Классификация рахита

До настоящего времени в педиатрической практике продолжает применяться классификация рахита, предложенная в 1947 г. на VI Всесоюзном съезде детских врачей С.О. Дулицким (см. таб. 1).

Таблица 1

Классификация рахита

Клиническая картина

Начальный период

Первые признаки заболевания возникают обычно на 2 - 3-м месяце жизни. Изменяется поведение ребенка: появляются беспокойство, повышенная возбудимость, пугливость, вздрагивания при внешних раздражителях (громком звуке, внезапной вспышке света), отмечается поверхностный («тревожный») сон. Появляется стойкий красный дермографизм и повышенная потливость (характерен липкий пот с кислым запахом), которая особенно выражена при кормлении и во время сна. Наиболее интенсивно потеет волосистая часть головы. При этом кислая реакция пота вызывает раздражение и зуд кожи, ребенок усиленно трет затылком о подушку, что приводит к облысению затылка. Возможна утрата ранее приобретенных навыков, с трудом образуются новые условно-рефлекторные связи. Отмечается небольшая податливость швов и краев большого родничка, намечаются утолщения на ребрах в местах реберно-хрящевых сочленений ("рахитические четки"), мышечная гипотония, появляются запоры.

На рентгенограмме костей запястья выявляют незначительное разрежение костей ткани. При биохимическом исследовании крови определяется нормальное (или даже несколько повышенное) содержание кальция в крови, снижен уровень фосфора, активность щелочной фосфатазы может быть повышена. В анализе мочи выявляют гиперфосфатурию, увеличение количества аммиака и аминокислот.

Длительность начального периода составляет при остром течении рахита 2-6 недель, при подостром - может затягиваться до 2-3-х месяцев. При отсутствии лечения или в случае его неадекватности наступает период разгара заболевания.

Период разгара рахита

Период разгара заболевания приходится на конец первого полугодия жизни ребенка и характеризуется более выраженными нарушениями нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Патогномоничная для начального периода нервная возбудимость сменяется синдромом угнетения. Ребенок становится вялым, малоподвижным, отчетливо отстает в психомоторном и физическом развитии. Сохраняется потливость. Из-за прогрессирующих электролитных расстройств нарастают характерные симптомы рахита - гипотония мышц и разболтанность суставно-связочного аппарата. В положении на спине малыш способен поднять ноги к голове, определенным образом расположить их (симптом «перочинного ножа»). Гипотония мышц передней брюшной стенки проявляется в виде большого живота («лягушачий живот»), наблюдается расхождение прямых мышц живота и высокое стояние куполов диафрагмы. По причине снижения мышечного тонуса задерживается становление двигательных и статических навыков ребенка. Дети позже начинают держать голову, сидеть, вставать, ходить. Выявляются боли в костях при пассивных, активных движениях и пальпации. Для периода разгара характерны выраженные изменения костей скелета (см. таб. 2), которые можно условно разделить на:

симптомы остеомаляции (размягчения, обеднения кости кальцием) - краниотабес (размягчение костей черепа, чаще - затылочной, теменных), податливость краев родничка, брахицефалия, деформация костей черепа (уплощение затылка), конечностей (вальгусная/варусная), ключиц;

симптомы остеоидной гиперплазии? лобные и теменные бугры, реберные «четки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на запястьях, «нити жемчуга» на пальцах рук;

симптомы гипоплазии костной ткани - задержка роста («коротконогость») из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закрытие родничков, плоский таз.

На рентгенограммах длинных трубчатых костей видны бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.

Лабораторные изменения в период разгара: отчетливо выражена гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия, повышена активность щелочной фосфатазы.

Период реконвалесценции

Характеризуется исчезновением признаков активного рахита: ликвидацией неврологических и вегетативных расстройств (восстановление сна, снижение потливости, улучшение или нормализация статических функций, формирование новых условных рефлексов), уменьшением мышечной гипотонии, улучшением самочувствия и общего состояния ребенка. Выраженность костных деформаций постепенно уменьшается. На рентгенограммах - патогномоничные для этого периода изменения в виде неравномерного уплотнения зон роста, остеосклероза (наряду с сохраняющимся остеопорозом). Лабораторно: уровень фосфора в крови достигает нормы или несколько превышает ее, небольшая гипокальциемия может сохраняться (иногда даже увеличиваться), кислотно-основное состояние смещается в сторону алкалоза, активность щелочной фосфатазы обычно не отклонена. Нормализация биохимических показателей знаменует переход болезни в период остаточных явлений.

Период остаточных явлений

Его диагностируют обычно в возрасте 2-3-х лет, когда у ребенка уже нет клинических проявлений активного рахита, а биохимические показатели соответствуют норме, однако присутствуют четко выраженные признаки ранее перенесенного заболевания. Возможно длительное сохранение обратимых изменений - гипотонии мышц, разболтанности суставов и связок. Деформации трубчатых костей со временем исчезают (может оставаться изменение оси нижних конечностей, «рахитическое» плоскостопие). Деформации плоских костей уменьшаются, но часто сохраняются в течение последующей жизни (лобные и теменные бугры, уплощение затылка, нарушение прикуса, деформации грудной клетки, костей таза и др.).

Таблица 2

Поражения костей скелета при рахите

Отдел скелета	Характеристика нарушений
	краниотабес (размягчение теменных и/или затылочной костей); формирование лобных и теменных бугров, нависший («олимпийский») лоб; позднее закрытие родничков; запавшая переносица («седловидный» нос); позднее прорезывание зубов, нарушение порядка прорезывания, дефекты эмали, истинный открытый рахитический прикус (уплощение нижней челюсти, ее трапециевидная форма, контакт? только между задними зубами), склонность к кариесу; высокое («готическое») небо.
Грудная клетка	рахитические «четки» на ребрах, рахитический «розарий» (шаровидные утолщения в местах перехода хрящевых частей ребер в костные); расширение нижней апертуры грудной клетки; ладьевидные углубления на боковых поверхностях грудной клетки, соответствующие линии прикрепления диафрагмы («Гаррисонова борозда»); деформация ключиц; деформации грудины: воронкообразная (грудь «сапожника») и килевидная деформации («куриная» грудь).
Верхние конечности	деформации плечевой кости и костей предплечья; деформации (утолщения) в области лучезапястных суставов («браслетки») и диафизов фаланг пальцев рук («нити жемчуга»).
Нижние конечности	варусные, вальгусные, К-образные деформации оси нижних конечностей; плоскостопие; деформации бедренных костей кпереди и кнаружи.
Кости таза	плоскорахитический таз; сужение входа в малый таз.
Позвоночник	формирование «рахитического» горба; кифоз в нижнегрудном отделе; сколиоз в грудном отделе; кифоз или лордоз в поясничном отделе.

Таблица 3

Клинические проявления рахита соответственно степеням тяжести

Клинические признаки	Степень тяжести рахита
· возбуждение · угнетение
Вегетативная нервная система · потливость · красный демографизм
Мышечная система · дистония мышц · гипотония мышц
Костная система · Размягчение: Краев большого родничка Черепных швов Затылочной кости (краниотабес) · Деформация: Грудной клетки Конечностей
Изменения внутренних органов (вследствие ацидоза, гипофосфатемии, растройств микроциркуляции) · тахикардия · приглушение сердечных тонов · жесткое дыхание · хрипы в легких · снижение аппетита · неустойчивый стул · псевдоасцит

Для острого течения рахита характерны бурное развитие всех симптомов, выраженные неврологические расстройствами, преобладание процессов остеомаляции (краниотабес, размягчение краев родничка, швов и др.).

Подострому течению свойственны умеренно выраженные или малозаметные неврологические нарушения, незначительные изменения биохимического состава крови, преобладание процессов остеоидной гиперплазии. Существование рецидивирующего течения рахита (выделенного в классификации С.О. Дулицкого) в настоящее время ставят под сомнение.

В зависимости от причины развития рахитического процесса выделяют 3 формы заболевания: кальцийдефицитный, фосфатдефицитный, витамин D-дефицитный рахит. Причинами дефицита кальция и развития кальцийдефицитного состояния является недостаток кальция в пище, особенно при длительном кормлении детей грудным молоком, нарушении всасывания кальция при синдроме мальабсорбции. Дефициту кальция способствует вегетарианство. В начале развития кальцийдефицитного рахита уменьшается уровень кальция в сыворотке, затем после ответа паратгормона уровень кальция нормализуется и снижается уровень фосфатов из-за повышенного их выведения с мочой (разные биохимические стадии одного процесса). Уровень щелочной фосфатазы при этом повышен, содержание 25(ОН)2 D - нормальное. При выраженной гипокальциемии одновременно с костными проявлениями могут быть мышечные спазмы, снижение чувствительности, парестезии, тетания, гиперрефлексия, ларингоспазм, удлиненный в-7-интервал на ЭКГ.

Фосфатдефицитный рахитразвивается вследствие недостаточного поступления фосфатов, чаще как главная причина остеопении у недоношенных, при повышенной потребности в фосфатах при быстром росте и нарушении всасывания в кишечнике. Рахит, связанный с недостатком фосфатов, возможен при почечной тубулярной недостаточности вследствие или незрелости почечных канальцев и повышенных потерях фосфатов с мочой, или нарушении реабсорбции фосфатов при гиперпаратиреоидизме на фоне гипокальциемии, которая быстро компенсируется вымыванием кальция из кости. Гипофосфатемия развивается при метаболическом ацидозе, острой почечной недостаточности, онкогенной остеомаляции, длительном применении глюкокортикоидов и др. В настоящее время нарушения метаболизма фосфатов в значительной степени связываются с изменением фактора роста фибробластов 23 (FGF23), внеклеточным фосфо-гликопротеином матрикса и другими метаболитами, известными как фосфатонины.

Наиболее характерным признаком фосфатдефицитного рахита является снижение уровня фосфатов в крови, нормальный уровень кальция, повышение активности щелочной фосфатазы, неизмененный уровень метаболитов витамина D. Именно дефицит фосфатов, а не кальция и не витамина D коррелирует со степенью рахитических костных изменений и степенью рентгенологических признаков рахита.

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D,как модулятора обмена фосфатов и кальция, также приводит к рахиту, однако это возможно лишь у детей с недостаточной солнечной экспозицией (асоциальные семьи, интернированные дети и др.), а также в случаях нарушений метаболизма витамина D. Профилактическая доза витамина D 400 МЕ в сутки.

Рахит - это болезнь детей грудного и раннего возраста, связанная с нарушением нормального формирования костей в период их интенсивного роста. Впервые медицинское описание рахита дал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году. Название заболевания произошло от греческого слова rhachitis, что означает позвоночник. Это не случайно, ведь искривление позвоночника является очень характерным проявлением рахита.

Причины рахита

Ребенок заболевает рахитом при недостаточном поступлении в организм витамина Д в период активного роста. Это происходит под влиянием ряда причин:
Дефицит солнечного облучения. Установлено, что до 90% витамина Д образуется в коже под влиянием солнечного света. Причем этой способностью обладают только лучи с длиной волны 290-315 нм. В крупных городах с высоким уровнем загрязнения и задымления поверхности земли достигает лишь небольшое количество таких лучей. Установлено, что пребывание на улице в течение 1-2 часов с облучением только кистей рук и лица обеспечивает ребенка витамином Д на целую неделю. Но, к сожалению, многие дети и их родители, особенно жители больших городов, часто прогулке по улице предпочитают пребывание дома.

Особенности питания. Установлено, что наиболее часто рахит встречается у детей на искусственном вскармливании, получающих смеси с недостаточным содержанием витамина Д. Кроме того, у детей на естественном вскармливании при позднем введении прикормов риск развития рахита также возрастает. Это объясняется тем, что в 1 литре женского молока содержится 40-70 МЕ витамина Д, в то время как в 1 г желтка куриного яйца-140-390 МЕ, поэтому очень важно своевременно вводить прикормы согласно специальному календарю.
Для нормального развития костной системы помимо витамина Д важно поддержание оптимального баланса поступления кальция и фосфора. Установлено, что в крупах содержатся некоторые вещества, которые снижают всасывание кальция в кишечнике. Поэтому избыток каш в рационе ребенка может привести к рахиту. Кроме того, в настоящее время в овощах из-за большой распространенности фосфатных удобрений увеличено содержание фосфора. Это, в свою очередь, мешает нормальному поступлению кальция в организм и приводит к активации ряда гормонов, негативно влияющих на обмен витамина Д.

Факторы беременности. Известно, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора в организм ребенка происходит на последних месяцах беременности. Поэтому дети, родившиеся раньше положенного срока, более предрасположены к возникновению рахита по сравнению с доношенными детьми. Но необходимо учитывать, что неправильное питание женщины и недостаточная двигательная активность во время беременности повышает частоту заболевания даже у детей, которые родились в срок.

Под действием этих причин в организме ребенка формируется дефицит витамина Д. Это, в свою очередь, приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике. Кальций в недостаточном количестве поступает в кости, нарушаются процессы роста костной ткани, кости деформируются. Кроме того, кальций является важным элементом, участвующий в сокращении мышц. Поэтому при рахите мышцы ребенка становятся вялыми, атоничными.

Отдельно выделяют также семейный гипофосфатемический рахит, или фосфат-диабет, или витамин-D-резистентный рахит, причиной которого является генетическая мутация, это заболевание передается по наследству и его лечение в корне отличается от рахита, вызванного вышеперечисленными причинами.

Возможные симптомы рахита

В течение заболевания различают несколько периодов. Начальный период рахита не имеет специфических симптомов и нередко пропускается родителями. Как правило, первые признаки рахита появляются в возрасте 3-4 месяцев. Ребенок становится беспокойным, пугливым, плохо спит и кушает. В месте с этим появляется характерная потливость: липкий пот с кислым запахом, особенно во время сна или кормления. У малыша сильно потеет головка, он трется об подушку, и в области затылка образуются залысины. Этот период длится около 2-х месяцев, далее заболевание переходит в период разгара.

В это время на первый план выходят отчетливые изменения костей. Наряду с естественными родничками, в лобной и теменной области головы появляются очаги размягчения кости. За счет этого меняется форма черепа: затылок уплощается, лобные и теменные бугры увеличиваются в размерах и выступают, возможно, западение переносицы с формированием седловидного носа. Голова кажется очень большой по сравнению с туловищем, в некоторых случаях становится асимметричной. Неправильная форма черепа вызывает сдавление головного мозга, что приводит к задержке умственного и физического развития. Скелет грудной клетки также деформируется. В области ребер спереди с обеих сторон появляются утолщения костной ткани, так называемые рахитические четки. Грудная клетка несколько сдавливается с боков, а в области грудины выпячивается вперед, возникает «куриная» или «килевидная» грудь. В области спины формируется рахитический горб-кифоз.

Изменение костного каркаса грудной клетки препятствует нормальному росту и развитию внутренних органов. Так, например, из-за сдавления легких такие дети часто болеют простудными заболеваниями, при деформации сердца и сосудов возможно развитие сердечной недостаточности. На костях рук и ног, особенно это выражено в костях предплечий, образуются утолщения костной ткани - «рахитические браслеты». Кости фаланг пальцев также утолщаются. Одновременно с этим формируется О-образное или Х-образное искривление ног в сочетании с плоскостопием.

Внешний вид пациентки с рахитом. Обращает на себя внимание «килевидная» грудная клетка, формирующийся рахитический горб, «рахитические браслеты» на руках, Х-образное искривление ног.

Внешний вид пациента с рахитом. У ребенка определяется неправильная форма черепа, большой атоничный живот, слабость связочного аппарата нижних конечностей.

О-образное (справа) и Х-образное (слева) искривление ног.

Для детей с рахитом характерно более позднее закрытие родничков, задержка прорезывания зубов. Из-за деформации костей челюсти формируется неправильный прикус. Характерным симптомом для рахита является большой живот, возникающий из-за дряблости мышц передней брюшной стенки. За счет слабости связочного аппарата ребенок может забрасывать ноги на плечи, совершать самый причудливые движения в суставах. Больные дети гораздо позже, чем сверстники, начинают держать головку, садиться, ходить. В разгаре заболевания у многих маленьких пациентов диагностируется анемия, увеличение селезенки и лимфатических узлов.

После лечения наступает период выздоровления, который характеризуется исчезновением мягкости костей, мышечной слабости, анемии. В возрасте 2-3 лет у части переболевших рахитом детей выявляются необратимые костные изменения («рахитические четки», О-образная деформация ног, «килевидная» грудная клетка) на фоне отсутствия изменений в лабораторных анализах.

На основании изменений в анализах крови, а также тяжести поражения внутренних органов определяются степени рахита. Для первой степени свойственны изменения начального периода. Рахит второй степени подразумевает умеренно выраженные изменения костей и внутренних органов. Для третей самой тяжелой степени рахита характерны выраженная деформация костей, а также значительные изменения внутренних органов с задержкой умственного и физического развития.

Родителям очень важно при возникновении даже минимальных признаков заболевания обратиться к педиатру. Обычная потливость у ребенка может быть связана с такими заболеваниями, как вегетативная дистония, сердечная недостаточность, гиперфункция щитовидной железы, простуда, поэтому важно не заниматься самодиагностикой и самолечением. Применение современных препаратов при рахите в большинстве случаев приводит к полному излечению. Поэтому своевременное обращение за медицинской помощью позволит избежать формирования необратимых костных изменений, нарушения нормального роста и развития внутренних органов, в том числе головного мозга, что в тяжелых случаях могут стать причиной задержки развития и инвалидности ребенка.

Диагностика рахита

Как правило, для диагностики рахита педиатр может предложить сдать анализы крови. В анализах крови характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, кальция, фосфора, на фоне повышения уровня щелочной фосфатазы как специфического показателя разрушения костной ткани. Для подтверждения диагноза рекомендуется рентгенограмма костей. Для рахита характерными являются признаки разрушения костного вещества.

Эффективное лечение подразумевает правильное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, а также лекарственную терапию.

Особенности питания и образа жизни при лечении рахита

Для грудных детей рекомендуется естественное вскармливание со своевременным введением прикормов. При кормлении смесями предпочтение отдается смесям, сбалансированным по витаминам и микроэлементам. Меню детей не должно быть однообразным. В достаточном количестве ребенок должен получать продукты, богатые витамином Д и кальцием. К таким продуктам относятся: рыба, особенно жирные сорта (семга, скумбрия), молоко и молочные продукты, яичный желток, сливочное масло, печень.
Ежедневно в течение 2 часов ребенок должен пребывать на свежем воздухе. Площадь поверхности кожи, на которую попадают солнечные лучи, должна быть максимальна. Поэтому даже в холодную погоду личико ребенка нужно стараться оставлять открытым.

Медикаментозное лечение рахита

Медикаментозное лечение рахита заключается в назначении препаратов витамина Д (холекальциферол, альфакальцидол). Прием препаратов витамина Д начинают с дозировки 2000 МЕ в сутки с постепенным увеличением дозы до 5000 МЕ. Курс лечения в среднем составляет 35-45 дней. После нормализации лабораторных показателей дозу витамина Д постепенно уменьшают, а затем полностью отменяют препарат. При необходимости может быть рекомендовано проведение повторного курса через 3-6 месяцев.

Кроме препаратов витамина Д при сниженном уровне кальция в крови назначается карбонат кальция. Дозировка подбирается индивидуально согласно выявленному дефициту кальция.

Для повышения образования витамина Д в коже в некоторых случаях рекомендуются процедуры ультрафиолетового облучения, которые проводятся по определенной схеме.

В восстановительном периоде рекомендованы массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия. Массаж и лечебная гимнастика должны проводиться регулярно, с постоянным увеличением нагрузки. Это способствует восстановлению тонуса мышц, повышению иммунитета. Из физиотерапевтических методов рекомендуются лечебные ванны. Хвойные ванны предпочтительны у детей с повышенной возбудимостью нервной системы, солевые для вялых, апатичных детей. Хорошим эффектом обладают ванны из отваров трав: подорожник, череда, ромашка, корень аира. Данное лечение проводится курсами 2-3 раза в год, на курс лечения 8-10 ванн.
После перенесенного рахита ребенок в течении как минимум трех лет находится под наблюдением специалистов.

Возможные осложнения рахита

При выраженной деформации костей черепа развивается тяжелая умственная недостаточность. Искривление костей грудной клетки приводит к нарушению осанки, а сдавление легких предрасполагает к развитию пневмонии, туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Деформация таза может осложнить родовой период у женщин. Искривление костей конечностей, а также мышечная слабость, препятствует нормальному физическому развитию ребенка. За счет изменения структуры костей у детей с рахитом чаще бывают переломы.

Профилактика рахита

Для профилактики рахита маленьким детям, помимо правильного питания и достаточного пребывания на свежем воздухе, рекомендуется закаливание, массаж и лечебная гимнастика. Здоровые дети раннего возраста в осенне-зимний-весенний период в профилактических целях должны получать 400-500 МЕ витамина Д в сутки. В настоящее время выделяются группы риска по рахиту. Дети, находящиеся в этих группах, нуждаются в проведении специфической профилактики. К группам риска относятся дети:

Недоношенные, с дефицитом массы тела.
С хроническими заболеваниями внутренних органов.
С заболеваниями, связанные с нарушением всасывания витамина Д и кальция из кишечника (гастроэнтерит).
С ограниченной двигательной активностью (парезы, параличи, постельный режим после травм и операций).

Специфическая профилактика проводится с 10-14 дня жизни, назначается прием по 400-1000 МЕ витамина Д ежедневно, за исключением летних месяцев, в течение первых двух лет.

Прогноз при рахите благоприятный при своевременном проведении лечения. После выздоровления при условии соблюдения профилактических мероприятий рецидив заболевания наблюдается редко.

Врач терапевт Сироткина Е.В.

РАХИТ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА.

Рахит - общее заболевание ребенка, сопровождающееся нарушением обмена веществ, значительными расстройствами костеобразования и нарушений функции всех органов и систем, непосредственной причиной, которой является чаще гиповитаминоз Д.

Рахит обусловлен временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Рахит известен давно. Впервые выявлен в 1650г, Котовицким 1847г. Филатов определил значение в патологии детей раннего возраста. Рахит не принадлежит к числу опасных болезней детей раннего возраста, но, тем не менее, высокий процент смертности принимает участие т.к. он прямо располагает организм ребенка к заболеваниям и вообще снижается выносливость его и сила противодействия вредным факторам. Рахитики умирают от ЖКТ-заболеваний, пневмоний, тяжелые формы у них бывают редко, легких много 60% среди детей раннего возраста. Современный рахит встречается в более раннем возрасте. Легкие формы отражаются на развитии ребенка т.к. нарушается обмен веществ, снижается сопротивляемость организма, следовательно, дети страдают рахитом, чаще у женщин которые страдают сопутствующими заболеваниями: пневмонии, бронхит, ЖКТ. Эти заболевания у них с затяжным течением и развитием осложнений. Главное значение в этиологии рахита - недостаточное поступление в организм витаминов группы Д, В, С, А, солей кальция, фосфора, магния и других, а также недостаток белков в периоды внутриутробного и постнатального развития.

Рахит следует рассматривать как заболевание со сложным этиопатогенезом с экзо- и эндогенными компонентами.

Эндогенный фон :

Свойственные растущему организму высокая скорость и перемоделирование скелета, особенно в первые годы жизни и обусловленная этим повышенная потребность в солях кальция, фосфора, витамина Д и других при относительной слабости, несовершенстве систем обеспечивающих их доставку и метаболизм. К эндогенным факторам риска относят юный возраст матери, частые беременности и короткий интервал между ними, аборты, низкая масса ребенка при рождении, рождение при многоплодной беременности, болезни кожи, ЖКТ, почек, незрелость систем обеспечивающих транспорт солей кальция, фосфора и витамина Д, перинатальная гипоксия, гипотрофия, генетическая предрасположенность и др. Со стороны плаценты - патология, приводящая к нарушению образования кальций-регулирующих гормонов, плацентарного пептида. Данные вещества, обеспечивающие усиленноенагнетение кальция от матери за несколько недель до родов с целью увеличения плотности костей плода и создания запаса кальция. Недоношенным детям, рожденным до этого срока дефицит кальция, фосфора, развивается рахит.

Экзогенный фон

разнообразные пищевые климатогеографические особенности (с суровым климатом и сниженным фоном инсоляции) смешанное и искусственное вскармливание (дефицит белков, аминокислот, микроэлементов, витаминов), социально-бытовые условия (многодетная семья, близнецы, низкое материальное обеспечение), экологический фон (загрязнение среды обитания), гигиенический фон (плохой уход, редкое питание).

Дети на естественном вскармливании тоже могут болеть, но чаще встречаются дети на смешанном или искусственном вскармливании при несвоевременном введении пищевых добавок (избыток углеводов т.к. содержание в зерновых продуктах фитиновая кислота, которая в соединений с кальцием образует нерастворимые комплекса способствующий расстройству минерального обмена. Склонны и рахиту дети перенесшие пренатальное гипоксическое состояние, недоношенные, из двоен т.к. недостаточность кальция и витамина Д во время внутриутробного развития, увеличивается их потребность перед рождением т.к. увеличивается рост. Дети с пренатальной дистрофией, северных широт (снижение инсоляции), дети крупных городов (загрязненных водоемов), получающие длительно противосудорожную терапию, с муковисцидозом, тромболитическими заболеваниями, заболеваниями печени и почек болеют более тяжело т.к. нарушение обмена витамина Д способствуют возникновению рахита респираторные, ЖКТ и др. заболевания, дефекты ухода и воспитания, неадекватный режим двигательной активности, недостаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе, неблагоприятные жилищные условия. АТФ дефицитная реакция - обусловлена энергетической клеточной недостаточностью.

Врожденный рахит встречается среди детей рожденных от женщин с экстрагенитальными заболеваниями, тяжелой патологии беременности.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Регуляция витамина Д, гормонами паращитовидных, щитовидной, поджелудочной, надпочечников и др. Лимонная кислота более значима в обмене кальция. Нарушение в системе фермента фосфорилазы, фосфатазы, диастазы связаны с обменом фосфора и кальция. Щелочная фосфатаза участвует в костеобразовании, в норме из-за стимуляции остеобластов образуется остеоидная ткань, которая после отложения в ней фосфора и фосфорнокислого кальция. При рахите данный процесс нарушен.

Различают 7 видов витамина Д в продуктах растительного и животного происхождения. Наиболее активен Д3 холекальцеферол (животный) и Д2эргокальцеферол (растительный).

Пути поступления витамина Д в организм :

1.с пищей

2.образование в коже под влиянием УФО (280-320 нм) провитамина д7 (дегидрохолестерин), который превращается в витамин д3 Витамин Д содержится в печени, рыбе (трески), рыбной икре, яичном желтке, сливочном масле, женском и коровьем молоке.

Суточная потребность 100-400 МЕ.

1 литр женского молока 50-70 МЕ

1 литр коровьего молока 20-30 МЕ

В костях при этом остеопороз и остеомаляция. Содержание неорганического фосфора остается сниженным, так как паратгормон тормозит реабсорбцию фосфора в почечных канальцах, таким образом, гиперфосфатемия более ранний признак. Для нормального перемоделирования и роста скелета, мобилизации кальция из кости требуется 1,25-оксикальцеферол, по мере уменьшения витамина Д уровень этого метаболита снижается вследствие этого нарушается всасывание кальция в кишечнике и его мобилизация из скелета, развивается гипокальциемия, гипомагниемия. Так как имеется недостаток кальция, фосфора, витамина Д и др. нарушен синтез органического матрикса кости, рост кости, нарушается функционирование кости как органа.

Причины ацидоза :

1.нарушение в цикле Кребса с избытком щавелевой кислоты.

2.снижение содержания магния и гипоцитремия

3.нарушение реабсорбции фосфора в почечных канальцах т.к. имеется избыток паратгормона.

Ацидоз в организме поддерживает остеопороз с остеомаляцией. Развиваются расстройства костной системы, различают 3 вида расстройств:

1. Остеомаляция - различные проявления, мягкость больших родничков, черепных швов, ребер, искривления ключиц, предплечий, изменение длины конечностей.

2. Остеоидная гиперплазия - увеличение лобных и теменных бугров.

3. Нарушения остеогенеза – позднее закрытие родничков, прорезывание зубов, полигиповитаминоз, особенно С который улучшает усвоение витамина Д и участвует в костеобразовании. Дефицит витаминов В7 и А - развивается остеопороз, нарушается обмен белков, недостаток витамина Д усиливает выведение с мочой аминокислот, нарушается структура коллагена, изменяется углеводный и липидный обмен, в крови отмечается снижение лимонной кислоты.

Классификация рахита

1. Срокам возникновения

 врожденный

 приобретенный

2. По ведущему патогенетическому фактору

 экзогенный

 эндогенный

 смешанный

3. По периоду

 начальный

 период разгара

 период реконвалесценции

 -период остаточных явлений.

4. По степени тяжести

 1 степень легкая

 2 степень средняя

 3 степень тяжелая

5. По характеру течения

 острый

 подострый

 хронический (рецидивирующий)

6. В зависимости от преобладающей недостаточности

 кальципенический

 фосфоропенический

 с незначительным нарушением фосфорного обмена.

Клиника

Начальный период

Развиваются изменения вегетативной нервной системы, в 4-5 недель чаще в 3 месяца, у недоношенных со 2-3 недели проявляется беспокойство, вздрагивание во сне, повышенная потливость при кормлении и во время сна, повышенная раздражительность кожи, ребенок трет головой о подушку - залысины на затылке. Повышена активность щелочной фосфатазы, увеличено выделение с мочой аммиака, фосфора, жирных кислот, кальций в норме. Все это предшествует изменению костей, они появляются в конце начального периода - размягчение большого родничка, черепных швов. Длительность периода от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Если не устранить этиологический фактор болезнь переходит в следующую стадию.

Период разгара

Дальнейшее прогрессирование болезни, увеличиваются костные проявления. Рахитический процесс поражает все кости скелета, он изменения более выражены в тех костях, которые интенсивнее растут. По костным изменениям можно судить о времени начала заболевания - раньше всего они появляются в черепе сначала лишь мягкость краев родничков, швов, размягчение плоских костей черепа в тяжелых случаях распространяются на все кости скелета и основание черепа. Мягкость костей черепа приводит к его деформации, затылок уплощается со стороны лежания, возникает ассиметрия головы. Вследствие избыточного образования остеоидной ткани выступают лобные и теменные бугры, вследствие этого голова становится квадратной формы, западает переносица, "олимпийский" лоб, экзофтальм. Изменения в зубочелюстной системе: нарушение времени и порядка прорезывания зубов, дефекты эмали вследствие чего развивается кариес, нарушен прикус, готическое небо, все эти признаки развиваются, если рахит развивается впервые 3 месяца жизни. Если рахит развивается позднее 3 месяца жизни часто имеются изменения грудной клетки т.к. увеличено образование остеоидной ткани возникает утолщения на границе кости и хрящевых стыков так называемые "рахитические четки" (5-8 ребро), увеличение кривизны ключиц, грудная клетка сдавлена с боков, нижняя аппертура увеличена, а соответственно линии прикрепления диафрагмы образуется линия Галлисо. В тяжелых случаях передняя часть грудной клетки выступает вперед (килевидная "куриная" грудь) изменения позвоночника: когда ребенок сидит в поясничной области кифоз (горб), а когда ходит - лордоз, сколиоз. Описанные изменения развиваются, если рахит возникает от 3 до 6 месяцев жизни ребенка. После 6 месяцев возникают деформации трубчатых костей, происходит утолщение эпифизов костей предплечья, голеней, фаланг, искривления костей нижних конечностей в виде буквы "О" или "Х", плоскостопие, плоский рахитический таз. Рахит не ограничивается поражением костей, страдает нервная и мышечная система.

Нервная система: в процессе нарушений цикла Кребса развивается недостаток карбоксилазы вследствие чего недостаточное образование ацетилхолина, что наряду со снижением уровня кальция ведет к повышению нервной возбудимости. Недостаток ацетилхолина ведет к нарушению передачи нервного импульса - развивается гипотония мышц. Миотониясвязана также и со снижением фосфора в крови, вследствие гипотонии мышц и гладкой мускулатуры кишечника появляется распластанный "лягушачий" живот, расхождение прямых мышц живота. Статическая и моторная функция задерживается, следовательно, дети позже держат голову, сидят, стоят, ходят. При рахите нарушены функции печени, пошел, эндокринных желез. У детей с рахитом нарушается дыхательная функция легочной ткани, деформируется грудная клетка, развивается гипотония диафрагмы, функциональные и морфологические изменения легочной ткани. В легких вдоль позвоночника ателектатические участки, что способствует развитию пневмонии. Появляется одышка, ухудшается работа сердца: тахикардия, тоны приглушены, выслушивается систолический шум. На ЭКГ регистрируются обменные нарушения, признаки гипокальциемия - увеличение зубцов Q и Т, укорочение зубца Т. Слабость сокращения диафрагмы - застой крови в печени - увеличение печени. Развивается застой в системе воротной вены, увеличивается селезенка, дефицит витаминов А, В1, В5, В6, Е, магния, кальция, фосфора, цинка, нарушение минерального и белкового обмена, повышена активность щелочной фосфатазы, при незначительном снижении уровня кальция, падает содержание лимонной кислоты, увеличивается выведение фосфатов, аммиака, аминокислоты.

У больных 2,3 степени развивается гипохромная анемия, причина которой снижение аминокислот, железа, витаминов, изменение структуры и функции мембран эритроцитов, ацидоз (гемолиз).

Период разгара длится от 8 недель до 8 месяцев.

Период реконвалесценции

Характеризуется обратным развитием симптомов, исчезают изменения нервной системы, уплотняются края больших родничков и швы, уменьшаются или исчезает краниотабес, появляются зубы, восстанавливаются статические функции, уменьшается или исчезает анемия, мышечная гипотония. Мобилизация кальция из крови и отложение его в кости. У ребенка может быть спазмофилия.

Период остаточных явлений

В 2-3 года у детей после рахита 2-3 степени тяжести имеются деформации костей, увеличение печени и селезенки, анемия.

1 степень тяжести - небольшое количество слабовыраженных признаков рахита со стороны вегетативной нервной системы: потливость, беспокойство, облысение затылка, размягчение краев родничков, швов, уплощение затылка, слабовыраженные рахитические четки иногда гипотония мышц, нет остаточных явлений. Страдают 2-3 системы не более (вегетативная, костная, мышечная).

2 степень – страдают 5 систем, утяжеляющие изменения в нервной системе, костной, мышечной, кроветворной увеличение печени, селезенки, нарушение функций внутренних органов. Поражение костей не менее чем в 2-3 отделах скелета.

Со стороны мышечной системы – гипотония, расхождение прямых мышц живота, « лягушачий живот», нарушение статической функции. Изменения в крови – легкая анемия, у доношенных не ранее 4-5 месяцев, у недоношенных раньше.

3 степень тяжести: резко выраженные изменения в нервной системе, заторможенность, двигательная функция не развита или утрачена, мышечная гипотония, разболтанность суставов, деформация черепа, грудной клетки, конечностей, увеличение печени, селезенки. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, расширение границ сердца, тахикардия, нарушение сердечного ритма, функциональные нарушения акта дыхания, одышка, ателектаз, гипоксемия. Не ранее 6-7 месяцев от начала заболевания.

Течение

Острое – в первом полугодии, особенно у недоношенных, и быстро прибавляющих в массе детей. Характеризуется быстрым нарастанием симптоматики, резко выраженные нарушения ЦНС, процесс размягчения костей преобладает над процессом остеоидной гиперплазии. В биохимическом анализе крови – снижение фосфора, увеличение активности щелочной фосфатазы.

Подострое – медленное развитие заболевания остеоидная гиперплазия (увеличение лобных и теменных бугров), рахитические четки, увеличение трубчатых костей, мышечная гипотония, анемия. У детей с гипотрофией рахит развивается во втором полугодии. Если ребенок получал витамин Д как профилактику, то доза не достаточна. Под влиянием лечения острая стадия переходит в подострую. После интеркурентных заболеваний подострая стадия может перейти в острую – рецидивирующее течение, смена ухудшений и обострений, что связано с изменением условий жизни, среды в неблагоприятную сторону, повторные заболевания, нерациональное питание, недостаточность связанная с водой, инсоляцией. Клинически заподозрить можно по имеющимся изменениям различных отделов скелета. Для подтверждения диагноза - рентгенограмма предплечья. На рентгенограмме полоски соответствующие зонам обызвествления (при рецидивах) образование в метафизах. По числу этих зон определяется количество обострений.

Профилактика

Антенатальная - комплекс мероприятий - достаточное пребывание женщины на свежем воздухе 1-4 часа. Ее рациональное питание, регулярнее ежедневное в течение всей беременности поливитамины 1 драже 1-2 раз в день ундевит.

Постнатальное: правильное питание ребенка, своевременное введение добавок и прикормов, достаточное пребывание на свежем воздухе массаж. Для обеспечения женщины молоком мать пьет поливитамины весь период кормления.

Специфическая профилактика: витамин Д 500 МЕ/сутки доношенным с 3 недель в осенне-зимне-весенний период, с июля по сентябрь не проводят (профилактика в течении 2 лет), если ребенок на искусственном вскармливании то профилактическая доза с учетом витамина Д из смеси, если нет возможности это рассчитать, то профилактическую дозу принимают 250 МЕ/сутки. У недоношенных витамин Д с 7-10 дневного возраста 500 ЕД./ сутки 2 года независимо от сезона, с 7 дня до 4 месяцев витамин Е 5 мг/кг + препараты кальция, фосфора. Детям с противосудорожной терапией 2000 ЕД/сутки. Детям с уменьшением большого родничка или его ранним закрытием с 3-4 месяца. Все дети после тяжелого рахита три года должны находиться на диспансерном учете, прививки не противопоказаны через 1,5-2 месяца после лечения.

Тонические и клонические судороги могут появляться как изолированно, так и в различных сочетаниях или последовательно одни за другими. Клонические судороги чаще всего наблюдаются у детей в возрасте до 1 года, в то время как тонические судороги - у детей старше 1 года.

Важной составной частью комплексной терапии рахита zвляется массаж и гимнастика, которые показаны почти для всех детей, больных рахитом, за исключением острого его течения в период разгара заболевания.

Массаж и гимнастика, оказывая воздействия на многие системы и органы, способствуют значительному улучшению общего состояния больных, восстановлению и быстрому развитию моторных функций.

Важным условием успешного лечения рахита является раннее его обнаружение, поэтому необходим постоянный контроль за развитием детей в возрасте первых 2 лет. Дети, больные рахитом, должны быть взяты на учет и наблюдение за ними должно проводиться и после лечения.

Спазмофилия - заболевание, характерное для детей раннего возраста. Оно встречается почти исключительно у детей в возрасте первых 2 лет, примерно у 3,5-4% всех детей (М. С. Маслов). У многих детей это заболевание протекает скрыто, латентно и только у некоторых проявляется характерными клиническими симптомами.

Общеизвестна связь рахита со спазмофилией. Большинство исследователей считают, что патогенетически спазмофилия и рахит - это две различные фазы того расстройства обмена кальция и фосфора, которое развивается в результате недостатка витамина D в организме.

Нарушения минерального обмена при спазмофилии выражены более резко, чем при рахите, и, кроме того1, характеризуются некоторыми особенностями. Показателями нарушенного обмена при этом заболевании являются гипокальциемия, резкаягипофосфатемия, типом аг-ниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия и алкалоз. При этом следует указать, что дефицит кальция развивается за счет снижения содержания и свободного, и связанного кальция. Основными обменными нарушениями при спазмофилии являются гипокальциемия и алкалоз, которые объясняются снижением функции паращитовидных желез.

Следовательно, характерными особенностями обмена при спазмофилии следует считать выраженную гипо-кальциемию (при рахите она умеренная), алкалоз (при рахите ацидоз), гипофункцию паращитовидных желез (при рахите функциональная активность их повышена).

Основные клинические проявления спазмофилии (спазмы и судороги) объясняются резким недостатком кальция и вызванной этим повышенной возбудимостью нервов.

Дополнительными факторами, способствующими возникновению судорог, следует считать недостаток натрия и хлора (так как натрий понижает возбудимость нервно-мышечной системы), а также резко выраженный недостаток магния и повышенную концентрацию калия. Наконец, возникновение судорог можно объяснить и недостатком витамина В который имеется и при рахите, но усиливается при развитии спазмофилии. Выраженный недостаток его вызывает резкие нарушения в гликолитической цепи с образованием пировиноградной кислоты, которой в возникновении судорог принадлежит очень большая роль. Само собой разумеется, что нельзя ставить диагноз рахитана основании таких признаков, как позднее закрытие большого родничка, позднее появление первых зубов, задержка в развитии моторики и др. Эти симптомы могут иметь место у детей при патологических состояниях, не имеющих отношения к рахиту.

При дифференциальной диагностике рахита следует иметь в виду некоторые заболевания, при которых имеются сходные и отличительные симптомы: болезнь Дауна, гипотиреоз, врожденная ломкость костей, хондродистрофия.

Редко приходится дифференцировать рахит от врожденного сифилиса. Сходными признаками этих двух заболеваний являются анемия, увеличение печени и селезенки, утолщение периоста на черепе и на голенях. Анамнез, отсутствие типичных для рахита деформаций («саблевидная» голень сифилитика утолщена лишь, спереди, но не изогнута вся, как при рахите), результаты серологических исследований и рентгеновских снимков

Иногда рахитический кифоз ошибочно принимают за туберкулезный спондилит. Последний развивается обычно в более позднем возрасте, чем рахитический кифоз, захватывает не ряд позвонков, а 1-2 позвонка образуют на позвоночнике острый угол, а не плоскую дугу. Если положить больного на живот и приподнять ему ноги, рахитический горб почти совсем сглаживается, чего не бывает при спондилите. Тщательное исследование легких и рентгеновский снимок позвоночника решают вопрос в сомнительных случаях.

Большой размер головы при рахите иногда ошибочно расценивают как проявление водянки головного мозга. Быстрое, прогрессирующее увеличение окружности головы с нарушением неврологического статуса и психики ребенка свидетельствует о водянке. Увеличение черепа за счет выступающих лобных и теменных бугров (квадратная голова) без напряжения родничка характерно для рахита. «Утиная» походка при рахите и врожденном вывихе бедра может быть поводом для ошибочного диагноза. Чаще ставится диагноз рахита. Ограничение отведения бедра или обоих бедер, рентгенологическое исследование позволяют своевременно диагностировать Врожденный вывих бедра.

Рано диагностированный, своевременно и правильно леченный рахит протекает благоприятно и не оставляет никаких последствий. Значительные деформации скелета, которые в прошлые годы наблюдались довольно часто, в настоящее время встречаются очень редко у детей нелеченых или недостаточно леченных. Из всех возможных последствий наибольшее значение имеют рахитические изменения таза у девочек, которые в последующем могут обусловить те или иные затруднения при родовом акте.

Еще раз необходимо указать, что течение соматических и интеркуррентных заболеваний у детей, страдающих рахитом, нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, принимает затяжное хроническое течение.
К омплексное лечение рахита входит ультрафиолетовое облучение, которое оказывает благоприятное влияние на все формы рахита у детей раннего возраста. Ультрафиолетовое облучение проводится курсом в 15- 25 сеансов, назначаемых ежедневно или через день, с постепенным нарастанием экспозиции (начинают с -74 биодозы, постепенно увеличивают, достигают 2,5-4 биодоз при расстоянии 100 см горелки от ребенка) .

При начальной фазе рахита и легкой его степени назначают один курс ультрафиолетового облучения в 15- 20 сеансов с последующей профилактикой препаратом витамина D, рыбьим жиром.

В разгар болезни и особенно при второй и третьей степени рахита ультрафиолетовое облучение повторяется через 2-3 мес. В промежутках между курсами облучения проводят лечение витамином D. Одновременное назначение витамина D и ультрафиолетовых облучений нецелесообразно и не показано.

В летнее время года облучение ртутно-кварцевой лампой может быть заменено солнечными ваннами. Однако их применяют у детей старше 1 года под постоянным контролем врача. Всего на курс лечения назначают 25-30 ванн продолжительностью от 2 до 30 мин каждая.

При наличии положительной туберкулезной пробы Манту, при выраженной спазмофилии, диепептических расстройствах, гипотрофиях II и III степени, выраженной анемии, повышенной температуре ультрафиолетовое облучение и солнечные ванны не проводятся. После проведения курса лечения рахита любым из указанных методов ребенку следует давать профилактические дозы витамина D или рыбьего жира.

Лечение витамином D или ультрафиолетовым облучением следует при естественном вскармливании сочетать с приемом препаратов кальция (5-10% раствор хлорида кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день или глюко-нат кальция по 0,25-0,5 г 3 раза в день).
Рекомендуются препараты фосфора: фитин, глицерофосфат кальция по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день в течение месяца.

В комплексную терапию следует включать цитрат-иые смеси: 35 г лимонной кислоты, 25 г лимоннокислого натрия и 250 мл воды по 1 чайной ложке 3-4 раза в день.

Эти средства способствуют поддержанию кислой реакции в полости кишечника, всасыванию кальция и фосфора, уменьшению ацидоза.

При всех формах заболевания в комплекс лечебных мероприятий обязательно следует включать в рацион питания ребенка аскорбиновую кислоту (300 мг в сутки) и тиамин (10 мг в сутки).

Для улучшения мышечного тонуса и восстановления статических функций показанным является применение прозерина в виде 0,05% раствора по 0,1 мл на год жизни (внутримышечно) в течение 10-12 дней; можно давать прозерин в порошке от 0,001 до 0,003 г 3 раза в день на протяжении 10-12 дней.

Вспомогательными методами лечения рахита, особенно при упорном его течении у детей, с выраженной пастозностью также являются соленые и хвойные ванны. Соленые ванны (100 г соли на ведро воды) применяют у детей в возрасте не ранее 6 мес. Температуру воды от 36 °С постепенно снижают у детей до 1 года до 32 °С, а у детей старше 1 года - до 30 °С. Продолжительность ванн от 3 до 5 мин. На курс лечения назначают 10- 15 ванн через день.

Истощенным и легко возбудимым детям соленые ванны противопоказаны.

Хвойные ванны (7г столовой ложки хвойного экстракта на ведро воды) особенно показаны возбудимым детям с пониженным питанием, также в возрасте не ранее б мес. На курс лечения назначают 15-20 ванн, через день продолжительностью по 5-10 мин, температура воды 35-36 °С.

Лечебная доза витамина D не зависит от возраста больного, она определяется степенью тяжести рахитического процесса, характером вскармливания и условиями жизни. Существует несколько методов лечения рахита витамином D 2. Из них более распространенным и эффективным является ежедневный прием в.течение 1-1/2- 2 мес средних терапевтических доз препарата. Ударный метод лечения рахита витамином D 2 заключается в том, что всю курсовую дозу дают в короткий срок -5-10 дней по 100 000-200 000 ME в сутки. Метод ударных доз применяется при тяжелых и осложненных формах рахита и проводится обычно в стационаре.

Следует указать, что среди авторов, применявших данный вид терапии рахита имеются разногласия в оценке степени эффективности и сроков ее появления. Большинство авторов считают, что при ударном методе улучшение наступает раньше, но окончательное выздоровление не ускоряется.

При рахите второй и третьей степени для профилактики обострений и рецидивов у детей, часто болеющих, и при нарушении санитарно-гигиенического режима через 2 мес после основного курса лечения витамином D необходимо повторить курс лечения витамишж D , назначая не более 400 000 ME за 10-12 дней, т. е. суточная доза составляет 35000-40 000 ME .

Рыбий или медицинский жир является дополнительным средством к лечению витамином D 2 и ультрафиолетовому облучению. В присутствии животного жира облегчается усвоение и синтез витамина D 2; кроме того, этот жир содержит значительные количества витамина А и состоит он в основном из легко усвояемых жирных кислот.

Лечение исключительно рыбьим жиром практически неприменимо ввиду необходимости в этих случаях назначать его количества.

При передозировке витамина D , бесконтрольном его применении могут быть токсические явления, связанные с гипервитаминозом D : ухудшение аппетита вплоть до анорексии, запоры, жажда, частые мочеиспускания, дистрофия, сонливость или возбуждение, в тяжелых случаях - клонические и тонические судороги. Во всех случаях гипервитаминоза D имеется выраженнаягаперкаль-циемия, ацетонемия, иногда повышение остаточного азота и снижение активности щелочной фосфатазы. Увеличивается содержание кальция в моче, что определяется пробой Сульковича.

Для лечения гипервитаминоза D необходимо: 1) прекратить введение витамина D 2, ограничить количество молока, 2) вводить большие количества физиологического или рингеровского растворов внутрь, подкожно, внутривенно (капельно), 4) назначить витамины Bi (4- 5 мг в день), аскорбиновую кислоту (300 мг в день), витамина А (5-10 мг в день), 5) в тяжелых случаях назначают преднизон по 1 мг/кг в сутки в убывающих дозах в течение 8-10 дней.

Следует также учитывать, что эффективность профилактики рахита определяется использованием всего комплекса средств, среди которых основное значение имеют питание ребенка и уход за ним.

Лечение рахита во всех случаях должно быть комплексным, систематическим, длительным и слагается из мер, направленных на устранение причин, обусловливших развитие рахита, и на ликвидацию имеющего в организме недостатка витамина D. Лечение должно проводиться с учетом индивидуальной, возрастной реактивности, течения рахитического процесса, условий внешней среды.

Основные методы лечения включают правильную организацию дието-гигиенического режима ребенка, применение витамина D, физиотерапию. Диетотерапия при заболевании рахитом имеет большое значение. Питание ребенка должно оптимально обеспечивать его потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах. Для ребенка в возрасте до 6 мес лучшей пищей является грудное молоко при смешанном и искусственном вскармливании - кислые молочные смеси (кефир). Очень важно своевременно вводить витамины и минеральные соли в виде овощных и фруктовых соков, а также прикорм, богатый витаминами и солями. С 1-месячного возраста, независимо от характера вскармливания, ребенок должен получать фруктовые соки (желательно начинать с яблочного сока), начиная с 7 г чайной ложки 2-3 раза в день и постепенно увеличивая их количество довести до 1 столовой ложки 2-3 раза в день к возрасту 2-3 мес. В возрасте после 3 мес назначают 30-50 г яблочного бюре. С 3-4-месячного возраста в питание ребенка вводят желток (содержит витамины A, D, соли фосфора, кальция), начиная с небольших доз (желток следует растереть в грудном молоке в виде эмульсии), и доводят до половины или целого желтка. Следует назначать его в вареном виде с целью профилактики вирусных заболеваний и предупреждения аллергизации организма. Первый прикорм при рахите вводят с 4 мес в виде овощного пюре, богатого минеральными солями (картофель, цветная и кочанная капуста, морковь, репа). В качестве второго прикорма с 5-6 мес вводят гречневую или овсяную кашу, которые богаты солями кальция, фосфора, железа; менее ценной в этом отношении является манная крупа и рис. Ребенку в возрасте 5-6 мес полезно давать 2-3 раза в неделю по 1-2 чайные ложки протертой печени или икры (содержит витамин D, полноценные аминокислоты, жиры, минеральные соли, витамины). Введение мясных бульонов с 7 мес и мяса с 8 мес способствует усилению обмена веществ и обогащению организма солями фосфора,- полноценным белком.

При отсутствии свежих овощей и фруктов следует использовать консервированные продукты, которые изготовляют из высококачественного сырья. Тончайшая гомогенизация (мелкодисперсное измельчение), добавление витаминов А, группы В, С, сохранение естественного вкуса делают эти консервы легко усвояемыми и удобными для использования.

В питании ребенка, больного рахитом, следует избегать большого количества каш, сухарей, печенья, детской муки, толокна, макаронных изделий, так как в них содержится фосфор в плохо усвояемой форме и создается наклонность к ацидозу. Питание ребенка раннего возраста не может служить источником витамина D извне, но рационально построенное по содержанию пищевых ингредиентов, минеральных солей и витаминов, создает минимальную потребность в витамине D. На фоне указанных для профилактики мероприятий назначают витамин D.

Для профилактики рахита рекомендуется рыбий или витаминизированный медицинский жир, в 1 мл которого содержится 150-200 ME витамина D и 500 ME витамина А. Медицинский жир можно назначать одновременно с синтетическими препаратами витамина D , но при этом необходимо учитывать общее количество витамина. Рыбий жир назначают с 1-месячного возраста по 3-5 капель 2 раза в день, постепенно дозу увеличивают и в возрасте 2 мес ребенок должен получать по 7г чайной ложки 2 раза в день, после 3 мес по 1 чайной ложке 2 раза в день.

Детям в возрасте до 3 мес, находящимся на естественном вскармливании, следует назначать в течение 1- l /г мес препараты кальция (5-10% раствор хлорида кальция по 1 чайной ложке 2 раза в день или глюконат кальция по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день). Детям, находящимся на искусственном вскармливании, дополнительный прием Кальция не нужен, так как в коровьем молоке его содержится в достаточном количестве.

В осенне-зимний период по показаниям проводятся 1-2 курса ультрафиолетового облучения по 20-25 сеансов каждый. В это время прекращается прием препаратов витамина D . Следует только помнить, что дети, инфицированные туберкулезом, ультрафиолетовому облучению не подлежат.

В последние годы для профилактики рахита применяется видеин, являющийся соединением витамина D с белком в виде безвкусного порошка, желтовато-беловатого цвета. Его преимуществами являются: устойчивость к воздействию вредных эндогенных факторов при заболеваниях, способность к накоплению, не вызывает побочных явлений, удобен в дозировке.

Профилактическая доза видеина составляет 0,25г (50 000 ME ), назначают 1 раз в день в течение 12 дней, начиная с 1-месячного возраста. Недоношенным детям видеин назначают с 2-недельного возраста в той же дозе в течение 18- 20 дней.

Можно использовать цитратные смеси (лимонной кислоты и лимоннокислого натрия по 25 г на 1000 мл воды) по 1 чайной ложке 2-3 раза в день в течение месяца. Курс можно повторить через 1-2 мес.

Обязательным условием эффективности профилактических средств является тщательность и систематичность их применения. Особая настойчивость в осуществлении профилактики рахита должна быть в отношении тех детей, у которых возможно раннее развитие тяжелых форм заболевания (недоношенные дети, неблагоприятные бытовые условия, искусственное вскармливание, дети, родившиеся в позднее осеннее и зимнее время года).

Неспецифическая профилактика в свою очередь подразделяется на дородовую и послеродовую. Предупредительные мероприятия против рахита должны осуществляться еще в антенатальном периоде путем создания для беременной оптимальных условий (полноценное, разнообразное обогащенное витаминами питание, правильное чередование труда и отдыха, соблюдение гигиенических правил, длительное пребывание на свежем воздухе и др.). Если последние 2 мес беременности приходятся на осенне-зимнее время, то в женской консультации проводят курс ультрафиолетовых облучений ртутно-кварцевой лампой (10-15 облучений).

В послеродовом периоде основные неспецифические профилактические мероприятия сводятся к правильно проводимому естественному вскармливанию со своевременным введением овощного или фруктового пюре, соблюдению гигиенических правил при уходе за ребенком и режима дня соответственно возрасту с длительным пребыванием на свежем воздухе, применению закаливающих процедур (воздушные, свето-воздушные ванны, обтирание общее и местное, ванны и др.), широкому использованию массажа и гимнастики, максимальному предохранению ребенка от возможных инфекционных заболеваний. Наряду с общими профилактическими мероприятиями проводится специфическая профилактика рахита витамином D , которая у доношенных детей осуществляется с конца 1-го месяца после рождения, у недоношенных - с 1-2-недельного возраста.

Для профилактики рахита применяется масляный раствор витамина D , который выпускается в различной концентрации. Спиртовой раствор можно применять только при отсутствии масляного раствора. Дрофилак-тическая доза витамина D у детей, находящихся на естественном вскармливании, составляет 1500-3 Q 00 MR . у недоношенных- jOOO . ME в сутки. Эти дозы витамина D дают на протяжении всего первого года ребенка.

Если ребенок находится в неблагоприятных климатических условиях, получает смешанное или искусственное вскармливание, мало бывает на воздухе, то дозу витамина D увеличивают до 4000-5000 ME в сутки и дают на протяжении 1/2-2 мес. Затем эту дозу снижают и в последующем ребенку вводят по 2000-3000 ME ежедневно.

Профилактику рахита можно проводить методом «витаминных толчков», когда назначают по 40 000- 50 000 ME 1 раз в неделю в течение 6-8 нед. Этот метод профилактики рахита осуществляется или в поликлинике, или на дому патронажной сестрой. У недоношенных детей, у детей с частыми интеркуррентными заболеваниями профилактику рахита можно проводить путем введения витамина D уплотненным методом, когда 200 000-400 000 ME дают за 10-12 дней.

У детей в возрасте 2-го года профилактику рахита указанными дозами проводят периодически, обычно в весеннее и осенне-зимнее время. В местах с длительной и суровой зимой, когда дети мало бывают на свежем воздухе и недостаточно пользуются солнцем, профилактику рахита у детей следует проводить до 3-летнего возраста.

Следует иметь в виду, что приведенные дозы препарата витамина D можно изменять в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, условий окружающей среды, выполнения остальных специфических и неспецифических мероприятий.

Литература:

1. Курс лекций проф. Павлышин Г.А.

2. Капитан Т.В. Пропедевтика детскихболезней. – Винница, 2010. - 868 с.

3. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. Учебных заведений. – ХАРЬКОВ: Фолио, 2002. – 1125 с. Ресурсы интернета.

Рахит — это клинический синдром, в основе которого лежит нарушение отложения в матриксе костной ткани растущего организма минеральных веществ. По современным данным рахит объединяет ряд заболеваний, имеющих сходные анатомические и клинические изменения.Изменения происходят в зонах роста трубчатых костей. С началом проведения массовой профилактики развернутая клиническая картина рахита встречается довольно редко, но актуальность проблемы по-прежнему не потеряна. Даже легкие формы рахита сопровождаются гипоксией, нарушением иммунитета, общей реактивности организма и негативно сказывается на физическом развитии. Рахит не угрожаемое для жизни заболевание. Опасность могут представлять его исходы, например формирование плоскорахитического таза у девочек, который впоследствии способен осложнить течение родов и даже сделать невозможным родоразрешение естественным путем.

Причины рахита

Детский рахит это мультифакторное заболевание. В его развитии имеют значение, как внутренние причины, так и внешние. Свою лепту вносят и особенности течения беременности, и образ жизни беременной женщины.

Кожа человека способна к синтезу витамина Д под действием солнечных лучей. Поэтому недостаточное пребывание ребенка на солнце, неблагополучный по количеству солнечных дней климат могут легко спровоцировать Д. Тесная застройка мегаполисов, задымленность воздуха тоже способствуют дефициту солнечных лучей. Вносит свои коррективы в активность синтеза цвет кожи, чем более загорелая кожа, тем медленнее происходит синтез витамина Д.

Поступление витамина Д в организм происходит и с продуктами питания. По уровню содержания в еде это не самый популярный витамин. Витамин Д полученный из растительных продуктов (эргокальциферол) признан менее активным, чем витамин Д в продуктах животного происхождения (холекальциферол). Наибольшее количество холекальциферола содержится в тресковом жире, молоке, желтках яиц, сливочном масле, печени птиц и рыб. С пищей так же поступают кальций, фосфор необходимые для синтеза костной ткани. Поэтому дефекты питания — еще одна причина вызывающая детский рахит.

Фитаты, фенобарбитал, глюкокортикостероиды — все это группы препаратов блокирующие рецепторы к витамину Д. Употребление в пищу большого количества зерновых усиливает потерю витамина Д с калом, затрудняет всасывание его в кишечнике т. к. в своем составе содержат фитат.

Синдром мальабсорбции, который проявляется нарушенным в тонком кишечнике всасыванием также может стать причиной рахита.

В организме холекальциферол всасывается в тонком кишечнике, подвергается преобразованию сначала в печени до 25-ОН-D3, затем в почках до 1,25-(ОН)2-D3 и 24,25-D3. Второй почечный метаболит (24,25-D3) участвует в формировании коллагена костей и активирует кальцификацию костей. Все эти процессы происходят под действием ферментов. Любое нарушение активности ферментов или сбой в работе почек и печени способны нарушить цепочку преобразований. Как следствие – гиповитаминоз D. Заболевания почек и печени – следующая причина развития рахита.

Баланс кальция и фосфора в организме возможен лишь при нормальной работе С-клеток щитовидной железы и паращитовидных желез. Гормон щитовидной железы тиреокальцитонин тормозит в кишечнике всасывание кальция, ускоряет его выведение с мочой, угнетает резорбцию костей. Гормон паращитовидных желез паратгормон, оказывает противоположное действие, усиливает выведение фосфора с мочой, депонирует кальций в костях при его избытке в крови. Нарушение гомеостаза в этой системе так же ведет к развитию рахита.

Создают почву для развития рахита: патологическое течение беременности, несбалансированное питание кормящей матери, преждевременное рождение ребенка, заболевание новорожденного. Известно, что на последних месяцах беременности организм еще не родившегося малыша начинает делать запас фосфора и кальция. Именно поэтому беременной женщине так важно правильно питаться. Этим же объясняется и то, что дети, родившиеся раньше срока, попросту не успели сделать депо этих важных микроэлементов.

Симптомы и признаки рахита

Понятие рахита сугубо педиатрическое т. к. встречается рахит до 3-хлетнего возраста. Страдают наиболее интенсивно растущие кости. Дефицит витамина Д вызывает ряд изменений в работе организма. В первую очередь изменения происходят в работе почек, снижается всасывание фосфора в канальцах, увеличивается выведение фосфатов с мочой, развивается гипофосфатемия, нарушается депонирование соединений кальция в костной ткани. В попытке компенсировать пониженный уровень фосфора, органические соединения нервной, мышечной ткани начинают отдавать атомы фосфора. Как результат: демиелинизация нервных стволов (преобладание возбуждения на начальных этапах рахита), нарушение энергетического обмена в мышечной ткани, снижение ее тонуса.

Снижается всасывание из кишечника кальция вследствие недостаточного синтеза белка транспортирующего кальций. Отсюда усиление гипокальциемии и компенсаторная резорбция костной ткани.

Сниженный уровень кальция в крови активизирует паращитовидные железы, усиливая наработку паратгормона, который пытаясь сохранить гомеостаз кальция в организме, выводит кальций с мочой. В результате всех этих изменений происходит размягчение костей, они становятся податливыми и неспособными удерживать вес тела в правильном положении и противостоять мышечной тяге, скелет искривляется.

Прежде всего рахит у детей проявляется изменениями поведения, страдает сон, дети становятся беспокойными. вызывает нарушения в мышечно-связочном аппарате. Снижается сократительная способность мышц, возникает разболтанность суставов, задержка статических функций. Нарушается внешнее дыхание т. к. страдают межреберные мышцы и диафрагма, отвечающие за дыхание. Возникает одышка, нарушения легочной вентиляции, повышается вероятность возникновения воспалительных изменений, ателектазов. Возможно расширение границ сердца вследствие снижения сократительной способности миокарда. Гипотонус кишечника приводит к запорам. Снижается интенсивность процессов остеогенеза, как результат позднее прорезывание зубов.

Размягчается чешуя затылочной кости, швов, деформируется грудная клетка, кости таза, искривляется позвоночник и трубчатые кости, появляются утолщения на местах перехода хрящевой ткани ребер в костную, на руках, так называемые, «браслетки», на пальцах – «нити жемчуга», на переднебоковых поверхностях грудной клетки – «четки». «Олимпийский лоб» — гиперплазия теменных, лобных и затылочных бугров.

Рахит у грудничков проявляется преимущественно симптомами со стороны нервной системы: беспокойство, нарушение сна, потливость (первый признак рахита), тремор подбородка во время плача, малыш вздрагивает во время сна. При этом первый признак рахита не является патогномоничным для постановки диагноза рахит признаком. Пот раздражает кожу, она начинает чесаться, что усиливает беспокойство младенца. Он беспокойно трется головой о подушку, в итоге волосы на затылке вытираются. Ребенок пуглив, наблюдаются запоры. Отмечается красный дермографизм. Признаки рахита у грудничков включают также позднее закрытие большого родничка, задержку прорезывания зубов. До закрытия большого родничка начальный рахит у грудничков можно заподозрить по размягчению его краев и костей по ходу швов.

Различают несколько вариантов течения рахита:

— Острое течение наблюдается у детей, не получавших профилактические дозы витамина Д. Первые признаки рахита бурно прогрессируют. Клиническая картина становится яркой, преобладают процессы разрушения костной ткани. Неврологические и вегетативные проявления хорошо выражены. Характерно такое течение для крупных детей, находящихся на преимущественно углеводистом вскармливании.

— Подострый вариант течения рахита. Вся клиника умеренно выражена. Изменения в биохимическом анализе крови нерезкие. Преобладает остеоидная гиперплазия. Встречается у детей, которым проводилась профилактика витамином Д и которые находились на естественном вскармливании, либо получали молочные смеси с содержанием витамина Д.

— Рецидивирующее течение отличается сменой периодов обострения и стихания с сохранением остаточных явлений. На рентгенограммах при таком течении рахита в метафизах костей отмечаются несколько полос обызвествления. Такое течение рахит приобретает при неблагоприятных условиях жизни ребенка, неправильном вскармливании и уходе, несоблюдении мер профилактики.

При выраженных костных деформациях, возможно, развитие осложнений. Искривление грудной клетки может вызывать сдавление легких, что создает благополучные условия для развития пневмонии, туберкулеза и других инфекционных заболеваний легких. Кроме того, это выраженное искривление осанки. Деформация костей черепа способна вызвать умственную отсталость вплоть до тяжелых ее степеней. Деформация тазовых костей наиболее значима для девочек т. к. может спровоцировать осложненные . У детей, перенесших рахит, чаще чем у других детей встречаются переломы, происходит это за счет измененной структуры костей. Искривление конечностей, мышечная слабость замедляют нормальное физическое развитие детей.

Признаки рахита у детей часто сочетаются с повышенной восприимчивостью к вирусным и инфекционным заболеваниям т. к. в значительной степени происходит угнетение работы иммунной системы.

рахит: фото у грудничка

Степени, стадии и формы рахита

Признаки рахита у детей можно разделить на несколько степеней тяжести:

— Легкая степень. Симптомы рахита слабо выражены и наблюдаются в основном, за счет нервной системы как центральной, так и вегетативной. Описать легкую степень тяжести можно лишь признаками рахита у грудничков. Нарушения внутренних органов незначительны.

— Среднетяжелый рахит уже представлен костными деформациями. Симптомы легкой степени становятся более выраженными. Грудная клетка уплощается с обеих сторон, в результате образуется килевидная форма грудной клетки. В народе называется «куриная грудь». Нижняя граница грудной клетки расширяется с формированием гаррисоновой борозды. Начинают искривляться нижние конечности, деформации могут быть как варусного так и вальгусного характера. Выражен синдром остеоидной гиперплазии, умеренно гипертрофируются теменные бугры черепа. Можно обнаружить начинающееся формирование «четок» на пятом, шестом, седьмом и восьмом ребрах в местах их перехода хрящевой части в костную. Имеются небольшие нарушения работы внутренних органов.

— О тяжелой степени рахита говорят ярко выраженные мышечные и костные изменения. Это «цветущий» рахит, который трудно не заметить. Появляется рахитический горб т. к. нарушаются статические функции мышечного аппарата. «Нити жемчуга», «рахитические браслеты», краниотабес, все эти изменения выражены ярчайшим образом. Задерживается физическое развитие. и связанные с ним нарушения микроциркуляции вызывают сбой в работе внутренних органов. Возможен экзофтальм, гепато- и спленомегалия.

Рахит протекает в несколько переходящих друг в друга стадий (периодов):

Начальный рахит. Его манифестация выпадает на участь 2 и 3-хмесячных детей. У недоношенных это конец 1 месяца жизни. Длится этот период 4 — 6 недель при остром течении и может затянуться до 2 — 3 месяцев при подостром течении. Изменяется поведение ребенка, появляются вздрагивания при вспышке света, во сне, при громких звуках. Плюс к этому у ребенка можно найти и все остальные признаки рахита у грудничков. Изменения в биохимическом анализе крови незначительны, можно лишь обнаружить снижение фосфора, уровень кальция не меняется.

Если начальный период прошел незаметным для педиатра, родителей и соответствующие меры не были приняты, то наступает следующий период — это период разгара. Этот период оправдывает свое название т. к. все симптомы прогрессируют. Для ориентировочного определения возраста манифестации рахита можно использовать знания о периодичности активного роста костей. Кости черепа наиболее интенсивно растут в первые месяцы жизни ребенка. Затем эстафету принимают кости грудной клетки. Она становится «уязвимой» начиная с 6-го месяца жизни. В 10-18 месяцев активно растут трубчатые кости.

В период разгара мышечная гипотония становится настолько выраженной, что можно наблюдать симптом «складного ножа», ребенку можно придать любую причудливую форму, мышечный тонус не будет этому препятствовать. На рентгенологическом снимке определяются , метафизарная зона костей приобретает бокаловидную форму, зоны предварительного обызвествления размыты. Следует так же отметить, что четкие признаки рахита на рентгене можно определить у ребенка к 3-хмесячному возрасту.

Биохимия крови становится более информативной, усиливается гипофосфатемия, проявляется гипокальциемия, активность щелочной фосфатазы в разы увеличивается. Период разгара может протекать в двух вариантах: в виде кальцийпенического либо в виде фосфорпенического варианта.

Фосфоропенический вариант проявляется вялым, апатичным поведением больных детей. Преобладают симптомы мышечной гипотонии, слабость связочно-суставного аппарата, расхождение прямых мышц передней брюшной стенки. На их фоне развиваются признаки остеоидной гиперплазии. Если провести анализ крови на определение уровня паратгормона и кальцитонина, то определяется повышенный уровень как первого, так и второго.

Кальцийпенический вариант чаще определяют как спазмофилию. Наиболее ярким проявлением этого состояния является высокая судорожная готовность. Отмечается тремор рук, подбородка во время плача, срыгивания, нарушение моторики кишечника. Дети в противоположность предыдущему варианту течения, беспокойны, потливы. Отмечается белый дермографизм. В крови высокий уровень паратиреоидного гормона, но снижен уровень кальцитонина.

За периодом разгара следует период репаративных процессов. Самочувствие детей улучшается, ликвидируются вегетативные и неврологические расстройства. При этом длительно не уходит мышечная гипотония. Биохимические показатели крови постепенно возвращаются к нормальным показателям. Возвращение биохимических показателей крови к норме говорит о наступлении последнего периода, остаточных явлений. Этот период характеризуется сохранением необратимых изменений со стороны костного скелета и опорно-двигательного аппарата (разболтанность суставов, гипотония).

Существует ряд рахитоподобных заболеваний от которых следует дифференцировать экзогенный классический рахит. Особенностью этих заболеваний является то, что их манифестация происходит в более старшем возрасте, чем при рахите и они чрезвычайно устойчивы к лечению даже большими дозами витамина Д:

— Фосфат-диабет имеет аутосомно-доминантный тип наследования, возможно, сцепление с Х-хромосомой. Его развитие связано с нарушением всасывания в канальцах почек фосфора, который экскретируется с мочой. Дети с этим заболеванием имеют низкий рост, крепкое телосложение, рахитоподобные искривления костей. В крови высокая щелочная фосфатаза при нормальном уровне кальция.

— Псевдодефицитный рахит. Наследование по аутосомно-рециссивному типу. Заболевание связано с нарушением работы рецепторного аппарата клеток-мишеней, они становятся нечувствительными к метаболитам витамина Д. Другой вариант этого заболевания связан с дефектом гидроксилазы почек. Клинически проявляется «цветущим рахитом».

— Гипофосфатазия. Редкое заболевание. Характерно полное или частичное отсутствие активности щелочной фосфатазы в тканях организма. Проявляется тяжелым рахитом.

— Болезнь Де Тони-Дебре-Фанкони. Тяжелая тубулопатия, сопровождается не только задержкой физического развития, но и умственной отсталостью, вплоть до тяжелых ее степеней.

рахит: фото у детей

Лечение рахита

Если ребенку поставлен диагноз рахит, лечение начинают незамедлительно. Методы лечения можно разделить на специфические и неспецифические. Специфическое — это лечение с назначением адекватных периоду и характеру течения рахита доз витамина Д, также возможно назначение общего ультрафиолетового облучения. Лечебные дозы витамина Д составляют: при легкой степени – курсовая 300000 – 400000, суточная 4000 – 5000 МЕ; при средней – курсовая 400000 – 500000, суточная 5000 – 10000 МЕ; при тяжелой – курсовая 600000 – 800000, суточная 10000 – 15000 МЕ.

Доказано, что водорастворимые формы витамина Д наиболее полно всасываются в кишечнике и лучше усваиваются организмом, нежели масляные растворы, которые еще обширно использовались для лечения рахита.

Основной препарат для лечения рахита это «Аквадетрим», в одной капле его раствора содержится 500 МЕ. Начинают прием препарата с дозы 2000 МЕ, если первые 3-5 дней не возникает побочных эффектов, то дозу следует увеличить до необходимой лечебной. Через 2-3 недели, если результат хороший, то общая продолжительность лечения будет составлять 30-45 дней. Как только этот этап заканчивается, начинается использование профилактической дозы витамина Д.

Во время лечения один раз в семь — десять дней проводят пробу Сулковича, во избежание передозировки витамина Д.

Детям с тяжелым рахитом после завершения основного курса лечения, через 3 месяца проводят противорецидивную терапию, кроме летних месяцев. Через 2 недели после начала лекарственной терапии дополнительно назначают ЛФК, массаж. Они стимулируют обменные процессы в костной ткани и мышцах, улучшают настроение и самочувствие ребенка.

Рекомендовано также устраивать хвойные ванны для беспокойных детей, соленые ванны, напротив, для вялых детей. Хвойные ванны делают так: на 1 литр воды кладется 1 чайная ложка хвойного экстракта. Температура воды должна быть 37 градусов. Первая ванна длится 10 — 15 минут, потом время купания можно увеличить. Соленые ванны готовят похожим образом так: на 10 литров воды 2 столовые ложки соли поваренной или морской. После ванны ребенка обливают чистой водой. Отвары трав тоже можно добавлять в ванну при купании.

Ультрафиолетовое облучение. Начинают лечение с определения индивидуальной переносимости (биодозы) ребенком ультрафиолета. Процедуры проводят через день, увеличивая время облучения. Курс такой терапии длится от 15 до 25 дней. В период разгара, при наличии признаков спазмофилии (рахитогенной тетании) и при остром течении терапия ультрафиолетом противопоказана.

Т. к. не всегда рахит может быть обусловлен лишь недостатком витамина Д, следует уделять не меньше внимания сопутствующим методам лечения, чем специфическим.

Назначается цитратная смесь для усиления всасывания кальция, улучшения процессов оссификации, уменьшения явлений ацидоза. В состав смеси входят лимонная кислота 35 г, вода 250 мл, лимонно-кислый натрий 25 г. Готовится смесь в аптеке.

Назначают также витамины группы В, аскорбиновую кислоту для устранения ацидоза, 15% раствор димефосфона, оротат калия который способствует синтезу кальцийсвязанного белка, выведению белков.

Если имеется снижение кальция, то детям в обязательном порядке назначаются препараты кальция (Глюконат кальция, Лактат кальция, Глицерофосфат кальция) в возрастной дозировке. Курс приема составляет 3 недели. В домашних условиях как источник кальция можно рассматривать яичную скорлупу, приготовленную определенным образом. Принимать ее следует по 1/3- 1/4 чайной ложки вместе с лимонным соком в разведении водой 1:4 или раствором цитратной смеси, курс приема 10-14 дней.

Свои коррективы рахит вносит и в питание ребенка. Грудничкам раньше обычных сроков вводятся продукты содержащие витамин Д и кальций, т. е. яичный желток и творог. При искусственном вскармливании рекомендовано увеличить количество овощного пюре и уменьшить потребление каши и кефира, раньше обычного вводят блюда прикорма.

Если признаки рахита у детей ярко выражены, имеют прогрессирующее течение и плохо поддаются рекомендуемому лечению витамином Д, следует думать о других формах рахита (рахитоподобных заболеваниях).

Профилактические прививки делаются согласно национальному календарю прививок через один с половиной месяц.

Профилактика рахита

У плода имеется огромная потребность кальция, который идет на выстраивание костного скелета. С течением беременности потребность ничуть не уменьшается, запасание кальция начинается в конце беременности. Транспорт кальция происходит активно через плаценту от матери плоду. Какое количество кальция в крови матери, такое же количество кальция и в крови плода.

Антенатальная профилактика рахита заключается в том, что беременная женщина должна в первую очередь полноценно питаться, вести активный образ жизни, больше гулять. Нежелательно назначение беременной витамина Д, т. к. при несоблюдении дозирования он обладает тератогенным эффектом. Хотя беременным с экстрагенитальной патологией и рекомендуют дополнительный прием витамина Д с 28-32 недели беременности и длительностью 8 недель. В последние месяцы показан прием Декамевита.

После рождения ребенка его по возможности как можно раньше необходимо выносить на улицу в светлое время суток. Летом приветствуются воздушные ванны в тени деревьев. Предпочтительно естественное вскармливание со своевременным введением прикормов. Считается, что ребенок получающий мамино молоко, во много раз реже заболевает рахитом, особенно если мама принимает витаминные комплексы для кормящих женщин.

Специфическая профилактика рахита начинается с возраста четыре-пять недель и заключается в приеме водного раствора витамина Д. Ранее применявшийся в советское время рыбий жир, потерял свою актуальность. Профилактическая доза раствора витамина Д составляет 500 МЕ в сутки. Эта доза полностью покрывает потребности ребенка и рекомендована во всех странах мира. Прием препарата следует осуществлять в утренние часы.

Если у новорожденного есть риск преждевременного закрытия родничка, то прием витамина Д начинают с 3-хмесячного возраста, если нет других рекомендаций детского невропатолога.

После года профилактическая доза витамина Д увеличивается и составляет 1000 МЕ в сутки. Прием витамина осуществляется круглогодично, за исключением летних месяцев. Хотя в неблагоприятных по количеству солнечных дней климатических поясах, прием препарата продолжают и в летние месяцы. В 2 года прием препарата обычно заканчивается.

Для специфической профилактики рахита витамином Д можно также использовать масляный раствор (Эргокальциферол). Но следует помнить, что он намного хуже усваивается организмом.

Противопоказаниями для приема витамина Д являются: внутричерепная родовая травма, малые размеры большого родничка, гипоксия. Прием витамина Д возможен только после консультации детского невропатолога. Абсолютным противопоказанием к приему препаратов витамина Д является его индивидуальная непереносимость, гипофосфатазия, идиопатическая кальциурия, органическое поражение нервной системы, . Профилактика также не проводится детям, находящимся на вскармливании адаптированными молочными смесями т. к. витамин Д уже имеется в их составе в необходимом количестве.

Профилактику рахита у недоношенных детей проводят в зависимости от степени недоношенности. При 2-3 степени доза витамина Д будет 1000 – 2000 МЕ весь первый год жизни и 500 МЕ весь второй год жизни. При 1 степени недоношенности 400 – 500 МЕ начиная с 10 — 14 дня жизни ребенка на протяжении первых двух лет, за исключением летних месяцев.

Проводится диспансеризация после тяжелого и среднетяжелого рахита. Длится она 3 года.

Для лечения рахита назначают терапевтические дозы витамина D, однако следует отметить, что из-за избытка данного препарата у ребенка также могут быть серьезные осложнения (например, нарушения функции почек, аллергические приступы, нарушения работы печени ). Во избежание подобных последствий перед тем как дать ребенку витамин D следует внимательно ознакомиться с предписаниями врача и в случае необходимости напрямую проконсультироваться со специалистом.

Какие существуют степени тяжести рахита?

Существуют следующие степени тяжести рахита:

• первая степень (легкая );
• вторая степень (средней тяжести );
• третья степень (тяжелая ).

Степени тяжести рахита	Клинические проявления
Первая степень (легкая )	Поражается нервная система, а также наблюдаются незначительные изменения костной структуры. Проявлениями первой степени тяжести рахита являются: раздражительность; беспокойство; плаксивость; чрезмерная потливость (чаще всего по ночам ); вздрагивания во сне; размягчение краев большого родничка .
Вторая степень (средней тяжести )	Характеризуется более выраженным поражением костной, мышечной и нервной систем. При второй степени тяжести рахита у ребенка наблюдаются следующие проявления: выраженные изменения костей черепа (увеличение лобных бугров и формирование теменных бугров ); ряд утолщений в местах соединения ребер с грудиной («рахитические четки» ); горизонтальное вдавление грудной клетки («Гаррисонова борозда» ) искривление ног; мышечная гипотония, вследствие чего наблюдается выпячивание живота («лягушачий живот» ); запоздание в моторном развитии; увеличение размеров большого родничка; увеличение размеров селезенки и печени (гепатоспленомегалия ).
Третья степень (тяжелая )	Поражаются длинные трубчатые кости, а также наблюдается усугубление всех вышеперечисленных симптомов. При третьей степени рахита образуются следующие патологические изменения: деформация костей нижних конечностей (ножки ребенка принимают O-образную или X-образную форму ); более выраженная деформация костей черепа (голова приобретает квадратную форму ); грубая деформация грудной клетки («грудь сапожника» ); деформация позвоночника («рахитический кифоз » ); экзофтальм (выпучивание глаз ); западение переносицы; патологическое утолщение в области запястья («рахитические браслеты» ); патологическое утолщение фаланг пальцев («нити жемчуга» ); уплощение таза; искривление плечевых костей; плоскостопие; анемия.

В зависимости от степени тяжести рахита, терапевтические дозы витамина D2 назначаются в следующем порядке:

• при рахите первой степени тяжести назначается по две – четыре тысячи международных единиц в день в течение четырех – шести недель; курсовая доза составляет 120 – 180 тысяч международных единиц;
• при рахите второй степени тяжести назначается по четыре – шесть тысяч международных единиц в день в течение четырех – шести недель; курсовая доза составляет 180 – 270 тысяч международных единиц;
• при рахите третей степени тяжести назначается по восемь – двенадцать тысяч международных единиц в день в течение шести – восьми недель; курсовая доза составляет 400 – 700 тысяч международных единиц.

Какие бывают виды рахита?

Существуют следующие виды рахита:

• витамин D-дефицитный (классический ) рахит;
• вторичный рахит;
• витамин D-зависимый рахит;
• витамин D-резистентный рахит.

Виды рахита	Описание
Витамин D-дефицитный (классический ) рахит	Данный тип рахита чаще всего встречается в первые годы жизни ребенка. Период развития детей с двух месяцев до двух лет считается самым динамичным, при этом увеличивается потребность растущего организма в фосфоре и кальции. Витамин D-дефицитный рахит возникает тогда, когда организм ребенка не получает необходимых ресурсов вследствие недостаточного потребления витамина D с пищей или по причине нарушения системы, обеспечивающей доставку фосфора и кальция. Возникновению классического рахита сопутствуют такие предрасполагающие факторы как: возраст матери (более тридцати пяти и менее семнадцати лет ); дефицит витаминов и белка во время беременности и в период лактации ; осложненные роды; масса ребенка при рождении более четырех килограмм; недоношенность; патологические процессы во время беременности (например, заболевание желудочно-кишечного тракта ); токсикозы во время беременности; недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе; искусственное или смешанное вскармливание в раннем периоде жизни ребенка; патологические процессы у ребенка (заболевание кожи , почек , печени ).
Вторичный рахит	Данный тип рахита развивается на фоне первичного заболевания или имеющегося в организме патологического процесса. Существуют следующие факторы, способствующие развитию вторичного рахита: синдром мальабсорбции (плохое поглощение необходимых питательных веществ ); длительное применение определенных групп лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, противосудорожных и мочегонных средств ); наличие заболеваний, нарушающих обмен веществ (например, тирозинемия, цистинурия ); имеющиеся хронические заболевания желчевыводящих путей и почек; парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ ).
Витамин D-зависимый рахит	Данный вид рахита является генетической патологией с аутосомно-рецессивным типом наследования. При данном заболевании оба родителя являются носителями дефектного гена. Существуют два типа витамин D-зависимого рахита: тип I – генетический дефект, который связан с нарушением синтеза в почках; тип II – обусловлен генетической резистентностью рецепторов органов мишеней к кальцитриолу (активная форма витамина D ). В 25% случаев витамин D-зависимый рахит обнаруживается у ребенка вследствие кровного родства его родителей.
Витамин D-резистентный рахит	Развитию данного вида рахита способствуют такие фоновые заболевания как: почечный тубулярный ацидоз; фосфат-диабет; гипофосфатазия; синдром де Тони – Дебре – Фанкони. При этом в организме ребенка могут возникать следующие патологические изменения: нарушаются функции дистальных отделов мочевых канальцев, вследствие чего большое количество кальция вымывается с мочой; нарушается процесс всасывания фосфора и кальция в кишечнике ; образуется дефект транспорта неорганических фосфатов в почках; повышается чувствительность эпителия канальцев почек к действию паратгормона; наблюдается недостаточная активность фосфатазы, вследствие чего нарушается функция проксимального отдела почечных канальцев; в печени недостаточно образуется 25-диоксихолекальциферол (увеличивает всасывание кальция из кишечника ).

Каковы первые признаки рахита?

Чаще всего развитие рахита наблюдается у детей в возрасте трех – четырех месяцев. При нехватке витамина D, в первую очередь, страдает нервная система ребенка. Больной рахитом ребенок, как правило, беспокоен, раздражителен, плаксив, плохо спит и вздрагивает во сне. Также отмечается повышенная потливость, возникающая чаще всего во время кормления и сна ребенка. Из-за нарушения обменных процессов пот ребенка, как и моча, приобретает кислый характер и соответствующий резкий кислый запах. Вследствие потливости и трения головки о подушку у ребенка наблюдается облысение затылка. «Кислая» моча, в свою очередь, раздражает кожу малыша, вызывая опрелости.

Также в начальной стадии рахита ребенок теряет свои навыки, приобретенные к трем – четырем месяцам. Малыш перестает гулить, переворачиваться. Наблюдается задержка психомоторного развития ребенка. Впоследствии такие дети поздно начинают стоять, ходить и у них, как правило, позже прореживаются первые зубы.

Если вовремя не придать значения первым проявлениям рахита, то впоследствии развитие данного заболевания может привести к более серьезным нарушениям со стороны костной и мышечной систем.

Помимо клинических симптомов диагноз рахита подтверждается биохимическими лабораторными исследованиями. Данные анализы определяют количество фосфора и кальция в крови ребенка. При рахите вышеперечисленные показатели (фосфор и кальций ) снижены.

При появлении первых признаков рахита настоятельно рекомендуется:

• срочно обратится к врачу;
• воздержаться от самолечения;
• следить за тем, чтобы ребенок получал строго назначенную врачом дозу витамина D;
• регулярно осуществлять прогулки с ребенком на свежем воздухе;
• следить за питанием ребенка, оно должно быть регулярным и рациональным (увеличить прием продуктов богатых витамином D );
• регулярно делать массаж и гимнастику малышу;
• соблюдать режим труда и отдыха.

Нехватка какого витамина приводит к рахиту?

Рахит принято считать «классическим» заболеванием детского возраста, при котором в молодом организме возникает нарушение обмена веществ – кальция и фосфора.
Особо опасна данная болезнь на первом году жизни малыша, когда происходит активное формирование костной ткани. Быстро развиваясь, данное заболевание обычно приводит к серьезным изменениям костной структуры ребенка, поражая также его нервную и мышечную системы. Данные патологические изменения возникают из-за недостатка витамина D, который, в свою очередь, является регулятором обмена веществ в организме человека.

Витамин D считают универсальным. Это единственный из существующих витаминов, который может поступать в организм человека двумя способами - через кожу под воздействием ультрафиолетовых лучей, а также через рот, попадая в организм с пищей, содержащей в своем составе данный витамин.

Выделяют следующие продукты питания богатые витамином D:

• рыбий жир;
• рыбья икра;
• сливочное масло, маргарин;
• растительное масло;
• сметана, творог, сыр;
• яичный желток;
• печень (говяжья, свиная, куриная ).

Регулярный прием витамина D способствует нормализации процесса всасывания в кишечнике таких необходимых элементов как фосфор и кальций, отложению их в костной ткани и реабсорбции фосфатов и кальция в почечных канальцах.

Именно поэтому витамин D назначается в последнем триместре беременности, так как в этот период времени женщина подготавливает свой организм не только к рождению, но и к дальнейшему вскармливанию ребенка.

Профилактическую дозу витамина D также дают ребенку сразу после его рождения. Принимается она в период с октября по май, то есть в те месяцы, когда солнечного света недостаточно. С мая по октябрь витамин D, как правило, не назначается, однако настоятельно рекомендуется регулярно гулять с ребенком на свежем воздухе.

Назначение индивидуальной дозы витамина D будет зависеть от следующих факторов:

• возраст ребенка;
• особенности генетики;
• вид вскармливания ребенка;
• степень тяжести рахита;
• наличие других патологических процессов в организме;
• время года (погода местности, где проживает ребенок ).

Суточной нормой приема витамина D считается 400 МЕ (международных единиц ) детям до одного года и 600 МЕ детям с одного года до тринадцати лет.

При какой-либо патологии суточную норму витамина D назначает врач.

Следует отметить, что передозировка витамином D может привести к серьезным последствиям. Поэтому, для того чтобы избежать данного осложнения, ребенку рекомендуется раз в две – три недели проводить пробу Сулковича. Данная проба заключается в определении наличия и уровня кальция в исследуемой моче.

Моча для данной пробы собирается утром, до приема пищи.

Результаты исследования определяются в зависимости от степени помутнения мочи:

• минус является отрицательным результатом, при котором у ребенка может наблюдаться недостаток витамина D;
• один или два плюса считаются нормальными показателями;
• три или четыре плюса указывают на повышенное выделение кальция.

Если результат исследования будет максимально положительным, то прием витамина D прекращают.

Какой уход необходим ребенку при рахите?

Уход за детьми является важным аспектом лечения рахита. При этом качественный уход за ребенком должен осуществляется как в стационаре, так и на дому.

Ухаживая за ребенком при рахите, медицинский персонал должен выполнять следующие действия:

• осуществлять наблюдение за поведением ребенка;
• производить осмотр и пальпацию родничков (большого и малого );
• осуществлять проверку заращения черепных швов;
• производить тщательный осмотр грудной клетки детей четырех – шести месяцев с целью определения патологического утолщения реберно-грудинных сочленений;
• осуществлять наблюдение за утолщениями эпифизов костей голени и предплечья, а также искривлением костей у детей старше шести месяцев;
• определять двигательную активность ребенка, а также состояние тонуса мышц;
• производить корректировку питания ребенка;
• обучать правилам ухода родителей малыша.

По назначению врача осуществляются следующие манипуляции:

• назначаются терапевтические дозы витамина D;
• ребенку на третьем – четвертом месяце жизни, находящемся на естественном вскармливании, в рацион питания вводят соки, фруктовые отвары, овощные пюре, желток и творог (детям, находящимся на искусственном и смешанном вскармливании, первый прикорм вводят на один месяц раньше );
• вместе с едой назначаются ферменты (например, панкреатин , пепсин ) и соляная кислота, которые необходимы ребенку для улучшения процессов пищеварения;
• также с целью уменьшения степени ацидоза вместе с питанием назначают витамины группы B (B1, B2, B6 ), витамин C и цитратную смесь (средство, в состав которого входят лимонная кислота, цитрат натрия и дистиллированная вода );
• медицинская сестра следит за содержанием кальция в моче (используя пробу Сулковича );
• назначается кальций в виде пятипроцентного раствора, который дается детям перорально (в рот ) при первых признаках размягчения костей;
• регулярно проводится лечебная физкультура и массаж;
• назначаются хвойные и солевые лечебные ванны (курс включает проведение десяти – пятнадцати ванн );
• проводится курс (состоящий из 20 – 25 сеансов ) ультрафиолетового облучения на дому, в зимний период времени.

Уход матери за ребенком, в свою очередь, должен включать в себя следующие действия:

• Ежедневные прогулки с ребенком на свежем воздухе. При этом общее время, проведенное на улице, должно составлять не меньше пяти часов в летний период времени и около двух – трех часов в зимний период времени (в зависимости от температуры ). Гуляя с ребенком необходимо следить за тем, чтобы его лицо было открыто.
• Регулярное проведение гимнастических упражнений. Рекомендуется производить сгибательные и разгибательные движения рук и ног ребенка, а также выполнять приведение и отведение конечностей малыша.
• Регулярное закаливание ребенка. Закаливать малыша необходимо постепенно. Например, во время купания теплой водой, в конце споласкивать ребенка рекомендуется водой на один градус ниже. Затем, по мере привыкания, при последующих купаниях градус воды можно снижать ниже.
• Правильная организация режима дня для ребенка.
• Следить за регулярностью и рациональностью питания. Прикорм, который вводится, должен соответствовать возрасту ребенка. Также необходимо увеличить потребление продуктов, богатых витамином D (например, печень, рыба, яичный желток, сливочное масло, творог ).
• Четкое выполнение действий по предписанию врача.

Можно ли вылечить рахит?

Полностью вылечить рахит можно, однако для этого необходимо будет сделать следующее:

• Очень важно своевременно обнаружить первые симптомы данного заболевания, так как лечение рахита на ранней стадии способствует скорейшему выздоровлению ребенка. Первыми проявлениями рахита обычно являются чрезмерная потливость, в основном наблюдающаяся ночью и после кормления малыша, беспокойство и раздражительность, плаксивость, нарушение сна, проявляющееся частыми вздрагиваниями, кожный зуд, а также облысение затылка.
• При подозрении на рахит, следует срочно обратиться к врачу-педиатру. Самолечение в данном случае категорически противопоказано. Врач, в свою очередь, может сразу поставить диагноз рахита на основании клинических проявлений данного заболевания либо назначить определенные диагностические процедуры для выявления патологии. После подтверждения рахита ребенку будет назначено соответствующее лечение.
• Лечение рахита включает в себя рациональное вскармливание малыша, организацию подвижного образа жизни, витаминотерапию, регулярные прогулки на свежем воздухе, а также устранение причин, вызвавших заболевание. При этом выполнять все этапы лечения следует строго по предписанию врача.

Рациональное вскармливание
Еда ребенка должна быть полноценной. В ее составе должны находиться все необходимые питательные вещества. Особенно при рахите полезна пища, насыщенная витаминами и микроэлементами . Самой лучшей пищей в этом случае является грудное молоко матери, которое богато витаминами, аминокислотами, ферментами и иммунными телами. Состав грудного молока является оптимальным для ребенка, так как максимально соответствует его пищевым запросам. В случае вынужденного перевода малыша на смешанное и искусственное вскармливание более рациональным будет использование адаптированных молочных смесей, пищевой состав которых максимально приближен к пищевому составу грудного молока.

Среди адаптированных молочных смесей в качестве примера можно привести такие торговые марки как:

• «Детолакт»;
• «Малютка»;
• «Виталакт».

Ребенку в возрасте от двух до четырех месяцев врач также может назначить введение прикорма в виде овощного пюре.

Организация подвижного образа жизни
Сюда входит проведение массажа, а также использование различных гимнастических упражнений (например, приведение и отведение рук, а также сгибательные упражнения верхних и нижних конечностей ). Данные процедуры благоприятно влияют на обменные процессы в коже, повышая, тем самым, производительность витамина D. Массаж обычно делают два – три раза в день в течение восьми – десяти минут.

Регулярные прогулки на свежем воздухе
Гулять с ребенком следует ежедневно не менее двух – трех часов, особенно в солнечные дни. Данная процедура способствует образованию у ребенка витамина D, который под действием ультрафиолетовых лучей синтезируется в кожных покровах.

Витаминотерапия
Основным методом лечения рахита является терапевтическое применение витамина D. При использовании данного средства необходимо четко соблюдать рекомендации врача, так как вследствие передозировки витамином D может возникнуть интоксикация организма.

Какие изменения головы наблюдаются при рахите?

В начале заболевания никаких серьезных изменений головы не происходит. У ребенка в данный период наблюдается повышенное потоотделение, особенно в области волосистой части головы (у 90% детей ). В связи с этим во время сна создается трение затылка о подушку и у малыша вследствие выпадения волос образуются участки облысения с отчетливо прослеживающейся венозной сетью.

При последующем прогрессировании заболевания наблюдается некоторое размягчение краев большого родничка, а также костей на месте прохождения стреловидного (располагается между теменными костями ) и затылочного швов.

Разгар заболевания характеризуется истончением и размягчением костей черепа (краниотабес ). Данные патологические изменения костей особенно выражены в области большого и малого родничков, а также в области прохождения швов черепа. В связи с этим большой родничок у ребенка закрывается довольно поздно, к двум – трем годам. Также у малыша прослеживается выравнивание теменной и затылочной костей.

Со стороны костей лицевого отдела наблюдаются следующие изменения:

• неправильное соотношение челюстей (верхней и нижней );
• нарушение прикуса;
• сужение свода неба;
• возможно сужение носовых ходов.

Прорезывание зубов происходит значительно позже, плюс ко всему может нарушаться порядок их выхода (крайне редко зубы могут прорезаться раньше, в возрасте четырех – пяти месяцев ). У детей, болеющих рахитом, часто наблюдаются различные дефекты зубной эмали и образование кариеса.

Также следует отметить, что при прогрессировании заболевания происходит увеличение лобных и теменных бугров, за счет чего голова увеличивается в размере и внешне принимает квадратную форму.

Развитие данных патологических изменений со стороны головы во многом зависит от:

• возраста ребенка;
• степени тяжести заболевания;
• индивидуальных особенностей организма малыша.

Следует заметить, что своевременное выявление заболевания, а также адекватно подобранное лечение обеспечивают благоприятный прогноз для излечения рахита. Однако в случае если медицинская помощь не была оказана вовремя, у ребенка впоследствии могут развиться различные осложнения, в том числе и отставание в психическом развитии.

Необходимо ли принимать кальций при рахите?

Кальций играет незаменимую роль в росте ребенка. Благодаря кальцию костный скелет становится прочным, способным выдерживать большие нагрузки. Помимо этого участие кальция незаменимо в процессах свертывания крови, а также в функционировании нервной системы.

Необходимость в приеме препаратов кальция возникает тогда, когда у ребенка наблюдается гипокальциемия (снижение определенных показателей кальция в плазме крови ). При рахите данное состояние может возникнуть при активной минерализации костей, а также у недоношенных или маловесных детей.

Также следует заметить, что препараты кальция при рахите могут быть назначены при наличии у ребенка различных изменений костной системы.

Рахитические изменения костной системы могут происходить вследствие:

• замедленного образования костей (гипогенеза );
• избыточного образования остеоидной ткани (остеоидной гиперплазии );
• размягчения костей (остеомаляции ).

Детям, регулярно кормящимся грудью, препараты кальция, как правило, не назначают, так как его наличие в грудном молоке является достаточным.

Среди препаратов кальция в качестве примера можно выделить Кальция глюконат и Компливит. Для полноценного всасывания препараты кальция обычно назначают в комбинации с витамином D.

Среди продуктов питания, богатых кальцием, выделяют следующие:

• плавленый сыр;
• творог;
• сметану;
• брынзу;
• фасоль;
• горох;
• миндаль;
• фисташки.