВЭМ. Обоснованных причин для беспокойств нет - вынуждать пациента переносить чрезмерную нагрузку медперсонал не будет. Если что-то пойдет не так, то больной в любой момент может отказаться продолжать исследование

Проведение исследования

Пробы должны проводиться под наблюдением опытного врача-кардиолога, который хорошо знает историю болезни пациента. Помещение должно быть оборудовано не только приборами для проведения теста, но и реанимационной аппаратурой, если такая вдруг понадобится. Рекомендованная температура воздуха в помещении, где проводится исследование, должна быть в пределах от 18 до 20°C.

Проходит процедура следующим образом:

• До начала тестирования в покое у больного измеряют АД и делают электрокардиограмму.
• Пациент усаживается на велоэргометр и ему прикрепляют набор электродов для ВЭМ с ремнями, а также накладывают манжету тонометра.
• Вначале больной должен крутить педали тренажера с минимальной интенсивностью, а затем ступенчато нагрузка начнет возрастать.
• Ступени нагрузки будут сменяться каждые 3 минуты. В процессе часто измеряется артериальное давление и записываются изменения ЭКГ.
• Когда исследование с нагрузкой следует прекратить, решает специалист, курирующий пробу. В течение нескольких минут пациенту дают отдохнуть и напоследок измеряется артериальное давление.

Если были достигнуты определенные показатели уровня частоты сердечных сокращений, артериального давления и появились явные изменения на кардиограмме или если пациент стал испытывать боли и неприятные ощущения, то по команде врача следует перестать крутить педали. Однако результат будут фиксировать еще на протяжении 10 минут, чтобы оценить процесс восстановления.

Пациент должен информировать врача о любых, даже незначительных, неприятных ощущениях, которые могут возникать в процессе

Расшифровка результатов

После прохождения велоэргометрии врач выдаст больному заключение, которое будет содержать такие данные:

• Выполненная работа в Джоулях.
• Пояснение причин, вызвавших прекращение проведения пробы.
• Изменение показателей артериального давления и пульса.
• Уровень работоспособности пациента.
• Тип реакции артериального давления на нагрузку.
• Временной промежуток, который понадобился для восстановления пульса и показателей. В пределах нормы - до 5 минут.
• Указываются нарушения сердечного ритма, если такие были выявлены.
• Если на ЭКГ наблюдались коронарные нарушения, то фиксируют, в какой момент они исчезли.
• Степень тяжести ишемии.

Существует 4 основные формы заключения после прохождения ВЭМ:

1. Отрицательная проба - если при достижении максимальной нагрузки сохранились нормальные физиологические показатели. Но даже в таком случае не исключают ИБС, хотя конкретно данное тестирование не выявило патологий в коронарных артериях.
2. Положительный результат - у больного была отмечена гипотония, проявились сложные нарушения сердечного ритма, появились боли в груди, пациент стал задыхаться и при этом на ЭКГ были зафиксированы изменения, указывающие на ИБС.
3. Сомнительный результат - наблюдались боли, но отсутствуют изменения на ЭКГ.
4. Незавершенная проба - пациент отказался продолжать тестирование на фоне судорог, головокружения или сильного приступа головной боли, хотя при этом признаки ишемической болезни не наблюдались.

После проведения велоэргометрии врач может порекомендовать дополнительно пройти коронаграфию, УЗИ сосудов головы, шеи, ног. Диагностика коронарных заболеваний на ранней стадии является актуальной проблемой современности. Это связано с высокой смертностью от ССЗ даже среди молодежи.

ВЭМ делает возможным определение состояния кровотока в коронарных сосудах, выявление ИБС, которая протекала в скрытой форме, а также помогает оценить физические возможности человека при повышении физической нагрузки. К тому же данный метод не подразумевает использование игл или других хирургических инструментов, а также он доступен и прост.

Такая распространенная диагностическая процедура, как кардиография дает возможность выявить достаточное количество заболеваний сердца. Однако некоторые патологии активно проявляют себя лишь во время физической активности. Для их обнаружения используют особые методы тестирования, в основе которых лежит возрастающая нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Одним из таких методов является велоэргометрия, или ВЭМ-проба (ВЭМП).

В течение всего ВЭМ-теста непрерывно регистрируются ЭКГ и артериальное давление

Зачем проводят велоэргометрию?

У пациентов, которым впервые назначают ВЭМ, закономерно возникает вопрос, что это такое – велоэргометрия? Внешне конструкция, которая применяется для проведения тестирования, напоминает велосипед или велотренажер, позволяющий повышать или снижать нагрузку. В процессе «езды» пациента специалист фиксирует данные приборов, регистрирующих частоту сокращений сердца, давления крови, состояние сердечной мышцы (ЧСС, АД и ЭКГ соответственно). Кроме того, врач обязательно обращает внимание на дыхание и общую реакцию на процедуру, которая заканчивается при явных признаках непереносимости, а также при высоких показателях ЧСС.

Полученные в процессе велоэргометрии данные используют не только в медицинских целях при подозрении на скрытые заболевания сердца. Метод дает возможность выявить степень подготовки спортсмена к соревнованиям, определить имеются ли противопоказания, чтобы отдать ребенка в спортивную секцию и так далее. Велоэргометр достаточно популярен, в отличие, например, от тредмил-теста, который предполагает передвижение по беговой дорожке, расположенной под определенным наклоном. Тестирование тредмил могут назначить людям, у которых применение ВЭМПа приводит к резким скачкам давления крови.

Основными преимуществами диагностики методом велоэргометрии являются: доступность, простота, отсутствие необходимости применения дополнительных средств (например, радиоизотопов), возможность проведения повторных тестов.

Основным минусом считается то, что не все пациенты хорошо переносят подобную нагрузку.

Кому назначают велоэргометрию?

ВЭМ может использоваться для диагностики стабильной стенокардии

Кому показано ВЭМ обследование, что это может дать в отношении диагностики заболеваний сердца? Показаниями к проведению нагрузочной пробы являются следующие случаи:

• если кардиограмма показала признаки ишемической болезни сердца, но жалоб со стороны пациента нет;
• чтобы оценить степень устойчивости организма к физической нагрузке при диагнозе ИБС;
• когда пациент жалуется на симптомы ИБС, но кардиография не выявляет изменений;
• при повышенном артериальном давлении;
• если пациент жалуется на нарушение ритма сердца, однако данные ЭКГ это не подтверждают;
• при сахарном диабете;
• курение;
• при нарушении обмена жиров, например, повышенном холестерине, ожирении;
• если у родственников наблюдались случаи выявления заболеваний сердца, а также летальный исход, вызванный сердечной патологией, в возрасте до 60.

Специалист может назначить велоэргометрию, если пациент предъявляет жалобы на частое возникновение одышки, периодическое появление дискомфорта в области грудной клетки или болей, отдающих в лопатку (плечо, челюсть). Другими симптомами, которые могут явиться показаниями к проведению ВЭМПА, являются: головокружение и тошнота, изменение сердечного ритма, боль в голове.

Пройти велоэргометрическое обследование рекомендуется мужчинам после 40 лет и женщинам, достигшим 50-тилетнего возраста. В детском и подростковом возрастном периоде тест показан для определения допустимой физической нагрузки после оперативных вмешательств на сердце и других заболеваний органа.

Кому нельзя делать велоэргометрию?

Нужно знать, что велоэргометрия – это не просто безобидный тест, а диагностическая процедура, которая имеет противопоказания. Ее нельзя проводить при таких нарушениях и состояниях:

• инсульт;
• стенокардия;
• инфаркт миокарда;
• выявление тромба в сердце;
• инфаркт легкого;
• гипертония тяжелой степени;
• воспалительные процессы в сердце;
• нарушения ритма сокращений желудочков;
• аномалии сердца, которые сопровождаются нарушением кровообращения в органе;
• сердечная недостаточность.

Иногда специалист переносит диагностику с помощью ВЭМТ на другое время. Причиной отмены обследования может стать: приступ стенокардии, слишком частый пульс и/или высокое артериальное давление на момент начала процедуры (в покое), лихорадочное состояние, ОРВИ, низкий уровень гемоглобина, артрит или артроз в период обострения. Кроме того, основанием для переноса диагностики может быть недостаточное предварительное обследование (отсутствие данных ЭКГ, суточного мониторинга по Холтеру, результатов лабораторных анализов).

Нужно ли готовиться к велоэргометрии?

Велоэргометр

Велоэргометрия – это процедура, не требующая особой подготовки. Если пациент принимает лекарственные средства, которые оказывают влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, то по предварительному согласованию с врачом их допустимо отменить (за 2-3 дня до диагностики). Чтобы подготовиться к проведению пробы рекомендуется отказаться от курения, напитков, содержащих кофеин и другие стимулирующие вещества, алкоголя. Физическая и умственная активность, эмоции тоже способны повлиять на нормальные показатели велоэргометрии, поэтому следует воздержаться от них перед тестом. Диету и питьевой режим менять не нужно, достаточно, чтобы последний прием пищи был не менее чем за 2-3 часа до того, как будет проводиться проба.

Как проводят ВЭМП?

Многих пациентов волнует вопрос не только, что такое ВЭМ, но и то, как проходит процедура. Методика достаточно простая, назначается, как правило, на утреннее время, и включает в себя следующие действия:

• В удобном для пациента положении в состоянии покоя специалист измеряет артериальное давление и снимает показатели электрокардиограммы.
• По специальной таблице определяют максимальные значения частоты сокращений сердца.
• Не снимая датчиков, пациент пересаживается на велоэргометр и начинает крутить педали. Нагрузка увеличивается через равные временные промежутки (3 минуты). Врач фиксирует изменения сердечного ритма (в непрерывном режиме) и давления крови (ежеминутно) в протоколе.
• Тест прекращают, если у пациента появилась одышка, возникла боль в грудной клетке, сильно повысилось давление, ЭКГ показало явные признаки ИБС. При отсутствии патологий проба завершается, когда частота сердечных сокращений достигает 80% от максимальных значений.

Диагностика может длиться около 10-15 минут. Специалист расшифровывает полученные данные и выдает заключение на руки.

Пациент может в любой момент прервать диагностику (из-за страха, боли, других причин).

При определенных изменениях на ЭКГ и/или болях тест останавливается досрочно

Что показывает ВЭМ: расшифровка результатов

Какие результаты может показывать велоэргометрия? Это:

• с какой мощностью и энергозатратами происходило выполнение работы;
• оценка работоспособности пациента;
• были ли отмечены нарушения сердечного ритма;
• как быстро восстановилось давление и ЧСС;
• наблюдались ли коронарные нарушения;
• реакция давления крови;
• по какой причине прекращено тестирование.

Все полученные данные подвергаются расшифровке. Интерпретация результатов отражается в заключении. При этом могут быть следующие варианты проведенной пробы:

• положительная (электрокардиограмма показала явные признаки ишемической болезни, возникла одышка, аритмия, болевые ощущения в районе грудной клетки и/или сердца);
• отрицательная (работоспособность пациента отмечена как высокая; при максимальном АД показатели кардиограммы в норме, жалобы на плохое самочувствие отсутствуют).

Не во всех случаях нормальные показатели говорят об отсутствии ИБС, а положительная – о наличии болезни. Для уточнения трактовки применяют дополнительную диагностику коронарных артерий. В результате положительная проба может быть истинной (если ангиография подтверждает коронарный атеросклероз) или ложноположительной (если диагноз отвергнут).

В заключении врач, который проводил диагностику, указывает свои рекомендации. Это может быть: направление на дополнительные обследования (в случае сомнительной пробы), пояснения по выбору лекарственных средств, коррекции плана лечения или образа жизни и прочие.

Опасна ли велоэргометрия: возможные осложнения

Осложнения ВЭМ встречаются редко, чаще у больных ИБС

Некоторые пациенты боятся проходить обследование ВЭМ. Это связано с возможными осложнениями в процессе и после диагностики, среди которых:

• нарушения сокращения желудочков;
• гипертонический криз;
• мерцательная аритмия;
• обморок.

Однако в действительности подобные случаи происходят очень редко. Во-первых, врач постоянно наблюдает малейшие изменения в регистрируемых данных. Во-вторых, пациент приходит на такую диагностику запланировано, после предварительно проведенных обследований, результаты которых покажут, можно или нельзя проводить пробу ВЭМ.

Велоэргометрическую пробу проводит только врач (специалист с высшим медицинским образованием), который владеет навыками оказания неотложной помощи!