Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Сестринский процесс. Описание. Этапы Каким бывает состояние пациента на 5 этапе

Главная » Удаление » Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Сестринский процесс. Описание. Этапы Каким бывает состояние пациента на 5 этапе

1. Сестринское обследование .

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.

1 этап СП - сестринское обследование .

Это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Цель : создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Потребность есть физиологический и (или) психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.

В сестринской практике используется классификация потребностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.) , которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):

1. Физиологические потребности.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

5. Самовыражение.

Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Основные источники информации о пациенте

пациент члены семьи, обзор

мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.

друзья, обследований лит-ры

прохожие

Методы сбора информации о пациента

Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;

М/с получает два вида информации:

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

2 этап СП – сестринская диагностика

- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Цель сестринской диагностики : проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы м.б. :

Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Врачебный диагноз сестринский диагноз

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

процесса

2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства и т.д.

Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и преодоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется несколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и пагубное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

3 этап СП – планирование сестринского вмешательства

Это определение целей и составление индивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значимости.

Цель : Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.

Приоритетная проблема – конкретная цель – конкретное сестринское вмешательство

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по определённой проблеме пациента.

Требования, предъявляемые к целям:

Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
Цель должна быть реальной, достижимой, диагностичной (возможность проверки достижения).
Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.
Цели должны быть конкретными , следует избегать расплывчатых общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «пациент будет адаптирован).
Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.
Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.
Цель должна предусматривать только положительный результат:

Уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры;

Улучшение самочувствия;

Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

Изменение отношения к своему здоровью.

Виды целей

Краткосрочные Долгосрочные

(тактичные) (стратегические).

Структура цели

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.

Четко сформулированные цели ухода сестринского ухода позволяют м/с составить план по уходу за пациентом.

План - это письменное руководство, предусматривающее последовательность и фазность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода.

Стандарт плана по уходу – базовый уровень сестринского обслуживания, обеспечивающий качественный уход по определенной проблеме пациента, вне зависимости от конкретной клинической ситуации. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здравоохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».

Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий м/с, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

Планирование обеспечивает:

· преемственность сестринского ухода (координирует работу сестринской бригады, помогает поддерживать связь с др. специалистами и службами);

· снижение риска некомпетентного ухода (позволяет контролировать объём и правильность оказания сестринской помощи);

· возможность определения экономических затрат.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьёй.

4 этап СП – сестринское вмешательство

Цель : Сделать все необходимое для выполнения плана ухода за пациентом.

Центральны пунктом сестринского вмешательства, всегда является дефицит в способности пациента удовлетворять свои потребности.

1. – пациент не может осуществлять самоуход;

2. – пациент может осуществлять самоуход частично;

3. – пациент может осуществлять самоуход полностью.

В связи с этим различны и системы сестринского вмешательства:

1 – полностью компенсирующая система помощи (параличи, бессознательное состояние, запреты пациенту на перемещение, психические нарушения);

2 – частичная система помощи (большинство пациентов, находящихся в стационаре);

3 – консультативно-поддерживающая система (амбулаторное обслуживание).

Типы сестринских вмешательств:

5 этап СП – оценка результата

– это анализ ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель : Определить, в какой степени достигнуты, поставленные цели (анализ качества сестринской помощи)

Процесс оценки включает;

1 – определение достижения цели;

2 – сравнение с ожидаемым результатом;

3 – формулировка выводов;

4 – отметка в сестринской документации эффективности плана ухода.

Реализация каждого пункта плана по уходу за пациентом приводит в общем случае к новому состоянию пациента, которое может быть:

Лучше прежнего состояния

Без изменений

Хуже прежнего

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характера проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м/с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

Прогресс в достижении целей;

Ответная положительная реакция пациента на вмешательство;

Соответствие полученного результата ожидаемому.

Если же, цель не достигнута, необходимо:

Выявить причину – поиск допущенной ошибки.

Изменить саму цель, сделать ее более реалистичнее.

Пересмотреть сроки.

Ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ:

Как вы понимаете смысл определения: сестринское дело есть способ удовлетворения жизненно важных потребностей человека? Приведите примеры связи проблем пациента, требующих вмешательства сестры, с нарушением удовлетворения потребностей его организма в ситуации болезни.
Почему сестринский процесс называют круговым и циклическим процессом?
Охарактеризуйте различия традиционного и современного подхода к организации сестринской помощи пациенту.
Правильно ли сформулирована цель сестринского вмешательства: медсестра обеспечит полноценный сон пациента? Приведите свой вариант.
Почему сестринскую историю болезни называют зеркалом, отражающим квалификацию и уровень мышления медицинской сестры?

Тема: «ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ»

План:

· Понятие о ВБИ.

· Основные факторы, способствующие распространенности ВБИ.

· Возбудители ВБИ.

· Источники ВБИ.

· Инфекционный процесс. Цепочка инфекционного процесса.

· Понятие о санитарно-эпидемиологическом режиме и его роли в профилактике ВБИ.

· Приказы МЗ, регламентирующие санитарно-эпидемиологический режим в ЛПУ.

· Понятие о деконтаминации. Уровни обработки рук.

1. Сестринское обследование .

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.

1 этап СП - сестринское обследование .

Цель : создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

1. Физиологические потребности.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

5. Самовыражение.

1. Нормальное дыхание.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Основные источники информации о пациенте

пациент члены семьи, обзор

мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.

друзья, обследований лит-ры

прохожие

Методы сбора информации о пациента

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;

М/с получает два вида информации:

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

2 этап СП – сестринская диагностика

Проблемы м.б. :

Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Врачебный диагноз сестринский диагноз

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

процесса

2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

3 этап СП – планирование сестринского вмешательства

Приоритетная проблема – конкретная цель – конкретное сестринское вмешательство

Требования, предъявляемые к целям:

Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
Цель должна быть реальной, достижимой, диагностичной (возможность проверки достижения).
Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.
Цели должны быть конкретными , следует избегать расплывчатых общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «пациент будет адаптирован).
Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.
Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.
Цель должна предусматривать только положительный результат:

Уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры;

Улучшение самочувствия;

Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

Изменение отношения к своему здоровью.

Виды целей

Краткосрочные Долгосрочные

(тактичные) (стратегические).

Структура цели

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.

Четко сформулированные цели ухода сестринского ухода позволяют м/с составить план по уходу за пациентом.

Планирование обеспечивает:

· возможность определения экономических затрат.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьёй.

4 этап СП – сестринское вмешательство

Цель : Сделать все необходимое для выполнения плана ухода за пациентом.

1. – пациент не может осуществлять самоуход;

2. – пациент может осуществлять самоуход частично;

3. – пациент может осуществлять самоуход полностью.

В связи с этим различны и системы сестринского вмешательства:

2 – частичная система помощи (большинство пациентов, находящихся в стационаре);

3 – консультативно-поддерживающая система (амбулаторное обслуживание).

Типы сестринских вмешательств:

5 этап СП – оценка результата

– это анализ ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель : Определить, в какой степени достигнуты, поставленные цели (анализ качества сестринской помощи)

Процесс оценки включает;

1 – определение достижения цели;

2 – сравнение с ожидаемым результатом;

3 – формулировка выводов;

4 – отметка в сестринской документации эффективности плана ухода.

Лучше прежнего состояния

Без изменений

Хуже прежнего

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

Прогресс в достижении целей;

Ответная положительная реакция пациента на вмешательство;

Соответствие полученного результата ожидаемому.

Если же, цель не достигнута, необходимо:

Выявить причину – поиск допущенной ошибки.

Изменить саму цель, сделать ее более реалистичнее.

Пересмотреть сроки.

Ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ:

Как вы понимаете смысл определения: сестринское дело есть способ удовлетворения жизненно важных потребностей человека? Приведите примеры связи проблем пациента, требующих вмешательства сестры, с нарушением удовлетворения потребностей его организма в ситуации болезни.
Почему сестринский процесс называют круговым и циклическим процессом?
Охарактеризуйте различия традиционного и современного подхода к организации сестринской помощи пациенту.
Правильно ли сформулирована цель сестринского вмешательства: медсестра обеспечит полноценный сон пациента? Приведите свой вариант.
Почему сестринскую историю болезни называют зеркалом, отражающим квалификацию и уровень мышления медицинской сестры?

Тема: «ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ»

План:

· Понятие о ВБИ.

· Основные факторы, способствующие распространенности ВБИ.

· Возбудители ВБИ.

· Источники ВБИ.

· Инфекционный процесс. Цепочка инфекционного процесса.

· Понятие о санитарно-эпидемиологическом режиме и его роли в профилактике ВБИ.

· Приказы МЗ, регламентирующие санитарно-эпидемиологический режим в ЛПУ.

· Понятие о деконтаминации. Уровни обработки рук.

Лекция

Тема: «Сестринский процесс, степени сестринского процесса»

Сестринский процесс – это современный, научно – обоснованный и экономически эффективный метод организации и практического осуществления м/с-ой своих обязанностей по обслуживанию пациента.

СП – это новое понятие в медицине по уходу и обследованию пациента. Это последовательность шагов и компонентов, направленных на повышение результатов обслуживания, выздоровления больного или улучшения их самочувствия.

СП имеет 3 характеристики:

1) он должен быть направлен конкретно на пациента ;

2) он должен быть ориентирован на конкретную цель (выздоровление или улучшение состояния);

3) все шаги должны быть взаимосвязаны .

Целью СД является повышение роли м/с, повышение ответственности.

Сестринский процесс имеет 5 этапов:

1) обследование пациента;

2) постановка сестринского диагноза или выявление проблем пациента;

4) вмешательство или реализация планов;

5) оценка.

1 – ый этап - Обследование пациента.

Источником информации может быть сам больной, родственники или окружающие люди.

Информация должна быть точной и полной. Обследование осуществляют по потребностям.

1) Физиологические потребности

· субъективные

· объективные

Субъективная – это то, что сами жалуются больные или ощущение больных испытывает сам больной.

Объективная – это то, что м/с видит и выявляет.

2) Психологическая потребность – это внутренние переживания больного, страх, беспокойство, выявление отношения больных к своему заболеванию, настроение больных тоже делится на:

· субъективные

· объективные

3) Социальная потребность – это социальные условия больных, быт, условия труда, данные об окружающей среде, финансы, наличие вредных привычек (курение, алкоголь, загрязнение окружающей среды).

4) Духовная потребность – это мышление, убеждения, образование, интересы, хобби, культура, обычаи и т. д.

Эти данные м/с систематизирует, кратко и четко заносит в лист сестринского обслуживания пациента.

2 - ой этап – Выявление проблемы пациента.

Это анализ всей информации, полученной от больного.

Проблем несколько.

Проблема – это все, что мы находим у пациента вне нормы (жалобы, симптомы, отклонения).

3 - й этап – Планирование.

Устанавливается приоритет первоочередных задач , которые нужно устранить в соответствии серьезности проблем.

Приоритеты классифицируются :

1) первичные – которые, если не устранить, могут оказать пагубное влияние пациенту (все виды неотложной помощи, высокая температура и сердечный приступ, остановка дыхания, кровотечение);

2) промежуточные – не экстренные и неопасные для жизни больного;

3) вторичные – не имеющие прямого отношения к заболеванию и прогнозу.

Планирование бывает краткосрочное и долгосрочное.

Краткосрочное - это те мероприятия, которые проводятся за короткий промежуток времени (до первой недели).

Долгосрочные направлены на предотвращение осложнений болезни (недели, месяцы).

Планы могут передвигаться, пересматриваться, если нет изменений или результатов проведенной работы.

4-ый этап – Вмешательство или реализация плана.

Все мероприятия направлены на обеспечение полного ухода за больным, укрепление здоровья и профилактики заболевания (любое поведение или действие сестры все это направлено на выполнение плана).

Вмешательство бывает зависимое, взаимозависимое, независимое.

· Зависимое - это выполнение врачебных назначений.

· Взаимозависимое - зависит от врача и м/с (совместная работа).

· Независимое - включает те манипуляции, которые м/с выполняет самостоятельно (профилактика).

5-ый этап – Оценка.

Это результат сестринских действий или как отреагировал больной на вмешательство. Была ли достигнута цель, каково было качество ухода.

· Улучшение

· Выздоровление

· Без изменений

· Затягивание

· Ухудшение

· Смерть больного (летальный исход)

Цель м/б достигнута частично или не достигнута.

2. Реформы СД. На практике (разбор)

2) Появились ВСО более 22 ВУЗах России.

Медсестры с высшим образованием могут работать главными врачами больниц сестринского ухода, главными и старшими медсестрами крупных больниц.

3) Изменилось качество выполняемой медсестрами работы (сейчас медсестры получили больше самостоятельности).

4) Благодаря реформе появились общественные сестринские организации.

В связи с тем, что СД в России отставала в темпах и уровнях развития от зарубежных стран с 90 – х г. в России идет реформа СД.

Дипломы медсестер окончивших двух летнее образование в зарубежных странах не признавались.

Сущность реформы:

1) Внедрены новые программы в подготовке медсестер – 3 года обучения в колледжах.

2) ВСО более 20 ВУЗах России.

3) Была организована ассоциация медицинских сестер России, как общественная организация медсестер.

4) В настоящее время сестры получили большую самостоятельность и ответственность за свою работу.

5) Благодаря реформе Российские медсестры имеют международные связи с другими странами и с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

В нашей Республике с 1993 г. существует колледжное обучение.

В МЗ существует должность главного специалиста по работе со средними медицинскими кадрами.

С 1995 года – Журнал «СД», 2000 г. – «Медицинская сестра», «Медицинская помощь».

Лекция

Тема: «Сестринский процесс: понятия и термины»

1. Введение.

Термин «Сестринский процесс» впервые ввела Лидия Холл в 1955г. в США.

Понятие «процесс» (от лат. Processus – продвижение) означает последовательную смену действий (этапов) для достижения какого-либо результата.

Сестринский процесс – это научно-обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путем планомерного и этапного решения возникающих у него проблем.

Цель сестринского процесса способствовать в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента.

Сестринский процесс состоит и 5 этапов:

1 этап – сестринское обследование

2 этап – сестринская диагностика (выявление проблем и постановка сестринского диагноза)

3 этап – определение целей и планирование ухода

4 этап – реализация плана ухода

5 этап – оценка и коррекция ухода в случае необходимости.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно-важных потребностях. Потребность есть физиологический и/или психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека. В сестринской практике используется классификация потребностей Вирджинии Хендерсон, которая все их многообразие свела к 14 наиболее важным. К российским условиям адаптированы Мухиной и Тарновской 10 потребностей:

1. нормально дышать

3. физиологические отправления

4. движение

5. сон и отдых

6. одежда: одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена

7. поддерживать температуру тела в нормальных пределах

8. обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей.

9. поддерживать общение с другими людьми

10. труд и отдых.

2. 1 этап – обследование пациента

Цель этапа получение информации для оценки состояния пациента или сбор и анализ объективных и субъективных данных о здоровье пациента.

Субъективные данные о состоянии пациента медсестра получает в ходе расспроса (беседы). Источник такой информации, в первую очередь сам пациент, который делится собственными представлениями о состоянии здоровья и связанных с ним проблемах. Субъективные данные зависят от эмоции и чувств пациента.

Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате его осмотра, наблюдения и обследования. К объективным данным относятся результаты физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), показатели измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания. Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам обследования.

Данные о пациенте должны быть описательными, точными и полными; они не должны содержать спорных положений. Полученные данные медсестра заносит в лист сестринского обслуживания (сестринскую историю пациента).

3. 2 этап – сестринская диагностика

Цель этапа установит существующие и потенциальные проблемы пациент как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе и на болезнь;

Выявить причины, вызывающие развитие этих проблем, а также сильные стороны пациента, которые помогли бы их предупреждению или разрешению.

Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания. Заболевания органов дыхания в структуре детской заболеваемости составляют более 60 %.
Сестринский процесс при острой пневмонии
Информация о заболевании. Пневмония это острое воспаление легочной ткани.
Этиология: инфекционная — пневмококки, стафилококки, вирусы, микоплазма. Чаше всего наблюдается смешанная — вирусно-бактериальная этиология. В 60-80 % случаев «домашних» пневмоний возбудителем является пневмококк.
Предрасполагающие факторы: перинатальная патология, врожденные пороки сердца, гиповитаминозы; хронические очаги инфекции ЛОР-органов, повторные ОРВИ, рецидивирующий бронхит, активное и пассивное курение. В развитии пневмонии большое значение имеет состояние реактивности организма ребенка.
Инфекция проникает воздушно-капельным путем, а затем бронхогенно распространяется по дыхательным путям, задерживается в бронхиолах и альвеолах, вызывая местное воспаление, инфильтрацию и заполнение альвеол экссудатом. Основными механизмами патологического процесса являются развитие интоксикации (воздействие бактерий и их токсинов) и дыхательная недостаточность, так как в результате нарушения внешнего дыхания легкие не способны обеспечивать нормальный газообмен.
Клинические проявления, продолжительность течения, характер осложнений зависят от типа пневмонии и возраста ребенка.
Типы острых пневмоний :
Очаговая — наиболее частая у детей раннего возраста; воспаление захватывает участки легочной ткани размерами не менее 1 см.
Огагово-сливная — наблюдается у детей разного возраста; воспаление захватывает участки легочной ткани в нескольких сегментах или во всей доле легкого.
Сегментарная — возникает у детей разного возраста; воспаление захватывает один или несколько сегментов легких, иногда с вовлечением плевры.
Долевая (крупозная) — пневмококковая, наблюдается у детей старшего возраста; воспаление захватывает целую долю легких. Течение этой пневмонии тяжелое с выраженными симптомами интоксикации и дыхательной недостаточности.
Интерстициальная — редкая форма пневмонии, вызывается микоплазмой или пневмоцистами; воспаление захватывает межальвеолярную соединительную (интерстициальную) ткань легких; характеризуется быстрым развитием дыхательной недостаточности.
Детей дошкольного и школьного возраста при неосложненной пневмонии можно лечить амбулаторно в условиях «стационар на дому».
Показания к госпитализации: дети первого полугодия жизни; дети, независимо от возраста, с тяжелым и осложненным течением заболевания; при отсутствии эффекта от лечения в амбулаторных условиях; при отсутствии условий для лечения на дому; дети из социально-неблагополучных семей.
Принципы лечения: постельный режим на весь лихорадочный период; питание полноценное, по возрасту; медикаментозная терапия: антибиотики, муколитические препараты, инфузионная терапия. Физиотерапевтическое лечение. ЛФК, массаж.

Этапы сестринского процесса при острой пневмонии:

1 этап. Сбор информации

— Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы: гипертермия с ознобом при крупозной пневмонии; снижение аппетита, слабость, недомогание; кашель сухой или влажный, появление ржавой мокроты при крупозной пневмонии; боль в грудной клетке, одышка.
История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения температуры тела.
— Объективные методы обследования:
Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, вялый, лихорадка; кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника; дыхание стонущее, одышка (40 в минуту у детей старше 2 лет, 60 в минуту у детей до 2 лет), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры с втяжением межреберных промежутков, тахикардия. При перкуссии - укорочение легочного звука; при аускультации - ослабленное дыхание, наличие влажных хрипов.
Результаты методов диагностики (из амбулаторной карты или Истории болезни): общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ; рентгенография легких - наличие инфильтрации очаговой, сегментарной, полисегментарной или занимающей часть или всю долю.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

У пациента с пневмонией нарушаются потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.
Существующие проблемы, обусловленные интоксикацией: повышение температуры тела, недомогание, слабость, головная боль, снижение аппетита.
Существующие проблемы. обусловленные развитием дыхательной недостаточности: одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахикардия.
Потенциальные проблемы: острая дыхательная недостаточность; острая сердечно-сосудистой недостаточность: затяжное и хроническое течение.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в стационаре

Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить развитие осложнений.
План сестринского ухода за пациентом в условиях лечения «стационар на дому». Медицинская сестра обеспечивает:
Организацию постельного режима на весь период лихорадки, до улучшения самочувствия и общего состояния.
Организацию питания: молочно-растительную диету. При отсутствии аппетита — суточный объем пищи уменьшить на1/2 или 1/3 восполняя обильным питьем жидкости.
В соответствии с назначениями врача: антибактериальную терапию, прием отхаркивающих и мокроторазжижающих средств, симптоматическую терапию, домашнюю физиотерапию.
Независимые вмешательства:
— активное посещение больного ребенка до полного выздоровления:
— наблюдение за реакцией ребенка на лечение;
— динамическое наблюдение и оценка общего состояния ребенка: положение в постели, самочувствие, цвет кожных покровов и слизистых, аппетит, наличие и характер кашля, температура тела, частота, глубина и ритм дыхания;
— обучение ребенка и родителей «технике кашля», вибрационного массажа для эвакуации мокроты, созданию дренажного положения, проведению домашней физиотерапии — горчичники, горчичное обертывание, ингаляции;
— консультирование ребенка и его родителей относительно его здоровья;
— проведение санитарно-просветительных бесед о заболевании, профилактике осложнений.
Сестринский процесс при острой пневмонии
План ухода
1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением лечебно-охранительного режима
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Провести беседу с пациентом и /или родителями о заболевании и профилактике осложнений; объяснить пациенту и/или родителям о необходимости соблюдения режима; приподнять головной конец кровати: проведение постурального дренажа 2-3 раза в день; рекомендовать матери грудного ребенка чаще брать его на руки и менять положение в кроватке.
Мотивация:
Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание режима щажения, обеспечение максимальных условий комфорта. Облегчение дыхания. Эвакуация мокроты
2. Обеспечивать организацию и контроль над питанием
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Проведение беседы с пациентом/родителями о питании; Рекомендовать родителям приносить продукты с большим содержанием углеводов, фрукты, овощи; не кормить ребенка насильно, при отказе от пищи недостающий суточный объем восполнять питьем жидкости
Мотивация:
Удовлетворение, физиологических, потребностей
3. Организация досуга
Реализация ухода:
Независимое вмешательство: Рекомендовать родителям принести ребенку любимые книги, игры и др.
Мотивация:
Создание условий для соблюдения режима
4. Создание комфортных условий в палате
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате
Мотивация:
Улучшение дыхания. Удовлетворение физиологических потребностей во сне
5. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены; Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье
Мотивация:
Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым
6. Выполнять назначения врача
Реализация ухода:
Зависимые вмешательства: Введение антибиотиков, обеспечение приема лекарственных препаратов: проведение инфузионной терапии Независимые вмешательства: Объяснить пациенту и/или родителям про необходимость введения антибиотиков, прием других лекарственных препаратов; провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах терапии; сопровождать на физиотерапевтические процедуры
Мотивация:
Этиотропное лечение. Профилактика осложнений. Раннее выявление побочных эффектов. Дезинтоксикация
7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение
Реализация ухода:
Независимое вмешательство: Опрос о самочувствии, жалобах, регистрация характера кашля; измерение температуры тела утром и вечером; ЧД. ЧСС. При ухудшении общего состояния срочно сообщить врачу
Мотивация:
Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

5 этап. Оценка эффективности ухода

При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка, пациент выписывается под наблюдение участкового педиатра. Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания, физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после заболевания, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.

5 этапов сестринского процесса при пневмонии

В своей работе медицинская сестра руководствуется положением о лечебно-профилактическом учреждении, отделении, должностной инструкцией, настоящим положением, законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам здоровья населения, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих органов и должностных лиц.

Основной задачей медицинской сестры является оказание квалифицированной сестринской помощи пациенту и его семье, включая профилактику заболеваний, уход и неотложную доврачебную медицинскую помощь в период болезни и реабилитации.

Уход за больными является неотъемлемой частью лечебного процесса. Своевременное распознавание болезней, правильное лечение и хороший уход обеспечивают выздоровление больного. В своей работе медицинская сестра обязана выполнять предписания и указания врачей, под руководством которых она работает.

В своей повседневной работе медицинская сестра имеет следующие обязанности:

при поступлении больного в отделение проверяет качество санитарной обработки больного, показывает поступившему больному его палату и койку, а при необходимости участвует в перекладывании его с носилок на койку или сопровождает его до кровати;

знакомит поступивших больных с правилами внутреннего распорядка и режимом отделения, проводит контроль за их соблюдением;

следит за санитарным состоянием в палатах, регулярностью их проветривания (в 7-8 ч, 14-15 ч, 21 — 22 ч) и температурой воздуха (не ниже 18-200С);

контролирует выполнение больными правил личной гигиены и регулярность смены постельного и нательного белья;

измеряет температуру тела у больных и заносит данные измерения в температурный лист; производит подсчет частоты пульса и дыхания, суточного количества мочи и мокроты; проводит антропометрию больного;

участвует в обходе врача, информирует его о состоянии больных и выполнении ими режима;

фиксирует указания врача в листах назначений и строго их выполняет (раздает лекарства, выполняет инъекции, ставит банки, горчичники, клизмы, пиявки и т. п.);

собирает биологический материал для отправки в лабораторию (мочу, мокроту, кал и т. д.);

готовит больных к различным исследованиям и транспортирует их в диагностические кабинеты;

следит за соблюдением лечебного питания больных, проводит контроль за продуктами;

следит за исправным содержанием медицинского оборудования и мебели;

ведет постовую медицинскую документацию: составляет порционное требование, делает выборку врачебных назначений из истории болезни, оформляет требование на лекарственные препараты, составляет сводку о

состоянии больных, заполняет листок учета коечного фонда, журнал учета лекарственных препаратов списка А и Б, журнал назначений и передачи дежурств;

в экстренных случаях оказывает доврачебную неотложную помощь;

проводит санитарно-просветительную работу среди больных.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.

1. Сестринское обследование включает в себя сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.

Субъективный метод подразумевает изучение физиологических, психологических, социальных данных о пациенте; релевантных данных об окружающей среде. В качестве источника информации служит беседа с пациентом, проведение обследования, изучение ранее зафиксированных данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента.

Объективный метод включает в себя проведение физического обследования пациента, сюда входят оценка и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). Проводят также измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

Проведение обследования подразумевает составление документации о полученной информации и создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом — документом самостоятельной профессиональной деятельности медицинской сестры.

2. Установление проблем пациента. Среди проблем пациента выделяют существующие и потенциальные. К существующим проблемам относятся те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время.

Потенциальными же являются те, которых еще нет, но могут возникнуть с течением времени. Задача сестры максимально определить факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Для пациента характерно наличие нескольких проблем, то задача сестры определить систему приоритетов — первичных и вторичных. Первичные приоритеты — это те, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением врачебного диагноза. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский — основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.

3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода включает оперативные и тактические цели, которые направлены на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

При формулировке целей, необходимо принимать во внимание действия (исполнение), критерии (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). После того как определены цели и задачи по уходу, действия сестры направлены на составление письменного руководства по уходу, в котором подробно перечисляются специальные действия медицинской сестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

4. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением.

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Таким образом, мы выяснили, что пневмония, или воспаление легких, — это острый воспалительный процесс, в который вовлекаются все элементы легочной ткани. И главное — поражаются самые маленькие частицы лёгкого — альвеолы (пузырьки), которые отвечают за газообмен. В основном встречаются бактериальные пневмонии, вызываемые пневмо-, стафило-, стрептококками и другими бактериями, но в период эпидемии гриппа развиваются и гриппозные пневмонии. Это серьезное испытание не только для больных, но и для медицинского персонала, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала заболевания, адекватным лечением и внимательным уходом, и заботой за пациентом. Поэтому правильный, профессиональный и своевременно организованный сестринский процесс необходим для предотвращения осложнений и во многом определяет благополучный прогноз.

Сестринский процесс при пневмонии

Роль среднего медицинского персонала в медицинской деятельности очень важна. Несмотря на уровень образования, получаемого врачами, ни один доктор не в силах справиться с работой без медицинской сестры. Вопреки кажущейся простоте и незамысловатости, работа в такой должности подразумевает не только слепое подчинение указаниям врача, но и собственный медицинский анализ. Каждая патология или, по крайней мере, каждая группа патологий подразумевает многоэтапную работу, начиная с беседы с больным и сестринского диагноза и заканчивая общением с врачом и предложениями по корректировке лечения. В настоящей статье речь пойдет о такой теме, как сестринский процесс при пневмонии: зачем он нужен, какие этапы в себя включает и как правильно должен осуществляться.

Сестринский процесс при пневмонии

Пневмония – что это?

Пневмония – это воспалительный процесс, спровоцированный различными инфекционными агентами, характеризующийся наличием определенных патогенетических – альвеолярной экссудации, клинических и рентгенологических признаков.

Основные симптомы пневмонии

Этиология, т. е. причина развития заболевания – это атака инфекционных агентов. По своей биологической природе это могут быть разные микроорганизмы:

бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, эшерихия коли, стрепто-, стафилококк и др.);
вирусные частицы (вирус простого герпеса, аденовирус);
грибки .

Важно помнить, что пневмония – это не заразное заболевание . Некоторые микроорганизмы есть в теле абсолютно здорового человека. Основное патогенетическое звено – это инфекционное воспаление на фоне сниженного иммунитета. Когда в дыхательных путях по той или иной причине страдает местный иммунитет, местная защита, микробы активно размножаются и могут вызвать заболевание.

Микроорганизмы попадают в дыхательные пути различными способами – с током крови или лимфы, с воздухом. В альвеолах (это «пузырьки», конечные отделы легких, в которых происходит газообмен) развивается воспалительный процесс, который, проникая через тонкую альвеолярную мембрану, распространяется и на другие легочные отделы. В связи с «работой» микробов в альвеолах, образуется воспалительная жидкость (экссудат), которая не дает происходить полноценному газообмену.

Заболевание поражает альвеолы

Группы риска

Наиболее подвержены пневмонии следующие категории граждан:

дети;
пожилые люди;
люди, инфицированные ВИЧ (у этой категории возникают особые виды пневмонии, вызываемые такими бактериями, которые абсолютно безвредны для здоровых людей);
люди, имеющие в анамнезе хронически протекающий бронхит;
больные хронической сердечной недостаточностью;
больные тяжелыми хронически протекающими заболеваниями (онкология, аутоиммунная патология);
ослабшие люди, вынужденные длительный срок соблюдать постельный режим;
послеоперационные больные;
длительно курящие люди, страдающие хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ).

Пожилые люди находятся в группе риска

Клинические проявления

Существуют разные формы данного заболевания, однако основные симптомы у всех схожию

Кашель

Кашель при пневмонии

Боль в груди - еще один из симптомов

Обратите внимание! Чем тяжелее пневмония, тем, соответственно, больше симптомов. Могут присоединяться тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), спутанность сознания, понижение артериального давления, признаки недостаточности других органов.

Главный диагностический признак – наличие рентгенологических симптомов, без них диагноз не может считаться верифицированным даже при «полном наборе» клинических проявлений.

Классификация пневмонии

Воспаление легких – это заболевание, у которого много разных классификаций. Заболевание подразделяется по виду возбудителя, локализации (односторонняя, двусторонняя) и распространению (долевая, сегментарная, тотальная, прикорневая), форме (по патологоанатомическому и патофизиологическому принципу).

Самая важная классификация – это пневмония внебольничная и нозокомиальная, больничная. Разница в том, что первый вариант заболевания развивается не позднее 48 часов после поступления человека в больницу или вне лечебно-профилактического учреждения. Во втором же случае заболевание проявляет симптомы после 48 часов пребывания человека в стационаре. Второй вид пневмонии гораздо опаснее и сложнее, чем первый. Почему?

Таблица. Чем внебольничная пневмония отличается от внутрибольничной.

Еще классифицируется эта патология по степени тяжести – легкая, средней тяжести и тяжелая. Этот критерий определяет, необходима ли пациенту госпитализация. Так, легкая степень заболевания не подразумевает госпитализации, допустимо амбулаторное лечение. Однако и в этой ситуации есть особые случаи, касающиеся:

детей;
пенсионеров;
полиморбидных пациентов (с большим количеством заболеваний);
людей, которые не в состоянии за собой ухаживать и за которыми некому осуществлять уход;
членов семей с маленькими детьми;
социально неадаптированных граждан, у которых нет возможности приобрести необходимые медикаменты для лечения.

Полиморбидный больной на современном этапе – явление весьма распространённое

Обратите внимание! Всех их помещают в стационар и при легкой форме пневмонии.

Обязательно госпитализируют людей с признаками тяжелого течения заболевания:

сатурация меньше 95;
артериальное давление ниже 100/60 мм.рт.ст;
частота сердечных сокращений выше 100;
частота дыхательных движений больше 20;
отсутствие ответа на терапию (температура не снижается) в течение 3 дней.

Цели сестринского ухода

Пристальное наблюдение медицинской сестры за больным пневмонией необходимо, причем как в случае внебольничной пневмонии, так и при нозокомиальной (особенно). Почему?

Доктора не находятся в отделении круглосуточно, кроме того, имеют много «бумажной» работы и не могут осуществлять постоянный контроль за состоянием пациента даже в отделении реанимации и интенсивной терапии.
У больного пневмонией в любое время может произойти ухудшение состояния – усиление одышки, падение артериального давления.
При этом заболевании, особенно при внутрибольничной его форме, при отсутствии должных действий со стороны пациента и медицинского персонала могут развиться серьезные осложнения, вплоть до дыхательной недостаточности и летального исхода.
Большинство препаратов, особенно в первые дни лечения, вводятся внутривенно.

Внутривенное введение лекарственных средств

В связи с этим, цели сестринского процесса заключаются в следующем:

осуществлять контроль за жизненными показателями пациента (уровень сатурации, артериальное давление и частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, температура, общее состояние);
вводить все необходимые медикаменты, назначенные врачом;
производить сестринский осмотр, выявлять проблемы пациента (боль, плохой сон, антибиотико-ассоциированная диарея и др.) и сообщать о них врачу;
не допустить развития осложнений;
очень важен последовательный и комплексный подход к сестринскому процессу. Стоит рассмотреть каждый этап в отдельности.

Особенности сестринского процесса

Этапы сестринского процесса

С момента поступления пациента в стационар до его выписки оттуда медицинская сестра становится основным человеком, осуществляющим уход. Ее работа начинается с первого появления пациента в стационаре.

I этап. Знакомство

На данном этапе медсестра должна представиться пациенту, если он в сознании, объяснить, как устроено отделение, где находится туалет, санитарная комната и столовая, ординаторская, комната среднего медицинского персонала, как экстренно позвать на помощь. Показать больному его палату.

На начальном этапе больной и сестра знакомятся друг с другом

После того как пациент разместился в палате, необходимо принести ему на подпись информированное согласие на медицинское вмешательство, объяснив, что оно в себя включает, для чего нужно и какие обязательства накладывает на пациента и медицинский персонал. Затем медсестра должна заполнить все необходимые документы на посту.

После «бумажных» процедур осуществляется беседа с больным. Собираются жалобы, анамнез (история) заболевания и жизни. Важные пункты:

есть ли у пациента сопутствующие хронические заболевания, особенно это касается туберкулеза, гепатитов В и С, сифилиса, ВИЧ-инфекции, туберкулеза (даже пролеченных);
принимает ли пациент какую-либо терапию;
есть ли у него с собой свои таблетки от давления/проблем со стулом/сахарного диабета и т. д;
есть ли у человека аллергия на лекарства или другие раздражители – пищу, бытовые аллергены;
имеет ли больной вредные привычки;
переливалась ли когда-либо больному кровь;
есть ли у человека проблемы со сном, со стулом, как он переносит боль, боится ли вида крови;
беспокоит ли пациента головная боль, слабость, есть ли светочувствительность или светобоязнь.

Сбор сведений о состоянии пациента

Обратите внимание! В процессе беседы медсестра должна уловить не только субъективные детали (то, что рассказывает пациент), но и объективные моменты – легко ли идет на контакт, как относится к своему заболеванию, страдает ли он от него не только физически, но и морально.

В конце беседы медицинская сестра должна выставить сестринский диагноз. Он включает в себя основное заболевание, наличие сопутствующих, а также перечисление превалирующих синдромов. Например, он может звучать так: нижнедолевая пневмония справа, осложненная плевритом; синдром головной боли. Высокая нервная возбудимость, склонность к ипохондрии. Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.

Аллергия на коже

II этап. Составление плана коррекции проблем

Медицинская сестра на основе собранной информации должна подготовить план коррекции выявленных проблем. Например, при выраженной одышке необходимо наладить ингаляцию кислорода и проверять сатурацию крови каждый час. При головной боли следует подобрать обезболивающий препарат. При наличии значительной интоксикации с высокой температурой необходимо вливать большое количество физиологического раствора с низкими дозами мочегонных препаратов. После составления плана необходимо утвердить его у лечащего врача.

III этап. Выполнение плана. Наблюдение

После того как предполагаемые действия будут согласованы с врачом, необходимо приступать к их выполнению. Важно внимательно выполнять все предписания врача касаемо медикаментов, осуществлять внутривенные и внутримышечные инъекции антибиотиков, приносить таблетки и следить за реакцией пациента на препараты. В случае развития побочных эффектов, непереносимости лекарства или развития аллергической реакции на него медицинская сестра обязана срочно сообщить об этом лечащему врачу.

Кроме того, в обязанности среднего медицинского персонала входит постоянный контроль за жизненно важными показателями и уведомление врача об их изменениях.

Наблюдение за состоянием больного

Еще одна зона ответственности – условия содержания. Необходимо контролировать следующее.

Температуру воздуха в комнате . Оптимальные условия – 23-24°С. Не должно быть слишком жарко и душно, чтобы патогенные микроорганизмы не накапливались и не размножались в воздухе, но и холода допускать нельзя, поскольку это может вызвать ухудшение состояния больного и развитие других инфекционных заболеваний.
Чистота в палате . Безусловно, гигиенические мероприятия в отделении – это сфера ответственности санитарок. Однако медицинские сестры должны контролировать обстановку в палате, отсутствие пыли на подоконниках, кроватях и тумбочках, чистоту полов. Важно контролировать содержимое холодильников и тумбочек.
Положение больного . Пациента с пневмонией необходимо переворачивать, если его состояние тяжелое, или следить, чтобы он переворачивался сам, поскольку длительный застой в легких ведет к усложнению отхождения мокроты, что, в свою очередь, провоцирует еще большее размножение микроорганизмов.
Медицинские «атрибуты» . При наличии постоянного венозного доступа (катетера) важно следить за его чистотой, вовремя менять. Также должны быть чистыми назальный зонд для подачи кислорода, ингаляторы (маски небулайзеров).

Пациент должен помнить о необходимости физической активности

IV этап. Контроль за результатами лечения

Разумеется, лучший показатель успешности лечения – это улучшение состояния больного. Правильно собранные жалобы, как активные, так и пассивные, помогут врачу вовремя скорректировать терапию, если это необходимо, и адекватно оценить прогресс. Наблюдается следующая тенденция: пациенты с большей охотой сообщают о своих проблемах медицинской сестре, чем врачу, видя в последнем холодного и отстраненного специалиста, а в первой – друга, помощника, иногда собеседника и сочувствующего человека (сказывается количество времени, проведенного персоналом с больным). Поэтому о запорах или диарее (что часто случается в связи с приемом антибиотиков), сохраняющейся одышке, слабости или боли в груди пациенты зачастую сообщают только медицинской сестре.

Пациенты больше доверяют медсестре, чем лечащему врачу

Помощь и уход медицинского персонала за больным пневмонией значительно ускоряет выздоровление, позволяет не только выполнять терапевтические, лечебные мероприятия в полном объеме, но корректировать состояние путем дополнительных методов – дыхательной гимнастики, подобающих условий пребывания и питания больного. Кроме того, наличие должного ухода повышает больным (особенно пожилым и одиноким) настроение, вселяют «боевой дух», и пациенты с пневмонией быстрее идут на поправку.

Глава 5.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС:

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ

Рассматриваемые вопросы:

5.1. Определение сестринского процесса.

5.2. Обследование пациента.

5.3. Выявление проблем пациента.

5.4. Планирование сестринской помощи.

5.5. Выполнение плана сестринских вмешательств.

5.6. Оценка сестринской деятельности.

Ключевые понятия: сестринский процесс, потребности по Маслоу, объективная информация о пациенте, "лечебные" отношения, сестринская история болезни, сестринский диагноз, существующие проблемы, потенциальные, планирование сестринской помощи, цели, индивидуальный план, независимое вмешательство, зависимое вмешательство, взаимозависимое вмешательство, методы ухода, правила ухода, потребность в помощи, виды оценки сестринской деятельности.

Одним из основных и неотъемлемых понятий современной американской и западноевропейской моделей сестринского дела является сестринский процесс. Эта реформаторская концепция родилась в США в середине 50-х годов и за последующие десятилетия ее апробации в клинических условиях полностью доказала свою целесообразность. В настоящее время сестринский процесс является основой сестринской помощи.

Исходя из результатов исследования сестринского дела, проведенного Европейским Региональным Бюро ВОЗ: «Суть сестринского дела состоит в уходе за человеком, и то, каким образом сестра осуществляет этот уход, представляет собой суть сестринского процесса. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем...».

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам. Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники». Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие устанавливаются отношения между медсестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Что дает для практики сестринский процесс? Какие ставит цели?

1. Определяет конкретные потребности пациента в уходе.

2. Выделяет из ряда существующих потребностей приоритеты по уходу и ожидаемые результаты ухода, кроме этого, прогнозирует его последствия.

3. Определяет план действий, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента.

4. Оценивает эффективность проведенной работы, эффективность сестринского вмешательства.

5. Гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

Содержание определения сестринского процесса - логически обоснованная структура мышления и действий медицинской сестры, направленная на организацию сестринской практики. Сестринский процесс - научно обоснованный метод систематического определения ситуации, в которой находится пациент, и возникающих в этой ситуации проблем с целью построения плана ухода, который будет приемлем и для пациента, и для медицинской сестры.

Американский психолог Авраам Маслоу исследовал побудительные мотивы поведения человека, его жизни и выразил свои обобщения в виде известной пирамиды (рис. 1).

Потребностью он назвал недостаток того, что существенно для здоровья и благополучия человека. Он выделил 14 основных жизненно важных (по его мнению) потребностей человека (есть, пить, дышать, выделять, быть здоровым, быть чистым, одеваться и раздеваться, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, играть, учиться и работать) и расположил их в порядке подчиненности (от низших физиологических к высшим психосоциальным) в виде пирамиды.

Таким образом, основная цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении 14 основных потребностей человека, чтобы обеспечить пациенту даже в состоянии болезни приемлемое качество жизни. Эта задача окажется невыполнимой, если не видеть в пациенте личность, имеющую не только физические и биологические проблемы со здоровьем, но и психологические, социальные, духовные.

Медсестра в пределах своей компетенции должна помочь пациенту в получении «недостающего». Рассматривая каждого человека через призму основных человеческих потребностей, медицинская сестра решает, каким образом она может помочь пациенту в коррекции, восстановлении нарушенных потребностей, в его личном и социальном приспособлении к болезни, в преодолении социальной адаптации.

Таким образом, для организации качественного ухода медсестра, основываясь на собранной и тщательно проанализированной информации о своем пациенте, должна определить его нарушенные потребности и возникающие в связи с этим проблемы, как у самого пациента, так и у его семьи или у коллектива, в котором он находится. Если вспомнить, что определение по-гречески - «диагноз», то медицинская сестра диагностирует нарушенные потребности и возникшие в связи с этим проблемы. Для этого медсестра оценивает следующие группы параметров:

¨ состояние основных функциональных систем организма;

¨ эмоциональный и интеллектуальный фон, диапазон адаптации к стрессам;

¨ социологические данные;

Рис. 1. Пирамида человеческих потребностей.

¨ данные об окружающей среде в плане положительных и отрицательных влияний.

Так как сестринский процесс - процесс циклический, то его организационная структура состоит из нескольких последовательных этапов: сестринское обследование пациента, диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем), выполнение плана необходимых сестринских вмешательств и оценка полученных результатов и коррекция в случае необходимости.

Преимущества внедрения методологии сестринского процесса для сестринского образования и сестринской практики:

1. Системный и индивидуальный подход к обеспечению сестринского ухода.

2. Активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода.

3. Возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности.

4. Эффективное использование времени и ресурсов, которые направлены на решение основных потребностей и проблем пациента.

5. Универсальность метода.

6. Пациент получает всестороннее и качественное медицинское обслуживание.

7. Качество предоставляемой помощи и профессионализм медицинской сестры документируются.

8. Демонстрирует (раз это задокументировано) уровень профессиональной компетенции, ответственность и надежность медсестринской службы, медицинского обслуживания.

9. Гарантирует безопасность проведения медицинского обслуживания.

Являясь систематическим методом решения проблем, сестринский процесс может быть применен во всех областях практической деятельности. Он способствует получению медсестрами большей автономности и ответственности, что поддерживает расширение их роли, способствует сотрудничеству среди работников здравоохранения и стимулирует профессиональный рост.

Сестринский процесс состоит из пяти этапов. Каждый этап процесса является существенной стадией в решении основной проблемы - лечении пациента, и тесно взаимосвязан с остальными четырьмя стадиями.

Первый этап: обследование пациента - текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента (схема 1).

В «Записках об уходе» Флоренс Найтингейл в 1859 году писала: «Важнейший практический урок, который может быть дан медицинским сестрам - это научить их тому, за чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указывают на ухудшение состояния, какие признаки являются существенными, какие можно прогнозировать, какие признаки указывают на недостаточный уход, в чем выражается недостаточность ухода». Как актуально звучат эти слова в наши дни!

Цель обследования - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная ею информация.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер. Источником информации является, в первую очередь, сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья, эта информация носит субъективный характер. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Субъективные данные включают чувства и эмоции, выраженные вербальным и невербальным методами.

Объективная информация - данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой. К ним относятся:

1. Сбор анамнеза, включающий:

– историю возникновения той или иной проблемы в здоровье пациента;

– социологические данные (взаимоотношения, финансовый статус, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает);

– данные о развитии (если это ребенок);

– - интеллектуальные данные (речь, память, уровень общения, интеллект и т.п.);

– данные о культуре (этнические и культурные ценности);

– данные о духовном развитии (духовные ценности, вера, привычки и т.д.);

– психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка и способность принимать решения).

Пациент, который настроен отвечать на вопросы, дает наиболее точную информацию об особенностях стиля жизни, настоящих и прошлых заболеваниях, ощущаемых симптомах и существующих проблемах. Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т.д. Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии и т.п. В экстремальных ситуациях они могут оказаться единственными доступными источниками, из которых можно получить информацию об особенностях заболевания, принимаемых медикаментах, аллергических реакциях и т.д. Полученная информация является как бы отправной точкой информационной базы о пациенте.

Схема 15

В связи с тем, что оценка состояния пациента является непрерывным процессом, медицинская сестра должна поддерживать связь с другими членами бригады медицинской помощи (врачи, санитары, младшие медицинские сестры, лаборанты и т.д.).

В ходе сбора данных медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения:

· определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения (от врачей, медицинских сестер - чего ждут, на что надеятся, в чем помогут?);

· осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;

· начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;

· получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, туберкулезе, льготах, проведенной операции и т.п.);

· устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент-семья».

По мере необходимости для получения дополнительных сведений о пациенте привлекаются работники социальной службы, и теперь уже нередко представители духовной сферы, юристы и т.п. Все они являются потенциальными источниками информации.

В ряде случаев получить необходимые сведения можно из медицинской документации (амбулаторная карта, выписка из истории болезни, больничный лист, документы с места работы, учебы, об оказанной медико-санитарной помощи и т.д.) о состоянии здоровья пациента в прошлом, о методах его лечения, о достигнутых результатах. Просмотр специальной медицинской литературы помогает сестре повысить образовательный уровень по необходимому вопросу, дополнить и завершить информационную базу данных о пациенте.

2. Физическое обследование пациента:

– пальпация;

– перкуссия;

– аускультация;

– измерение артериального давления и т. д.

3. Лабораторные исследования.

Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с пострадавшим, после его физического обследования и имеющихся лабораторных данных.

Располагая информацией о пациенте, пользуясь его доверием и доверием его родственников, медицинская сестра помнит о праве пациента на конфиденциальность информации.

Конечным результатом первого этапа сестринского процесса являются документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни - юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и ее безопасности.

Когда необходимая информация о пациенте собрана, ее следует проанализировать, чтобы определить возможности пациента в плане самоухода, помощи на дому и его потребность в сестринском вмешательстве. Для этого требуется определенный уровень знаний о физической, психологической и социальной деятельности человека и владение основными знаниями сестринского дела.

Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса (схема 2) - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Необходимо отметить, что цель сложна и многообразна. Она заключается, во-первых, в определении проблем, возникающих у пациента как своего рода ответных реакций организма. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в настоящее время, - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения. Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. Источниками таких проблем могут быть: окружающая среда, настоящее и имеющиеся хронические заболевания пациента, проводимое медицинское лечение и сестринский уход, больничная обстановка, проблемы личного характера и т.п. У нашего пациента потенциальными проблемами являются: появление пролежней, пневмония, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой). Во-вторых, в установлении факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем; и, в-третьих, в выявлении сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем. Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Сестринские диагнозы, которые, если не лечатся, но могут оказать пагубное влияние на пациента, обладают первичным приоритетом. Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают неэкстремальные и неопасные для жизни потребности пациента. Сестринские диагнозы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу (Гордон, 1987).

Схема 16

Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медсестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения - промежуточные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мышц. При каждой выявленной проблеме медсестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента, сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Она переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи (схема 3).

Планирование сестринского ухода состоит из четырех ступеней:

· определение типов сестринского вмешательства;

· обсуждение плана ухода с пациентом;

· определение желаемых результатов ухода;

· ознакомление с планом других членов бригады медицинской помощи для обеспечения непрерывности обслуживания.

План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех материалах и оборудовании, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов. Постановка целей сестринского ухода необходима по следующим причинам: она дает направление для индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий. Постановка целей ухода должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемое™»). Необходимо заметить, что в постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там, где может), его семья, а также другие специалисты. На каждую цель и на каждый ожидаемый результат должно быть отведено время для оценки. Это время зависит от природы проблемы, ее этиологии, общего состояния пациента и установленного лечения. Существуют два вида целей: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочными целями являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели, они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания. Это цели для срочного сестринского ухода. Долгосрочными являются цели, которые достигаются за более длительный период времени, т.е. более двух недель. Они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента. Необходимо помнить, что если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.

Существует семь направлений определения целей и ожидаемых результатов:

1. Факторы, сосредоточенные на пациенте, которые отражают реакцию пациента на сестринское вмешательство.

2. Единичные факторы - когда каждая цель или каждый ожидаемый результат должны выводиться для ответной реакции пациента, только тогда медицинская сестра сможет точно определить, был ли достигнут ожидаемый результат.

3. Наблюдаемые факторы, когда посредством наблюдения медицинская сестра отмечает возникшие изменения в состоянии здоровья пациента.

4. Измерительные факторы (точное измерение физиологических показателей состояния здоровья пациента и их конкретное описание).

5. Факторы, ограниченные во времени. Для каждой цели и каждого ожидаемого результата должны быть установлены временные рамки до того момента, когда должна появиться ожидаемая реакция на сестринское вмешательство.

6. Совместные факторы. Совместное с пациентом определение целей и ожидаемых результатов.

7. Реально осуществимые факторы. Краткие реально осуществимые цели и ожидаемые результаты дают пациенту и медицинской сестре ощущение скорого завершения лечения.

Во время написания целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего/кого). Например: медсестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временной критерий - в течение двух дней; условие - с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.

Схема 17

В частности, примерный индивидуальный план ухода за нашим пострадавшим может иметь следующий вид:

1. Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом.

2. Решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целью профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим.

3. Определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.

Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, т.е. тот минимальный уровень обслуживания, который обеспечивает качественный уход за пациентом. Следует отметить, что разработка стандартов сестринской практики, как и критериев оценки эффективности сестринской помощи, сестринской истории болезни, сестринских диагнозов, для здравоохранения России дело новое, но крайне важное.

После формулировки целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.

Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:

1. Какова цель ухода?

2. С кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы и т.п.)?

3. Каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности, к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?

4. Каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом?

5. Каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?

6. Каковы возможные последствия?

Спланировав мероприятия по уходу за пациентом, сестра их выполняет. Это будет четвертый этап сестринского процесса - осуществление плана сестринских вмешательств (схема 4). Его целью является обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.

Осуществление плана ухода требует выполнения следующих функций («ЛЕМОН», 1996 г.):

· координации и осуществления сестринского ухода в соответствии с согласованным планом оказания помощи;

· регистрации планируемого и непланируемого ухода и оказываемой и неоказываемой помощи.

Выбор наиболее эффективного и соответствующего вмешательства зависит от:

· точного определения потребностей пациента;

· понимания того, что любой медицинский диагноз и лечение могут повлиять на конечный результат;

· знания возможных вариантов сестринского вмешательства для решения конкретной проблемы.

Существуют три категории сестринского вмешательства: независимая, зависимая, взаимозависимая. Выбор категории основывается на нуждах пациента.

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т.д.

Схема 18

Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т.д.

По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выполнять указания врача (зависимое вмешательство). В условиях гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного, медсестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает ли она максимальную разовую или суточную, учтены ли противопоказания, совместимо ли данное лекарственной средство с другими, правильно ли выбран путь введения. Дело в том, что врач может устать, у него может снизиться внимание, наконец, из-за ряда объективных или субъективных причин он может допустить ошибку. Поэтому в интересах безопасности медицинской помощи для пациента, медицинская сестра должна знать и уметь уточнить необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т.д. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и также ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто его назначил.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами - физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудниками социальной помощи.

Ответственность медсестры одинаково велика для всех типов вмешательства.

Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: это помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т.п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки.

Правила ухода за пациентами (познавательные, межличностные и психомоторные навыки):

· познавательные навыки включают знания об уходе за больными. Медицинская сестра должна знать причину каждого вмешательства и разновидности ответных реакций организма на эти вмешательства;

· межличностные навыки - медицинская сестра должна уметь общаться с пациентом, его семьей и с другими членами медицинской бригады, т. е. обладать коммуникационными навыками и высокой культурой общения;

· психомоторные навыки или технические включают непосредственные потребности в уходе за пациентами. Например, личная гигиена больного, выполнение инъекций и т. п.

Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода, например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей таза и т.д. Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.

Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет -это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни -бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т.д.

На данном этапе пациент выступает в качестве соучастника в процессе оказания сестринской помощи, а не является пассивным наблюдателем.

Проводя четвертый этап сестринского процесса, медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:

1. Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни.

2. Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза, и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются.

Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и медсестру, и пациента.

Нередко медицинская сестра работает в условиях дефицита времени, что связано с неукомплектованностью сестринскими кадрами, большим количеством пациентов в отделении и т.п. В этих условиях медицинская сестра должна определить: что должно быть выполнено немедленно; что должно выполняться по намеченному плану; что может быть сделано, если останется время; что можно и нужно передать по смене. Осуществление плана сестринской помощи не означает, что следует придерживаться какой-то определенной системы ее оказания. Именно на этой стадии «оживают» все этапы сестринского процесса, и результаты планирования сестринской помощи наглядно проявляются во взаимодействии с пациентом. Критическое мышление и личностный подход, являющиеся необходимыми условиями при подготовке плана ухода, имеют столь же важное значение и для его осуществления. Хотя план сестринской помощи уже подробно разработан, это не означает, что сестринская помощь будет оказываться автоматически. Именно при осуществлении запланированных действий потребность в профессиональном суждении и критическом мышлении наиболее велика, поскольку может возникнуть необходимость пересмотра плана сестринских вмешательств, и сестра должна будет постоянно оценивать и переоценивать свои действия в процессе оказания помощи. На данном этапе возможно делегирование оказания помощи другим членам бригады медицинской помощи. Оно необходимо для осуществления непрерывного ухода (например, в течение суток) и для гарантирования максимально эффективного использования различных уровней знаний и навыков в сестринской бригаде.

Ответственность за осуществление сестринского ухода возлагается обычно на сестру, которая проводила оценку состояния пациента и была инициатором разработки плана ухода.

Заключительный этап процесса - оценка эффективности сестринского процесса (схема 5). Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, оценка качества оказанной помощи, сравнение достигнутого прогресса и результатов с запланированными результатами ухода, оценка эффективности запланированного сестринского вмешательства, дальнейшая оценка и планирование, если ожидаемые результаты не были достигнуты, критический анализ всех стадий сестринского процесса и внесение необходимых поправок. Процесс итоговой оценки необходим для завершения сестринского процесса и для того, чтобы проанализировать:

– успешное продвижение пациента к запланированным целям или наоборот;

– достижение желаемых результатов или наоборот;

– необходимость в дополнительной помощи.

Схема 19

Итоговая оценка также важна для того, чтобы узнать о влиянии различных видов сестринского вмешательства на достижение конкретных результатов и о применении на практике различных этапов сестринского процесса и использование выбранной модели сестринского ухода.

По определению Всемирной организации здравоохранения итоговая оценка состоит: «... в исследовании и принятии решений с точки зрения определенных критериев, имеющих отношение к поставленной цели. С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребностей человека. Цель итоговой оценки - определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства, определенного целями сестринского ухода».

Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медсестрами постоянно и самой медицинской сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Если работает бригада медицинских сестер, то оценка проводится сестрой, которая выполняет функции сестры-координатора. Систематический процесс оценки требует от медсестры знаний, умения мыслить аналитически при сравнении достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицинская сестра должна сделать соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.

Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств. Часто причины невыполнения поставленных задач кроются в проблемах, связанных с осуществлением плана. Практической реализации плана может препятствовать недостаточное снабжение медикаментами, оборудованием, перевязочным материалом. Успешное выполнение плана ухода зависит от медперсонала, его профессиональной подготовки и компетентности, от окружающей обстановки.

Качество итоговой оценки, а в конечном итоге качество сестринского ухода, зависит от того, насколько хорошо функционируют другие этапы сестринского процесса, т.е. каждый этап обеспечивает основу для итоговой оценки.

Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм, «лишние бумага». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение за успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно-юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документе, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит уровень и качество оказываемой ею помощи.

Документирование сестринского процесса важно по целому ряду причин:

· помогает создать ценные базовые данные о пациенте и использовать их вместе с пациентом в процессе ухода;

· помогает сформировать динамичный и всеобъемлющий блок информации о потребностях пациента, целях и задачах ухода, планируемом уходе, достигнутых результатах и их эффективности;

· это средство, обеспечивающее последовательность сестринского ухода;

· это хронологическое изложение сестринских действий и их результатов, что играет важную роль в определенных ситуациях;

· это материал для оценки эффективности или неэффективности различных видов сестринского вмешательства;

· это средство обучения медперсонала;

· это предоставление надежной информации для медико-правового обследования;

· это банк объективных данных для использования в сестринских исследованиях;

· это предоставление необходимой информации другим коллегам, помогающим данному пациенту.

Кроме вышеизложенных причин документирование должно выдерживать определенные принципы ведения записей: четкость в

выборе слов, краткое и недвусмысленное изложение информации, охват всей основной информации, недопустимость использования сокращений (кроме общепризнанных), каждая запись должна сопровождаться датой, временем и подписью медицинской сестры.

Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.

Сестринский процесс имеет ряд преимуществ:

– сестринский уход планируется индивидуально для каждого пациента;

– совершенствуется непрерывность ухода;

– план сестринского ухода содержит информацию, необходимую для всего медперсонала, задействованного в уходе;

– пациенты предпочитают, чтобы к ним относились как к личностям, а не как к медицинскому диагнозу или больному;

– сестринский процесс способствует непосредственному участию пациента и его семьи в осуществлении ухода;

– медицинские сестры находятся в процессе постоянного обучения, что помогает им повысить качество оказываемой помощи;

– он помогает сестрам понять причины эффективности или неэффективности различных видов сестринского вмешательства;

– сестринский персонал получает большее удовлетворение от своей деятельности («ЛЕМОН», 1996 г.)

Темы для контрольных работ:

1. Сестринский процесс в лечебно-профилактических учреждениях. Его значение и необходимость. Роль медицинской сестры в организации и проведении сестринского процесса.

2. Сестринский процесс в лечебно-профилактических учреждениях. Его значение и необходимость. Роль рядовой медицинской сестры в организации и проведении сестринского процесса.

3. Организация сестринского процесса в... отделении (например, в хирургическом). Роль сестры-руководителя.

4. Сестринский процесс при... (например, бронхиальной астме). Роль медицинской сестры и пациента при организации сестринского процесса.

Этапы сестринского процесса при острой пневмонии:

1 этап. Сбор информации

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в стационаре

5 этап. Оценка эффективности ухода

5 этапов сестринского процесса при пневмонии

Сестринский процесс при пневмонии

Пневмония – что это?

Группы риска

Клинические проявления

Классификация пневмонии

Цели сестринского ухода

Этапы сестринского процесса

I этап. Знакомство

II этап. Составление плана коррекции проблем

III этап. Выполнение плана. Наблюдение

IV этап. Контроль за результатами лечения

Стоматит

Десны

Удаление

Лечение

Налет на языке

Ортопедия

Полость рта

Жалобы