Прежде чем поступить в одно из функциональных подразделений ОПМП, весь поток пострадавших направляется в сортировочное отделение. Это один из важных и ответственных моментов при оказании медицинской помощи большому количеству раненых. В сортировочном отделении производится медицинская сортировка пораженных.
Медицинская сортировка - это распределение пострадавших на группы нуждающихся в однородных лечебных и эвакуационных мероприятиях.
В зависимости от условий и возможностей ОПМП, а также от количества пострадавших показания к проведению лечебных мероприятий могут меняться. Объем медицинской помощи может крайне сужаться при массовом поступлении пораженных и расширяться при относительно небольшом их числе или при отсутствии возможностей для эвакуации на второй этап.
Впервые медицинскую сортировку применил Н. И. Пирогов при оказании помощи раненым, поступившим с поля боя. Он указал на необходимость, продиктованную конкретной обстановкой, установления очередности оказания помощи. При массовых поступлениях пораженных оказать помощь всем невозможно, и поэтому следует остановиться на тех, кому помощь крайне необходима, и не заниматься теми пострадавшими, жизни которых в настоящий момент явной угрозы нет, и теми, кто имеет травмы, не совместимые с жизнью.
Медицинскую сортировку следует доверять исключительно грамотным, опытным, внимательным и абсолютно уравновешенным медицинским работникам, способным не пойти на поводу у собственного чувства сострадания. Только в этом случае будет достигнута основная цель сортировки своевременное оказание медицинской помощи в необходимом объеме и правильная своевременная эвакуация.
В сортировочную бригаду входят врач, медсестра или фельдшер, регистратор и санитары. Санитары по распоряжению врача доставляют пострадавших в подразделения ОПМП. Регистратор со слов врача или медсестры заполняет первичную медицинскую карточку пораженного.
Для ускорения сортировки проводится осмотр одновременно двух пострадавших: одного осматривает врач, другого медсестра. После принятия решения по сортировке врач переходит к пораженному, осмотренному медсестрой, выслушивает ее сообщение, подписывает заполненную ею первичную карточку пострадавшего и принимает сортировочное решение. При сомнении врач производит дополнительный осмотр. Затем в том же порядке осматривают следующих двух пострадавших (схема 6).
При производстве медицинской сортировки очень важно обеспечить свободный доступ к пострадавшим. Носилки должны стоять рядами, между ними должны быть широкие проходы. Сортировочная бригада обычно принимает решение, основываясь только на данных внешнего осмотра. Медицинскую помощь, как правило, она не оказывает, но на вооружении сортировочной бригады должны быть дозиметры для определения радиационного загрязнения.
11ринципы и виды сортировки представлены на схеме 7.
При медицинской сортировке выделяют пять сортировочных групп пострадавших.
1 - группа. Агонирующие пострадавшие или имеющие не совместимые с жизнью повреждения. Они направляются в изолятор для агонирующих, где за ними осуществляют уход и проводят медикаментозную терапию, направленную на облегчение страданий. Эта группа пострадавших на следующий этап медицинской эвакуации не отправляется.
2 – я группа. Пораженные с расстройствами функций жизненно важных органов и систем. Они нуждаются в первоочередных лечебных мероприятиях и направляются в соответствующее
Медицинская сортировка.
Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшего".
В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Медицинская сортировка является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА-метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно-профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.
Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.
В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания 1-й мед. помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется.
Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же мед. помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки.
В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида мед. сортировки:
¨ внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе)
¨ эвакуационно-транспортная: распределение по эвакуационному назначению, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда).
В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных Пироговских сортировочных признака:
1. опасность для окружающих
2. лечебный
3. эвакуационный
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:
· нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной)
· подлежащие временной изоляции
· не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке.
Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания. По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:
· нуждающихся в неотложной медицинской помощи
· не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена)
· пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.
Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:
· подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центра страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта
· подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода
· подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.
Для успешного проведения медицинской сортировки необходимо создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации. Необходимо выделять необходимое количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др.
Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции вначале должен осуществить выборочную сортировку: выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.).
Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи.
После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи).
В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп:
* I сортировочная группа: пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (атональном), которые нуждаются только в симптоматическом лечении. Прогноз неблагоприятен.
* II сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.
* III сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни, помощь которым оказывается во 2-ю очередь или она может быть отсрочена до их поступления на следующий этап медицинской эвакуации
* IV сортировочная группа: пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или они отсутствуют
V сортировочная группа: пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторном лечении.
Важнейшим условием, обеспечивающим чёткую реализацию этапного лечения пораженных (пострадавших) в ЧС мирного и военного времени, и последующей их эвакуации по назначению является медицинская сортировка. Ее основы разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Иначе говоря, медицинская сортировка является важным организационным элементом в системе лечебно-эвакуационного обеспечения, обязательным при его организации по типу этапного лечения .
Медицинская сортировка представляет собой распределение пораженных (пострадавших) на группы попризнаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятияхв соответствии с медицинскими показаниями и объёмом медицинской помощи, оказываемой на данном этапе медицинской эвакуации в конкретных условиях обстановки.
Некоторые авторы заменяют в определении окончание «в конкретных условиях обстановки» на словосочетание «и принятым порядком эвакуации» (Комаров Ф.И.) или «возможностями оказания его на данном этапе» (Мусалатов Х.А.). В этих моментах нет никакого принципиального противоречия, так как вполне закономерна зависимость порядка эвакуации от складывающихся условий обстановки. Более того, именно условия обстановки определяют динамизм медицинской сортировки, делая ее проведение то более жестким, то наоборот более мягким. Вполне очевидно, что конечная цель организации и проведения медицинской сортировки на любом этапе медицинской эвакуации заключается в увеличении его пропускной способности в зависимости от потребности в этом, определяемой обстановкой.
Цель медицинской сортировки – обеспечение раненым и больным (пораженным) своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий в оптимальном объеме и рациональной эвакуации. Указывая на значимость своего метода, Н.И. Пирогов писал: «хорошо организованная сортировка раненых … есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной по своим последствиям неурядице».
Медицинская сортировка пораженных проводится на каждом этапе медицинской эвакуации, во всех его функциональных подразделениях.
Это важная задача и ответственная задача, к решению которой привлекаются наиболее опытные врачи, руководствуясь основными сортировочными признаками , сформулированными еще Н.И. Пироговым и не потерявшими своего значения в наши дни:
Признак опасности для окружающих (признак нуждаемости в специальной обработке и изоляции);
Лечебный признак (признак нуждаемости в медицинской помощи);
Эвакуационный признак (признак нуждаемости в эвакуации).
Принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка имеет целью распределить, поступающих пораженных, на группы для направления в соответствующие функциональные подразделения в определённой очерёдности (определение нуждаемости и очерёдности поступления в функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации.)
Эвакуационно-транспортная сортировка определяет эвакуационное предназначение (куда?), очередность эвакуации, вид транспорта и положение на нем.
Такое деление на виды является во многом условным, так как нередко оба эти вида совмещаются, что позволило отдельным специалистам усомниться в целесообразности такого деления (Сахно И.И., Гончаров С.Ф., 2002).
Суммируя вышеизложенные положения, можно определить основные требования к медицинской сортировке:
Непрерывность (проводится на всех этапах и во всех функциональных подразделениях);
Преемственность (проведение сортировки проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации);
Конкретность (означает, что в каждый конкретный момент группировка раненых и пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке).
На этапе медицинской эвакуации медицинская сортировка проводится сортировочными бригадами, основной задачей которых является быстрое выделение следующих сортировочных групп:
1-я группа – опасные для окружающих : заражение РВ выше допустимых норм и заражение стойкими ОВ (нуждаются в специальной обработке); лица в состоянии психомоторного возбуждения, с признаками инфекционного заболевания или с подозрением на него (подлежат изоляции). Эти раненые и пораженные сразу отделяются от общего потока и направляются в отделение (на площадку) специальной обработки или в соответствующие изоляторы.
2-я группа – нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации (нуждающиеся в оказании неотложной помощи и в оказании помощи в порядке очереди). Эти пораженные направляются в соответствующие функциональные подразделения (перевязочная, операционная, противошоковая и т.п.).
3-я группа – подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем этапе). Направляются в эвакуационное отделение (подразделение) для проведения подготовки и эвакуации на следующий этап.
4-я группа – легкопораженные . Эти пораженные остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу направлены на амбулаторно-поликлиническое лечение (после получения помощи и кратковременного отдыха).
5-я группа – пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями и поражениями (агонирующие). Эвакуации такие пораженные не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.
Выделение такой категории пораженных является одновременно первостепенной (приоритетность сортировки) и сложной задачей. Как ни в одном другом случае, выделение пораженных в эту сортировочную группу так не зависит от складывающейся обстановки. Чем сложнее обстановка, чем резче диспропорция между количеством нуждающихся в оказании медицинской помощи и возможностями по ее оказанию имеющимися силами и средствами, тем жестче проводится медицинская сортировка, направленная на выделение групп пораженных, имеющих перспективы на выживание и выздоровление, тем очевиднее становится неизбежность выделения группы бесперспективных пораженных.
На этапе медицинской эвакуации сортировка начинается на сортировочном (распределительном) посту, где из общего потока пораженных выделяются представляющие опасность для окружающих. Они направляются на санитарную обработку и в изоляторы. Лица, не представляющие опасности для окружающих, в зависимости от метеорологических условий с распределительного поста направляются на сортировочную площадку или в приемно-сортировочную (сортировочную). Лица, прошедшие санитарную обработку, как правило, направляются на сортировочную площадку (в приемно-сортировочную), в отдельных случаях, тяжелопораженных можно сортировать сразу после специальной обработки на чистой половине площадки (отделения) специальной обработки.
На сортировочной площадке и в помещениях приёмно-сортировочного (сортировочно-эвакуационного) отделения медицинская сортировка проводится сортировочными бригадами, создаваемыми за счёт личного состава приёмно-сортировочных и других функциональных подразделений этапа медицинской эвакуации. В состав сортировочной бригады включается врач, медицинская сестра или фельдшер, регистратор и 1-2 звена санитаров. В сортировочных подразделениях врачами продолжается выделение лиц опасных для окружающих и их направление на специальную обработку и в изоляторы. Врачами сортировочных бригад осуществляется выделение пораженных, нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации. В ходе выборочной сортировки в первую очередь выделяются лица нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе и определяется функциональное подразделение, где эта помощь должна быть оказана. Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому из них («пироговские ряды»). Сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру раненых и пораженных с определением в их отношении сортировочного решения.
Медицинская сортировка проводится на основе определения диагноза и прогноза поражения(медицинская сортировка носит диагностический и прогностический характер).
Бригадный метод работы в приемно-сортировочном (сортировочно-эвакуационном) отделении предусматривает проведение сортировки с одновременным оказанием некоторых мероприятий неотложной помощи. Врач быстро с использованием физикальных методов обследует пораженного, формулирует диагноз поражения с оценкой тяжести и учетом ведущего синдрома, отдает указания медицинской сестре или фельдшеру по выполнению мероприятий неотложной помощи, принимает решение о нуждаемости в оказании медицинской помощи на данном этапе. В случае если пораженный нуждается в оказании медицинской помощи на данном этапе, определяется очередность ее оказания и функциональное подразделение, где она должна быть оказана. Если пораженный подлежит дальнейшей эвакуации, то определяются компоненты эвакуационно-транспортного сортировочного решения. Показания к эвакуации определяют, исходя из состояния пораженных, срочности оказания медицинской помощи, в которой они нуждаются, вида и наличия санитарного транспорта, состояния и протяженности путей эвакуации, а также ее возможной продолжительности. Сортировка по отношению к эвакуации должна учитывать имеющиеся транспортные средства, наиболее соответствующие длительности эвакуации и неотложности оказания медицинской помощи. Возможны следующие варианты сортировки:
Эвакуация возможна и осуществляется быстро, план ее проведения основывается на возможности выбора средств оказания помощи, направления и средств эвакуации;
Эвакуация длительна и затруднена, что требует тщательного оказания медицинской помощи и точного выбора средств эвакуации;
Эвакуация практически невозможна в ближайшее время, сортировка может проводиться с целью выбора тех пораженных, помощь которым можно оказать на месте и обеспечить их выживание.
Быстрота отправки пораженного определяются его состоянием и наличием транспортных средств. Этот принцип может быть нарушен только в исключительных случаях при угрожающей боевой обстановке. «Эвакуация любой ценой» нарушает принципы сортировки и создает опасность для жизни раненых и пораженных.
За один час работы сортировочная бригада проводит сортировку около 10 поступивших, а за день работы около 150-180 пораженных. Если сортировочная бригада усиливается второй медицинской сестрой и регистратором, то, используя способ «переката» - последовательного обслуживания двух раненых или пораженных – можно увеличить производительность бригады в 1,5 раза.
Регистратор оформляет паспортную часть медицинского документа : первичная медицинская карточка ГО, первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации (форма №167/у-96), история болезни. Записывает диагноз и проведенные лечебные мероприятия, а также регистрирует пораженного в книге учета пораженных (больных). Таким образом, в названных документах фиксируются результаты медицинской сортировки. Санитары доставляют раненых и пораженных в соответствующие функциональное подразделение, руководствуясь прикрепленными к их одежде на груди, сортировочными марками. Цветные сортировочные марки позволяют санитарам без дополнительных указаний врача перемещать пораженного в функциональное отделение для оказания медицинской помощи или для погрузки на транспортные средства. Сортировочные марки заменяются на другие при резком ухудшении состояния пораженного или после оказания медицинской помощи и снимаются совсем при погрузке на эвакуационный транспорт.
В зависимости от решаемых задач, принято целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки:
Внутрипунктовой;
Эвакуационно-транспортной.
Внутрипунктовая сортировка пострадавших на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести поражения - для установления необходимости оказания медицинской помощи и её очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреждения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью:
Распределения поражённых на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный, железнодорожный);
Определения расположения поражённых на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором, третьем ярусе);
Определения пункта следования - эвакуационного предназначения.
Учитываются: состояние, степень тяжести поражённого; локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза состояния и исхода. Без них правильная сортировка немыслима.
Выделение других видов сортировки, например, прогностической или по признаку времени её проведения ("первичная, вторичная, окончательная") или квалификации медицинского состава, проводящего сортировку ("доврачебная, врачебная" и др.), неправомерно. Это не отвечает целям и задачам сортировки. Медицинский состав любой степени подготовки и квалификации обязан оказывать медицинскую помощь в первую очередь тем, кому оно более нужна, если возникла необходимость выбора (например, при поступлении нескольких тяжело поражённых одновременно). В сложной ситуации массовой катастрофы, в отличие от обычных условий здравоохранения, особенно горьким с моральной и этической точки зрения моментом в действиях врача является жестокая необходимость выбора.
2. Основные сортировочные признаки.
В основе сортировки, по-прежнему, сохраняют свою действенность три основные сортировочные признака:
а) опасность для окружающих;
б) лечебный признак;
в) эвакуационный признак.
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.
В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:
1. Нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной).
2. Подлежащих временной изоляции.
3. Не нуждающихся в специальной (санитарной обработке).
Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) её оказания.
По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют поражённых:
Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;
Не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);
Поражённых в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.
Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение поражённого на транспорте.
Исходя из этого, поражённых распределяют по группам:
Подлежащих эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учётом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;
Подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;
Подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.
Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной по жизненным показаниям медицинской помощи.
Проведение медицинской сортировки наиболее эффективно при создании сортировочных бригад, в состав которых выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Для этого при возможности, учитывая волнообразность поступления поражённых, временно привлекается медицинский персонал из других отделений (в период их развёртывания и т. п.) и даже из других больниц (бригады экстренной медицинской помощи и др.).
Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады :
- для носилочных при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков;
- для ходячих поражённых сортировочная бригада создается в составе врача, медицинской сестры и регистратора.
Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (санитарная дружинница, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществить выборочную сортировку , выявить поражённых, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора поражённых выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждаюшимися в неотложной медицинской помощи.
После выборочного метода сортировки медицинский персоналпереходит к "конвеерному" (последовательному) осмотру поражённых.
При таком "конвеерном" методе сортировки одна сортировочная бригада может за 1 час работы рассортировать до 30-40 носилочных поражённых травматологического профиля или поражённых АХОВ (с оказанием неотложной помощи).
При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:
Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;
Характер травмы: механическая травма - локальная,множественная, сочетанная (тяжесть травмы), наличие кровотечения, переломов костей, длительного сдавливания тканей; ожоговая травма - поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение и др.;
Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни поражённого;
Степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания - спутанное сознание, сопор или кома; реакция зрачков на свет; пульс; особенности дыхания; наличие кровотечения, судорог; уровень АД (по показаниям), изменение цвета лица и кожи;
Возможности самостоятельного передвижения и др.;
Характер необходимой медицинской помощи, время и место её оказания (бригада машины скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады, медицинские отряды, подразделения лечебно-профилактического учреждения) или порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).
В результате полученных сведений устанавливается диагноз и прогноз поражения, степень угрозы для жизни поражённого в момент сортировки, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи в данный момент и на последующем этапе Эвакуации, необходимость установления для поражённого особых условий размещения (изоляция от окружающих и др.) и порядок дальнейшей эвакуации.
Чрезвычайная ситуация
(ЧС) наступает при значительных разрушениях вне зависимости от их причины даже при отсутствии человеческих жертв.
Происшествие считается массовым
уже при наличии трех пострадавших.
Происшествие считается
"катастрофой"
, если разрушения привели к гибели одного человека.
Выделяют три фазы процесса оказания помощи
при массовых поражениях.
Первая фаза
- фаза изоляции. Это период с момента возникновения ЧС и до начала оказания первой медицинской помощи штатными спасательными формированиями. Первая помощь оказывается в форме само- и взаимопомощи.
Вторая фаза
- фаза спасения. Период с момента прибытия спасателей и до эвакуации пострадавших из очага поражения. В фазу спасения штатные медицинские силы оказывают помощь пострадавшим за границей очага поражения.
Третья фаза
- фаза восстановления. Это период после эвакуации пострадавших и до окончательного исхода.
Каждому пораженному присваивается соответствующая сортировочная категория.
Руководство медицинскими силами
на месте массовых происшествий первично принимает на себя ответственный любой бригады СМП, первой прибывшей на место происшествия. Ответственный фельдшерской бригады СМП, первой прибывшей на место происшествия, принимает на себя руководство медицинскими силами и осуществляет его до прибытия первой врачебной бригады СМП.
Первичный осмотр при медицинской сортировке предусматривает: 1) определение наличия и локализации артериальной пульсации; 2) определение признаков продолжающегося кровотечения; 3) определение наличия и характера внешнего дыхания; 4) оценку уровня сознания; 5) состояние кожных покровов; 6) оценка способности к самостоятельному передвижению.
Цель медицинской сортировки - распределение пострадавших по характеру и тяжести поражения и прогнозу.
Первичная сортировка должна проводиться быстро и прерываться только в случаях требующих неотложных мероприятий (освобождение дыхательных путей, остановка кровотечения или в случае необходимости первичного определения категории пораженного). На этом этапе для специалиста по сортировке, важно удержаться от желания уделить особое внимание какому-то одному пораженному.
Выделяют пять сортировочных групп пострадавших:
Сортиро-вочная группа |
Характеристика |
Оказание помощи |
Эвакуация |
Крайне тяжелые повреждения, несовмес-тимые с жизнью |
Симптоматическое лечение для облегчения страданий. |
Не проводится. |
|
Тяжелые повреждения, характеризующиеся быстрым нарастанием расстройств жизненно-важных функций |
Предотвращение нарастания нарушений витальных функций. Помощь оказывается в первую очередь. |
Проводится в первую очередь, на санитарном транспорте с контролем и поддержанием витальных функций. |
|
III |
Повреждения тяжелые и средней тяжести; выраженные функцио-нальные расстройства без угрозы для жизни. |
Наблюдение. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или отсроченно. |
Во вторую очередь или отсрочено, на санитарном транспорте с возможностью одновременной транспорти-ровки нескольких постра-давших. |
Повреждения средней и легкой степени тяжести без функциональных расстройств, необхо-димость дальнейшего стационарного лечения |
Наблюдение. Отсроченная медицинская помощь. |
Осуществляется отсрочено, транспортом общего назначения в сопровождении медицинского работника. |
|
Легкие повреждения, требующие амбулатор-но-поликлинического наблюдения |
Оказание медицинской помощи на последующих этапах эвакуации. |
Проводится в последнюю очередь, самостоятельно. |
В 1 очередь нуждаются в помощи и выносе из очага пострадавшие дети и беременные женщины, являющиеся приоритетным контингентом.
Затем пораженные с наружным и внутренним кровотечением, в состоянии шока,
асфиксии, судорогами, в бессознательном состоянии, с проникающими ранениями
полости груди и живота, находящихся под воздействием поражающих факторов
утяжеляющих поражение (горящая одежда, наличие СДЯВ, РВ на открытых частях
тела).
После первичной сортировки пострадавшие направляются на центральную площадку, для продолжения сортировки и периодической переоценкой тяжести состояния. Здесь же при необходимости происходит перераспределение их по категориям.
Как только вопросы первичной сортировки и маркировки пострадавших решены,
возникает необходимость распределения медицинского транспорта, в зависимости от
потребностей. Необходимо предусмотреть тип транспортного средства и все
имеющиеся территориальные ресурсы. Врач по сортировке должен знать
месторасположение и расстояние до местных больниц, а так же возможности
отделений неотложной помощи и расположение специализированных центров
(травматологические, токсикологические, ожоговые).
На место происшествия направляется определенное количество бригад в
зависимости от количества пострадавших:
При наличии 3 пострадавших на место происшествия целесообразно направлять 2
бригады СМП, из них одну бригаду интенсивной терапии.
При наличии 4-5 пострадавших
на место происшествия целесообразно
направлять 3 бригады СМП, из них одну бригаду интенсивной терапии.
При
наличии 10 пострадавших на место происшествия целесообразно направлять по 3 бригады
СМП на каждых 5 пострадавших.
При
наличии 50 пострадавших
на место происшествия целесообразно
направить 25 бригад СМП.
Сортировка на госпитальном этапе
ПРИЕМНО-СОРТИРОВОЧНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ Выделяют 5 потоков:
1. нуждающихся в санитарной обработке и подлежащих направлению на площадку ЧСО, или ПСО;
2. инфекционных больных и пациентов с психомоторным возбуждением, подлежат направлению в соответствующие изоляторы;
3. поток направляется в приемно-сортировочное отделение (площадку) с выделением носилочных и ходячих пораженных;
4. поток направляется в эвакуационную;
5. поток - агонирующие и умершие.
Сортировочно-эвакуационные отделения
Опыт прошлых ЧС показал, что для успешного проведения сортировки необходимо создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации путем развертывания самостоятельных функциональных подразделений, с достаточной емкостью помещений для размещения пострадавших рядами на носилках или станках Павловского, с хорошими проходами между рядов и достаточным подходом к носилкам. Так называемые Пироговские ряды.
Приемно-сортировочные или сортировочно-эвакуационные отделения (площадки) оборудуются:
- диагностическими перевязочными, с достаточной емкостью помещений для раздельного размещения сортировочных групп пораженных - вспомогательными органами сортировки (РП - распределительный пост, МРП-медицинский распределительный пункт).
- выделением необходимого количества медицинского персонала для работы в данных отделениях и созданием сортировочных бригад.
- использованием цветных сортировочных марок и первичных медицинских карточек с отрывными сигнальными полосами.
Сортировочные бригады создаются в первую очередь за счет персонала приемно-сортировочного отделения с привлечением, при необходимости наиболее подготовленных специалистов из других отделений.
Состав сортировочных бригад
Приемно-сортировочные отделения (площадки) в каждом ЛПУ, с необходимой площадью для разделения потока на носилочных и ходячих пораженных. Необходимо выделять нужное количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, в составе:
- врач-1, медицинские сестры-2, регистраторы-2 (сортировка носилочных)
- врач-1, медицинская сестра-1, регистратор-1 (сортировка ходячих).
Бригады должны быть обеспечены соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки, т.е. необходимым минимумом.
В состав сортировочных бригад целесообразно выделять наиболее опытных врачей-клиницистов соответствующих специальностей, способных быстро оценить состояние пораженного, установить диагностическое его предназначение, определить прогноз, очередность и характер необходимой медицинской помощи.
Учитывая лимит временного фактора, на 1 этапе эвакуации рекомендуемое время работы с 1 пораженным составляет от 15 до 40 секунд. Это определено максимальным сокращением времени пребывания в пункте сбора пораженных. На втором этапе, в приемно-сортировочном отделении больницы, временные нормативы увеличиваются до 2-5 минут. Возможность 1 сортировочной бригады 20-25 пораженных в час.
При массовом поступлении в приемное отделение пораженных, целесообразно на сортировку потока временно направлять резервные сортировочные бригады, из состава врачей операционно-перевязочного и госпитального отделений, не занятых в их развертывании, т.к. этот персонал является наиболее квалифицированным в вопросах диагностики и прогнозирования.
Методы проведения сортировки
Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции, вначале должен осуществить выборочную сортировку и выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи часто безотлагательной и экстренной по жизненным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, шока, судорожного состояния, рожениц, детей и др.)
Эти пациенты подлежат направлению в профильные отделения.
Остальной поток разделяют на ходячих и носилочных, который направляются в соответствующие помещения приемно-сортировочного отделения (площадки). Это является более целесообразным и позволяет избежать дезорганизации в работе, постоянно имеющей место при массовом поступлении пораженных.
Приоритет остается за пораженными, нуждающимися в неотложной медицинской помощи. После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному (конвейерному) осмотру пораженных, для превентивной подготовке к осмотру врачом каждого из поступивших.
Методика осмотра пораженных
Бригада одновременно осматривает двух носилочных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го - фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой.
При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных СДЯВ (с оказанием неотложной помощи).
Сортировка проводится, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования, на основе данных внешнего осмотра, опроса пораженных и ознакомления с медицинской документацией при ее наличии.
Для оформления результатов сортировки используют:
1. Первичную медицинскую карточку (преемственность сортировки на ЭМЭ);
2. История болезни, заполняемая в ЛПУ;
3. Сортировочные марки с указаниями, куда и в какую очередь направить пораженного, прикрепляются к одежде или носилкам.
При отсутствии сортировочных марок или большом потоке пораженных, можно использовать метод цветовой маркировки применяемой в военной медицине (Афганистан, Корея, Пирл-Харбор). Цветными маркерами обозначения наносятся на коже лобной области пострадавших, как наиболее видимой части тела.
Дополнительный